Nama :....................................................................................................
(mohon diisi dengan huruf cetak, jelas & lengkap dengan
gelar untuk badge & sertifikat)
Alamat : ......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Telpon :.......................................................................................................
Faksimile :.........................................HP.....................................................
E-mail :.......................................................................................................
Status : Dokter Umum / Dokter Spesialis*)
(coret yang tidak perlu)
Harap didaftar sebagai:
Peserta Konas V IKLASI
Peserta Kursus
Kursus Dasar Laser Kedokteran Kursus Peremajaan Kulit
Kursus PDT Kursus ILIB
(beri tanda sesuai pilihan)
Biaya pendaftaran :
Tunai
Transfer Bank
(beri tanda sesuai pilihan)
Tgl......................................
(_________________)
Nama Jelas
Formulir ini agar di-print , diisi dengan huruf cetak dan dikirim dengan faks ke no: (021) 530-6907 sebelum 20 Agustus 2004