학 생 인 수 보 호 각 서

 

학 생 인 수 보 호 각 서

학생

①성      명

 

②입원번호

 

③입원일자

 

④비 행  명

 

보호자

⑤성      명

 

⑥주민등록번호

 

⑦관계

 

⑧주      소

 

⑧직업

 

⑩인수후 생활
   근거지

 


 ⑪보호조치계획

 

 

 

 

 

  

 

 

 

                 본인은 상기학생을 인수하여 퇴원후 보호에 철저를 기하겠으며
                이에 각서를 제출합니다.
 

                                                                   2001.      .       .

                                                                   보호자                                 (인)


고봉정보통신중고등학교장 귀하