GLUTAMINA EN NUTRICIÓN PARENTERAL

0.-INDICACIONES DE USO DEL SUPLEMENTO GLUTAMINA
1.- GLUTAMINA Y EL APARATO DIGESTIVO
2.- GLUTAMINA Y CUIDADOS CRÍTICOS
3.- GLUTAMINA EN LA ONCOLOGIA
4.- GLUTAMINA Y EL GLUTATION
5.- GLUTAMINA Y EL SISTEMA INMUNE
6.- ESTABILIDAD DE LA GLUTAMINA EN LA NUTRICION PARENTERAL
7.- CONCLUSIONES

En los últimos diez años se han realizado numerosos estudios experimentales in-vivo e in-vitro sobre el posible beneficio que supone un aporte de L-glutamina o dipéptidos de glutamina en pacientes con enfermedades críticas ( grandes quemados, sepsis, pancreatitis o trasplantes de médula ósea ). En este documento ofreceremos una visión general sobre los diferentes estudios realizados al respecto, en lo que para algunos autores supone un efecto favorable y para otros indiferente.

0. INDICACIONES DE USO DEL SUPEMENTO DE GLUTAMINA

. enfermedades intestinales

• síndrome del intestino corto / malabsorción
• enfermedad de Crohn
• enteritis inducida por radiación o quimioterapia
• enfermedad infecciosa
• nutrición parenteral estándar

. inmunodeficiencias

• virus de la inmunodeficiencia humana

. enfermedades críticas

• quemados
• traumas múltiples
• shock séptico
• trasplante de médula ósea

1.- GLUTAMINA Y EL APARATO DIGESTIVO

La glutamina es el combustible principal para el enterocito y es necesario para el mantenimiento de la estructura del intestino tanto en estado normal como en estado de estrés Diversos estudios realizados en animales de experimentación han mostrado que un suplemento de glutamina previene la atrofia de las vellosidades del intestino y la traslocación bacteriana, condiciones estas asociadas con la nutrición parenteral.

Teóricamente, en pacientes con síndrome de intestino corto, la administración de glutamina, junto con una dieta adecuada, mejora la absorción de nitrógeno, carbohidratos, agua y sodio, por lo que también ofrecería un mayor efecto en la reducción de la diarrea.

En la enfermedad de Crohn diversos estudios han mostrado tener una leve reducción de la permeabilidad intestinal cuando se añadía un suplemento de glutamina oral en la dieta. La administración local de dicho aminoácido ayudaría a mejorar los síntomas asociados con la inflamación de la mucosa en pacientes con colitis ulcerosa.

Los estudios realizados en humanos ofrecieron, no obstante resultados diferentes y contradictorios. No se hallaron cambios significativos en las células inmunes intestinales ni resultados concluyentes en pacientes con intestino corto. Diversos autores como Cardona Pera concluyen que la indicación de la glutamina para evitar la traslocación bacteriana debería reservarse para enfermos críticos, aunque no esta clara la significación clínica de esta mejora de la permeabilidad intestinal.

Tabla 1: efectos de la administración de glutamina sobre la mucosa intestinal.

Ref : R.R.W.J. van der Hulst et al., Lancet 341 ( 1993 ) 1363 – 1365

R.R.W.J. van der Hulst et al., Gastroenterology 106 ( 1994 ) A 636

2.- GLUTAMINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

El trauma múltiple, quemaduras y la sepsis producen alteraciones en la totalidad del organismo y en el metabolismo de la glutamina. La respuesta hormonal e inflamatoria que acompaña a este tipo de enfermedades causa una movilización de aminoácidos desde el músculo esquelético para proveer energía y apoyo a la inflamación, a la respuesta inmune, al reparto tisular y a las diversas funciones del organismo.

La glutamina es el principal aminoácido liberado en estos casos, al mismo tiempo que se incrementa su captación por el tracto intestinal, tejido linfoide, hígado y riñón, lo que contribuye a una deficiencia de la misma.

En este apartado es donde mayor consenso hay en los distintos estudios realizados, en los que la glutamina presenta, en mayor o menor grado, una mejora significativa.

En pacientes con trauma de tipo quirúrgico que reciben un suplemento de glutamina en la nutrición parenteral han visto reducido su estancia en UCI, supone una disminución en el coste hospitalario y presentan una significativa mejora en la supervivencia durante seis meses, a la vez que mejoran el balance nitrogenado.

Gráfico 1: % de supervivencia a seis meses de pacientes con aporte de glutamina en la NPT

. 42 de ellos reciben glutamina en la NPT

. 42 de ellos no reciben dicho aporte

Resultado Þ Grupo GLU..................57%

Grupo CONTROL.......33%

3.- GLUTAMINA EN LA ONCOLOGIA

Este es, sin duda, el efecto menos corroborado, ya que la práctica totalidad de ensayos clínicos realizados ( básicamente en animales ) no han obtenido diferencias significativas.

Diversos trabajos han demostrado los efectos beneficiosos de la glutamina sobre la mucosa del intestino antes y durante una radiación intestinal, incrementando la proliferación de las criptas celulares y mejorando la integridad del aparato digestivo. La tolerancia a la quimioterapia puede verse mejorada con mínimo daño al aparato digestivo.

La glutamina es también el principal combustible para tumores de rápida proliferación. Sin embargo, estos estudios han mostrado que un suplemento de la misma apoyan al metabolismo de dicho aminoácido presente en el organismo, mejoran la producción de glutation, y posiblemente disminuyan el crecimiento del tumor mediante un incremento de la actividad de las células natural killer.

Estos efectos contrastan con las conclusiones realizadas por investigadores como Zieger en este campo, donde se observa que dicho suplemento no aporta ningún dato concluyente por lo que las conclusiones son deficientes.

Tabla 2: efectos de la administración de glutamina en pacientes con cáncer ytrasplante de médula ósea ( TMO ).

Ref: T. R. Ziegler et al., Ann. Int. Med. 116 ( 1992 ) 821 – 828.

Mención especial merecen los estudios realizados por el hospital universitario de Kansas en 1999 para evaluar la disminución de los efectos adversos de la quimio y la radioterapia en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. El estudio, randomizado y a doble ciego, realizado por 35 pacientes con aporte de glutamina en la nutrición parenteral, y 31 que no la recibieron, no ofreció los resultados esperados, ya que no se observo beneficio alguno de dicho aporte tanto en trasplantes alogénicos como autogénicos ( siendo éstos los que, teóricamente, estarían mas predispuestos a una mejora de resultados ).

4.- GLUTAMINA Y EL GLUTATION

Una de las más importantes características de la glutamina es que juega un papel crucial en el metabolismo del glutation. Welbourne ha demostrado que la producción de glutation a nivel renal está limitado por la glutamina, mientras que Hong y colaboradores mostraron que la glutamina intravenosa mejora el contenido de glutation en el hígado. Por último, Rose y colaboradores demostraron que suplementos orales de glutamina mantiene o induce los niveles intracelulares de glutation a nivel del aparato digestivo, hígado y músculo.

5.- GLUTAMINA Y EL SISTEMA INMUNE

Los estudios que evalúan en humanos el papel de la glutamina en la respuesta inmune ponen de manifiesto un incremento significativo en el número de linfocitos totales, CD3, CD4 y CD8, mediante el aumento de la síntesis de ADN. Sin embargo, otros estudios no demuestran una variación significativa en la producción de citokinas y de FNT.

Efectivamente, se concluye que existe un mejor balance nitrogenado, una menor tasa de infecciones y una reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes que recibieron suplemento de glutamina.

Tabla 3: efectos de la administración de glutamina sobre las infecciones

Ref.: T.R. Ziegler et al., Ann. Int. Med. 116 (1992 ) 821 – 828

6.- ESTABILIDAD DE LA GLUTAMINA EN LA NUTRICION PARENTERAL

La adición de L – glutamina como tal a la nutrición artificial ( parenteral o enteral ) presenta problemas de estabilidad. El factor limitante viene representado por la estabilidad fisico-química de dicho aminoácido soluble en agua pero inestable por la hidrólisis del grupo amida, degradándose a ácido pirroglutámico y amonio. Debido a esta inestabilidad, las presentaciones de este aminoácido como tal para nutrición parenteral son en forma de polvo, dispuestas para su disolución previa a la administración. Dicha disolución:
-es estable durante 24 horas
-la osmolaridad y el pH se mantienen inalterados durante 48 horas desde el inicio del ensayo.
-la mezcla permanece homogénea ( referido al aspecto macro – microscópico ) durante las primeras 48 horas, rompiéndose las fases de la emulsión a los 7 días.

Para resolver el problema de la estabilidad y debido a la necesidad de conseguir preparados estables para su comercialización, se sintetizaron dipéptidos de glutamina, como la L- alanil- L- glutamina y la L- glicil -L- glutamina.

La administración en nutrición artificial de dipéptidos de glutamina se ha mostrado segura en los estudios clínicos realizados, aunque en este aspecto, la experiencia clínica es limitada por ser de utilización reciente. Las contraindicaciones más importantes son:

• Pacientes con alteraciones hepáticas graves ya que están predispuestos a la acumulación de metabolitos tóxicos de la glutamina.
• Insuficiencia renal grave, ya que puede existir disminución de la eliminación de amonio y ácido glutámico
• Neonatos prematuros, ya que también puede acumular metabolitos.
• Niños y embarazadas, por falta de experiencia.

Los preparados de glutamina para nutrición artificial comercializados en España son los siguientes:

a) De preparación extemporánea:

ADAMIN GLUâ (SHS )

Se presenta en forma de polvo, en sobres de 5 g, c/20 y de sabor neutro. Su composición por sobre es de 5 g de L-glutamina y de 0.96 g de nitrógeno.

b) En forma de dipéptidos asociados a preparados de NPT:

GLAMINâ ( FRESENIUS )

Es una solución de aminoácidos que contiene 134 g/L de aminoácidos esenciales y no esenciales ( que equivalen a 22.4 g de nitrógeno ) más el dipéptido L-glicil-Lglutamina 30.3 g/L ( 10.3 g de L-glicina + 20 g de L-glutamina ).

DIPEPTIVENâ ( FRESENIUS )

Es un vial de dipéptidos de L-alanil-L-glutamina que contiene 200 g del dipéptido/L ( que equivalen a 38.6 g de nitrógeno ) en proporción de 124.3 g de glutamina/L y 75.7 g de alanina/L.

7.- CONCLUSIONES

8.- BIBLIOGRAFIA

1.-Cardona D. La administración de la glutamina y sus dipeptidos en la nutrición parenteral. ¿ Qué enfermos son candidatos ? Nutr Hosp 1998 Jan-Feb;13(1):8-20.

2.-Zieger TR, Bye RL, Persinger RL, Young SL. Effects of glutamine suplementation on circulating lynphocytes after bone marrow. A pilot study. Am Med Sci 1998 Jan;315(1):4-10.

3.-Anonimo. Ficha técnica del Dipeptivenâ . 1998

4.-Anonimo. Ficha técnica del Glaminâ . 1998.

5.-Yihong Cao, MS; Zuliang Feng, MD; Annie Hoos; Glutamine enhaces gut glutathione production. JPEN Julio-Agosto 1998.

6.-Jesmine Khan, MBBS; Yasuhico Iiboshi, MD; Li Cui, MD; Masafumi Wasa, MD. Alanyl-glutamine supplemented parfenteral nutrition increases luminal mucus gel and decreases permeability in the rat small intestine. JPEN 1999 Jan-Feb;23(1):24-31.

7.-Anonimo. Clinical nutrition in practice. B.Braun Medical 1999.

8.-C.Planels Herrero. Glutamina: ¿ una mina en NPT ? Noticias Farmacoterapéuticas Mayo-Agosto 1999.

9.-Gayle K. Savy, RD, CNSD. Enteral glutamine supplementation: clinical review and practical guidelines. Nutrition in Clinical Practice Dic 1997.

10.- McAndrew HF, Lloyd DA, Rintala R, van Saene HK. Intravenous glutamine or short-chain fatty acids reduce central venous catheter infection in a model of total parenteral nutrition. J Pediatr Surg 1999 Feb;34(2):281-5.

11.- Schloerb PR, Skikne BS. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomized, double-blind study. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1999 May-Jun;23(3):117-22.