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학 생 인 수 보 호 각 서 |
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학생 |
①성 명 |
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②입원번호 |
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③입원일자 |
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④비 행 명 |
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보호자 |
⑤성 명 |
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⑥주민등록번호 |
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⑦관계 |
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⑧주 소 |
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⑧직업 |
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⑩인수후 생활 |
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본인은
상기학생을 인수하여 퇴원후 보호에 철저를 기하겠으며 2001. . . 보호자 (인)
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