Linfoma è un termine generico utilizzato per indicare un gruppo eterogeneo di tumori che originano dai linfociti, le principali cellule del sistema immunitario.
Gli organi maggiormente interessati dal processo linfomatoso sono in genere i linfonodi , che possono essere considerati come degli accumuli di linfociti organizzati presenti in tutto il corpo. Dai linfonodi la malattia può diffondersi attraverso il sangue e/o i vasi linfatici ad altri linfonodi od organi, sia linfatici (midollo, milza, ecc.) o extralinfatici (cute, polmoni, sistema nervoso centrale, stomaco, fegato ecc.).
I linfociti, infatti, anche se si formano e maturano negli organi linfatici, hanno il compito fisiologico di circolare nel sangue ed in tutti gli altri organi del corpo alla ricerca d'antigeni estranei da eliminare. I linfociti tumorali non perdono in genere questa capacità di circolare nel corpo, anche se spesso perdono le loro funzioni, diffondendo così la malattia a distanza del luogo d’origine.
A volte le cellule linfomatose sono presenti nel sangue periferico . In questi casi può essere impossibile la distinzione fra linfoma e leucemia, tanto che si parla di linfoma leucemizzato. Raramente un linfoma può manifestarsi all’inizio in un organo non linfatico (linfomi extralinfonodali).Quando queste modificazioni interessano particolari zone del DNA, particolarmente gli oncogèni , le cellule perdono la proprietà di crescere, dividersi e morire in modo ordinato, cosicché esse crescono più rapidamente della norma e/o si accumulano nell’organismo, dando origine, con il passare del tempo, al tumore.
“ I linfomi rappresentano una patologia in continuo aumento, anche in conseguenza dell'aumento dell'età media che consente una maggiore esposizione agli agenti causali, in gran parte ancora oggi sconosciuti „
Esistono delle malattie che predispongono ai linfomi. Esse sono conosciute anche come condizioni prelinfomatose. Sono in genere malattie congenite in cui sono evidenti anomalie genetiche o del sistema immunitario, che rendono l’organismo più suscettibile all’azione degli agenti tossici sopra ricordati o incapace di riparare i danni che essi provocano al DNA.
Altre condizioni prelinfomatose conosciute sono gli stati di immunodeficienza acquisita, per esempio l’AIDS o l’immunodeficienza dei soggetti trapiantati, che assumono farmaci immunosoppressori per lungo tempo. A volte, in questi pazienti, il linfoma regredisce dopo la sospensione del trattamento immunosoppressivo. L'identificazione delle cause dei linfomi è un problema impellente, stante il continuo e progressivo aumento dell'incidenza di queste malattie tumorali osservata in molte regioni del mondo.
Recentemente molto interesse ha suscitato nella comunità scientifica la possibilità che l'aumentata esposizione alla luce solare (radiazioni ultraviolette) sia un fattore di rischio per l'insorgenza dei linfomi. Il dibattito è aperto e molti negano l'esistenza di questa associazione.Il tipo di linfoma è stabilito con l’esame istologico al microscopio del linfonodo prelevato mediante biopsia . A volte è necessario ricorrere anche alla biopsia di altri organi, soprattutto il midollo emopoietico , per stabilire il più precisamente possibile la diffusione del linfoma nell’organismo o, in termini tecnici, per effettuare la stadiazione del linfoma stesso.
Il tipo e lo stadio del linfoma condizionano notevolmente la prognosi e quindi il tipo e la durata della terapia, che è diversa non solo nelle due categorie di linfomi, ma anche fra i numerosi sottotipi di linfomi non Hodgkin, come vedremo.
I sintomi clinici, le procedure della diagnosi e della stadiazione sono sostanzialmente simili nelle due categorie di linfomi , quindi saranno trattati insieme. A parte saranno illustrate la classificazione istologica, i sistemi di stadiazione e la terapia dei vari tipi di linfoma.A volte ci può essere febbre o febbricola, astenia , sudorazione notturna, prurito, diminuzione del peso corporeo non altrimenti spiegabile. È molto importante riferire al medico la presenza di questi sintomi, in quanto possono essere espressione di malattia in stadio avanzato e possono determinare la sottoclassificazione del linfoma in A (se mancano) o B (se sono presenti); ciò può condizionare il tipo di terapia che sarà effettuata.
Raramente possono esserci altri sintomi, dovuti all’interessamento di organi non linfatici:In questi casi il linfoma può essere una “sorpresa”, per esempio dopo esame istologico di biopsie gastriche prelevate in corso di gastroscopia eseguita per disturbi digestivi.
Bisogna rammentare che questi sintomi non sono caratteristici dei linfomi e possono essere presenti in numerose malattie. Anche l'ingrossamento dei linfonodi può essere dovuto a malattie infettive, infiammatorie, a farmaci, tumori metastatici ecc.. La biopsia del linfonodo serve ad escludere tutte queste malattie e a stabilire che si tratti realmente di un linfoma.
Non è possibile distinguere i vari tipi di linfoma senza l’esame istologico del linfonodo o di altri tessuti. Bisogna precisare subito che esistono circa 30 sottotipi istologici di linfoma non Hodgkin ed almeno quattro sottotipi istologici di linfoma di Hodgkin. Un medico esperto potrà al massimo sospettare un tipo di linfoma piuttosto che un altro (alcuni hanno delle modalità di presentazione clinica abbastanza caratteristiche), ma la diagnosi di certezza si ha solo con l’esame istologico.
Fig- 1 Linfoma non Hodgkin - Voluminoso pacchetto linfonodale ascellare Momento essenziale, come già ricordato, è quindi la biopsia. In genere è sufficiente l’esame di un solo linfonodo prelevato chirurgicamente in anestesia locale. A volte è necessario ricorrere alla biopsia di altri organi (per esempio polmoni o fegato) per stabilire se essi sono interessati (“infiltrati”) dal processo linfomatoso.
In molti centri questi prelievi sono effettuati con appositi aghi durante la TAC o l’ecografia (esami TAC o eco guidati): si evita così di ricorrere ad interventi chirurgici veri e propri, con notevole vantaggio per il paziente da una parte, e, dall’altra, anche per l’operatore che può “mirare” meglio il prelievo sulla zona sospetta, diminuendo la probabilità che esso cada in una zona vicina indenne.
Il tessuto prelevato è sottoposto in genere ad indagini immunologiche e genetiche. Le prime servono a risalire al tipo e stadio di differenziazione dei linfociti (B, T, NK) da cui è originato il linfoma. Le analisi genetiche servono ad identificare eventuali anomalie del DNA, alcune delle quali sono caratteristiche di determinati sottotipi di linfoma e non di altri.
Tutte queste indagini sono importanti non solo per stabilire il sottotipo istologico di linfoma, e quindi per la terapia, ma anche, in alcuni casi, per valutare l’efficacia della terapia stessa. Infatti, con le metodiche oggi disponibili, è possibile stabilire l’eventuale persistenza delle anomalie genetiche o immunologiche dopo il completamento della terapia, anche in soggetti in apparente remissione completa da lungo tempo. In termini tecnici, si parla di valutazione della malattia minima residua : se le anomalie scompaiono dopo la terapia, è molto probabile che il paziente sia definitivamente guarito; in caso contrario il soggetto può essere a rischio di recidiva .
In alcuni casi, tuttavia, le anomalie persistono per molti anni in soggetti che non hanno altri segni di malattia. Per questo motivo il significato clinico della persistenza della malattia minima residua (non evidenziabile cioè con altri mezzi) deve essere valutato caso per caso.
Fig- 2 Linfoma non Hodgkin -Ingrossamento della milza e del fegato delimitati durante la visita Di solito, almeno nei linfomi non Hodgkin, è necessario eseguire anche la biopsia osteomidollare per valutare se il midollo è infiltrato: in questo caso la malattia è classificata direttamente allo stadio IV; ci troviamo di fronte cioè ad una malattia diffusa, per curare la quale occorre usare la chemioterapia , qualora si decidesse di iniziare una terapia per il linfoma che, come vedremo, non è sempre utile o necessaria.
Completati gli accertamenti, e venuto in possesso del referto dell’esame istologico, il medico determina la prognosi del linfoma, valuta le condizioni fisiche e psichiche del paziente ed il suo stato di salute generale e decide se è necessario iniziare la terapia subito o attendere l’evoluzione del quadro clinico.
Determinare la prognosi di una malattia significa fare delle previsioni sul suo andamento nel tempo. Anche, o forse soprattutto, in medicina è molto difficile scrutare il futuro.
Con i progressi compiuti negli ultimi decenni, la maggioranza dei pazienti affetti da linfoma di Hodgkin, e all’incirca la metà di quelli con linfoma non Hodgkin, può essere definitivamente curata dalla malattia, ma rimangono ancora tumori che non rispondono alle terapie iniziali ( tumori resistenti o refrattari ) o che recidivano dopo periodi anche lunghi di apparente remissione completa. Le cause della resistenza alla terapia non sono conosciute, mentre le recidive possono essere imputate alla persistenza di cellule tumorali nell’organismo ed alla nostra incapacità di identificarle con certezza e precocemente
. La prognosi (e la terapia) di un paziente con linfoma dipende essenzialmente dai seguenti fattori:Per aiutare il medico a valutare in modo obiettivo e riproducibile lo stato di salute generale del paziente (o performance status dall'inglese) sono state elaborate delle scale a punteggio, molto usate soprattutto negli studi clinici.
ULTIMO AGGIORNAMENTO: lunedì 17 maggio 2004
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