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EVALUACION CASPOFUNGINA | (Fecha Evaluación Marzo 2003) |
Es un antifúngico sistémico derivado de equinocandina que inhibe la síntesis de péptido glucano de hongos entre ellos Aspergillus, y Candida.
Indicación
Tratamiento de la aspergilosis invasiva en pacientes adultos que son refractarios o intolerantes a Anfotericina B, formulaciones lipídicas de la misma y/o itraconazol. La resistencia se define como la progresión de la enfermedad o falta de mejoría después de un mínimo de 7 días de anteriores dosis terapéuticas de terapia antifúngica.
La Agencia Europea del Medicamento ha autorizado el uso de Caspofungina en Candidiasis sistémica en pacientes no neutropénicos, pero en España esta indicación está pendiente de actualización de la Ficha Técnica.
Dosis
Dosis inicial de 70 mg IV el primer día seguido de 50 mg/día el resto del tratamiento.
La duración media de los tratamientos es de 30 días, habiéndose recogido duración de tratamientos de hasta 162 días.
Se requiere en caso de pacientes >80 kg de peso la dosis diaria debe mantenerse a 70mg. También es probable que deba mantenerse en caso de usar concomitantemente fármacos inductores enzimáticos a nivel de citocromo P450.
En caso de insuficiencia hepática moderada deberá usarse una dosis de 35 mg/día.
No se requiere ajuste dosis en casos de insuficiencia renal
Administración, Infusión IV de una hora.
Precauciones
Efectos adversos
El principal efecto asociado a la administración de Caspofungina es la hepatotoxicidad (11% de los pacientes), que puede agravarse con la administración simultanea de ciclosporina.
Produce también eosinofilia, descensos de hemoglobina y/o hematocrito, hasta un 12%, descenso de neutrófilos y plaquetas. Se produce también dolor de cabeza, elevación de potasio sérico, diarrea, anorexia, nauseas y vómitos en menos del 5% de los pacientes.
Eficacia en Estudios clínicos
1.- Martens J y col Multicenter, non-comparative study to evaluate safety and efficacy of caspofungin in adult with invasive aspergillosis (IA) refractory or intolerant (I) to amphotericin B (AMB), AMB lipid formulations (lipid AMB) or azoles. [Poster 1103] presented at the 40 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada, Sept 17,2000.
2.- Mora-Duarte J y col. Comparison of Caspofungin and Amphotericin B for invasive Candidiasis. N Engl J Med 2002 347(25): 2020-2029.
Se incluyeron 239 pacientes con cultivos positivos a Candida en sangre u otros lugares de infección.
Se excluyeron los que presentaron cultivo positivo en orina, esputo, lavado broncoalveolares, muestras esofágica y orofaringeas; así como pacientes con sospecha de endocarditis, osteomielitis, o meningitis, pacientes tratados previamente con anfotericina o en tratamiento con rifampicina, ritonavir, o ciclosporina.
Los resultados de eficacia se midieron al 10 día de tratamiento IV, fin terapia IV y fin terapia antifúngica.
Respuesta FAVORABLE:
- Resolución de todos los síntomas y signos de infección, erradicación confirmada por cultivo.
Resultado FRACASO:
- La infección no tuvo respuesta clínica o microbiológica;
- El antifúngico se retiró antes de documentarse la mejoría;
- Si aparición de efectos tóxicos hacen necesario cambiar de antifúngico.
| Caspofungina (n= 114/109/88) (T/AIT/PEC) |
Anfotericina B (n=125/115/97) (T/AIT/PEC) |
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| Dosis | 70 mg / día inicio 50 mg / día mantenimiento |
0,6 – 0,7 mg /kg día (no
neutropenicos) 0.7 – 1,0 mg / kg día (neutropénicos) |
| Duración Tratamiento (días) | Media = 12,1 Mediana = 11 Rango = 1-28 |
Media = 11,7 Mediana = 10 Rango = 1-28 |
| Neutropenia (casos) <500/mm3
>=500/mm3 |
14 95 |
10 105 |
| Puntuación APACHE II (casos) =< 20 >20 |
88 21 |
92 23 |
| Cambio a Fluconazol ORAL Nº (% casos) | 27 (24,8%) | 40 (34,8%) |
| Eficacia | Caspofungina (n= 114/109/88) | Anfotericina B (n=125/115/97) | ||
| AIT (1) | PEC (2) | AIT | PEC | |
| Día 10 de Terapia IV | 66/75 (88%) | 59/67 (88,1%) | 64/75 (85,3%) | 55/64 (85,9%) |
| Fin terapia IV | 80/109 (73,4%) | 71/88 (80,7%) | 71/115 (61,7%) | 63/97 (64,9%) |
| Fin de terapia antifúngica | 79/109 (72,5%) | 70/80 (79.5%) | 71/115 (61,7%) | 63/97 (64,9%) |
| 2 Semanas después fin tratamiento | 56/88 (63,6%) | 52/72 (72,2%) | 56/104 (53,8%) | 49/86 (57%) |
| 6-8 Semanas después fin tratamiento | 47/83 (56,6%) | 44/67 (65,7%) | 47/67 (65,7%) | 41/82 (50%) |
El estudio muestra similares resultados de eficacia entre ambas ramas. En el estudio recoge un pequeño número de pacientes neutropénicos con lo que las conclusiones que puedan establecerse para ese grupo de pacientes deben de ser confirmadas en estudios más amplios. El mayor porcentaje de eficacia se puede deber en gran media al mayor porcentaje de abandonos terapéuticos por efectos adversos en el grupo de Anfotericina B desoxicolato, por lo que sería importante determinar el papel de este nuevo antifúngico frente a Anfotericina B lipídicas.
| Efectos Adversos | Caspofungina (n= 114/109/88) | Anfotericina B (n=125/115/97) |
| Abandono tratamiento por efectos adversos | 3/114 (2,6%) | 29/125 (23,3%) |
| Eventos relacionados infusión | 23/114 (20,2%) | 61/125 (48,8%) |
| Nefrotoxicidad (*) | 8/95 (8,4%) | 26/105 (24,8%) |
1.-Análisis por Intención de Tratar Modificado
2.- Pacientes evaluables según Criterios protocolo.
(*) Nefrotoxicidad Aumento de 2 veces el nivel de creatinina sérica o un incremento de 1mg/dl si el paciente estaba por encima de los limites superiores de creatinina sérica.
Conclusión
Caspofungina esta indicado en pacientes que son refractarios o intolerantes a tratamiento con AnB, sus formas lipídicas e itraconazol. Se define la refractariedad como la progresión o falta de respuesta tras 7 días de tratamiento estándar.
De los estudios existentes no se puede extraer otra conclusión que la expuesta en sus indicaciones, es decir debería reservarse exclusivamente en casos de Aspergilosis (siempre que sea posible confirmada por microbiología, o con imagen de TAC definitoria de infección por Aspergillus).
Si bien es cierto que la respuesta favorable se midió hasta el 50% de los pacientes tratados al menos 7 días, en estudios con AnB-CL se alcanzaron respuestas del 42% (Wlash 1998 y Linden 1999), también existe una diferencia de respuestas según la localización de infección, siendo significativamente menor en caso de localización extrapulmonar
La utilización en Candidiasis sistémicas si bien está aprobada debería reservarse en casos de efectos adversos a Anfotericina B (incluida la Complejo lípídico).
No existen datos comparativos de eficacia y de efectos adversos entre la Anfotericinas lipídicas y Caspofungina.
La utilización de Capsofungina en indicaciones o situaciones distintas a las aprobadas llevaría a su empleo como Uso Compasivo.