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NUTRICION
NEONATAL
Dr. Gerardo Flores H I.-REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES DEL RECIEN NACIDO: varían según: peso, edad gestacional, actividad física, temperatura,
humedad ambiental, presencia de patología. Se han calculado
requerimientos en base a los aumentos de peso con lactancia natural
adecuada y las recomendaciones son: a)
Requerimientos energéticos: se descomponen en:
+ Metabolismo basal o de reposo
34-50 kcal/kg/24 hrs
+ Efecto térmico de los alimentos
8 kcal/kg/24 hrs
+ Actividad
15
kcal/kg/24 hrs
+ Termoregulación
10 kcal/kg/24
hrs
+ Pérdidas fecales (10% del aporte)
12 kcal/kg/24 hrs
+ Crecimiento
25-35
kcal/kg/24 hrs En
general un aporte de menos de 75 kcal/kg/24 hrs, llevará a un descenso
del peso. Uno de 100 kcal/kg/24 hrs podrá mantener el peso o llevar a
un aumento de él dependiendo del gasto energético en termoregulación
y actividad. Por tanto se recomienda aportar 120-130 kcal/kg/24 hrs en
el recién nacido de término y 120-160 kcal/kg/24 hrs. en el recién
nacido de pretérmino. Específicamente
en el Recién Nacido muy bajo peso de nacimiento (menor de 1.500 grs) la
recomendación es:
PERIODO
DE ADAPTACION
PERIODO DE RECUPERACION Alim.Parenteral
60 - 80 kcal/kg/24 hrs
80-100 Alim.
Enteral
100
120-160 La
ganancia de peso con 100 kcal/kg/24 hrs es de 16 gramos/día, con 117
kcal/kg/24 hrs de 22 grs/día y con 150 kcal/kg/24 de 25 grs/día. Recordar
que después del período de adaptación inicial un aumento de peso
menor de 10 grs/día es insuficiente, 10-15 gr/kg intermedio, mayor de
15 gr/día aceptable si inicialmente no hubiera habido un aumento
inadecuado . Si ésto hubiese ocurrido para recuperarse del déficit
inicial debiera subir 20 gr/día . Se asume que el crecimiento es
adecuado cuando se aproxima al crecimiento intrauterino (15 gr/kg/día). La
talla aumenta 0,8-1,2 cm por semana
y el perímetro cefálico 0,9 -1,2 cm por semana. b)
Líquidos: ver sección 33 “Líquidos y electrolitos” c)
Proteínas: Se recomienda una relación de 60/40 de lactoalbúmina/caseína.
(semejante a la
leche materna, teniendo la leche de vaca una relación 18/72).
+ R. Nacido de término
: 2,25-2,5 grs/kg/día.
+ R. Nacido de pretérmino: 3 - 4,5 grs/kg/día
Específicamente en el R: Nacido menor
de 1.500 grs:
PERIODO DE ADAPTACION
PERIODO DE RECUPERACION
Al. Parenteral
2-2,5 grs/kg/día
2,5-3
Al. Enteral
2,5-4
3-4,5 Para
que el aporte de proteínas sea eficiente para el crecimiento, es
necesario que vaya acompañado de adecuado aporte energético de lípidos
e Hidratos de carbono. Se recomienda que el aporte corresponda al 7-15%
de las calorías totales (2,5 grs de proteínas/100 calorías). Deben
proporcionarse 60 calorías no proteicas/kg/día para permitir un
equilibrio positivo de Nitrógeno y permitir al máximo el empleo de
aminoácidos.Recordar que la energía
metabolizable para las proteínas es de 4 Kcal/gr.
d)
Hidratos de Carbono: 10-17 gr/kg/día (En Pt < 1.500 grs 13-15
grs/kg/día), siendo las
cifras menores para los R.Nacidos de término
(10-12). Deben constituir un 40-50%
de las calorías totales. Si se trata de aportar mayor cantidad de energía a través de H. de Carbono se puede aumentar la osmolaridad de la fórmula, lo cual puede no ser conveniente. En estos casos conviene usar polímeros de la glucosa como maltosa-dextrina que aporta más
calorías con
menos osmolaridad.Recordar que la energía
metabolizable para los H. de C es
de 4 kcal/gr. e)
Lípidos: 4-6 grs/kg/día (hasta 9 grs/kg/día en prematuros de
muy bajo peso). Se
recomienda que el 40-50% de las calorías
(4,3-5,4 g/100 cal). Recordar que la energía
metabolizable para las grasas es de 9 kcal/gr. Un mayor aporte de calorías
en base a grasas
puede llevar a CETOSIS. Son fundamentales para el desarrollo cerebral los ácidos grasos esenciales ( ácido linoleico (Omega 6),linolénico (Omega 3) y Araquidónico) . Se recomienda que un 2-4% de las calorías totales sean aportadas en forma de ácido linoleico. Es de especial importancia en los prematuros de muy bajo peso el ácido alfa linolénico (Omega 3) promotor del crecimiento cerebral, visual y fetal en general. f) Nutrientes esenciales: en los prematuros puede haber una síntesis reducida: - Cistina 225-395 umol/100 kcal. - Taurina 30- 60 umol/100 kcal - Tirosina 640-800 umol/100 kcal - Inositol 150-375 umol/100 kcal - Colina : 125-225 umol/100 kcal. g) Minerales: sus requerimientos son: * Sodio : 1-3 mEq/kg en el RN > 1500 grs. 2-4 mEq/kg en el < 1500 gramos en las primeras 2 semanas por su alta fracción excretada de sodio. Se debe agregar desde el tercer día de vida. * Potasio : 1,5-2,5 mEq/kg/día * Cloro : 2 -2,5 mEq/kg/día * Calcio : 120-210 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 200 mg/kg/día) de Calcio elemental. (el gluconato de calcio al 10% contiene 9 mg de calcio elemental/ml) .
* Fósforo :
80-120 mg/kg/día (En el Pt < 1.500 grs 100
mg/kg/día) .
- El fosfato
bibásico de Na contiene 35
mg de
sodio y
24 mg de fósforo
elemental por 100 mg).
- Fosfato ácido de Potasio: 1 ml= 3 mM de fósforo; 1 ml= 4,4 mEq de K. Se debe hacer aporte con una relación Calcio/fósforo de 2/1 . (Por ejemplo un pretérmino de 28-32 semanas se debe alimentar con fórmulas fortificadas con calcio (126 mg/100 ml) y fósforo (63 mg/100 ml) para evitar la osteopenia del Pt). * Magnesio: 5-6 mg/kg/día ( Sulfato Magnesio 10% 1 ml =100 mg; 1 ml= 0,8 mEq). * Hierro: comenzar suplementación al cumplirse las 38 semanas de edad gestacional corregida: - < 1000 grs: 4 mg/kg/día -1000-1500 grs: 3 mg/kg/día - 1500-2500 : 2 mg/kg/día
- 1500-2500
: 2 mg/kg/día * Oligoelementos: Cobre : 80 mcg/día (En Pt < 1.500 grs 100-120 ug/kg/día). Zinc : 0.5-0.8 mg/día (En Pt < 1.500 grs 1,2-1,5 mg/kg/día (1200-1500 ug/kg) Manganeso: 10-20 ug/kg h) Vitaminas: + RN Término:
* D:
400 UI /día
* A: 100-200 mcg (333-666 UI)
* C: 20-35 mg/día
* E: 5-25 UI /día
K: 1 mg-0,5 mg + RN Pretérmino: * D: 500-600 UI /día * A: 375 mcg (1.237 UI) * C: 50-60 mg/día * E: 5-25 UI /día K: 15 ug * Tiamina : 0,2 mg * Riboflavina: 0,4 mg * Niacina : 5 mg * Vit. B6 (Piridoxina) : 0,4 mg
* Vit B12 : 1,5 ug
* Biotina 6 ug ALIMENTACION
ENTERAL: A.-
Recien nacido de termino: Ideal: Leche Materna:
+ Relación afectiva
+ Requerimientos nutritivos perfectos
+ Elementos antiinfección ( IgA,
Lisozima,Lactoferrina).
+ Estimula maduración de intestino
+ Evita riesgo de sensibilización a
proteínas extrañas (Proteína
leche vaca) Aporta
70-75 cal/100 ml, requiriéndose 650-750 ml/día en el RNT. Aporta todos
los requerimientos
menos Vit. D suficiente. Fisiología de lactancia: * Prolactina (hipófisis posterior): estimula secreción de leche por células alveolares. * Ocitocina: produce reflejo de eyección de leche por contracción de células mioepiteliales de conductos galactóforos y alvéolos mamarios. Se recomienda leche materna libre demanda , exclusiva por 6 meses. Contraindicaciones absolutas: SIDA, TBC pulmonar activa, algunos medicamentos. Desde el punto de vista del R.Nacido: galactosemia e intolerancia a lactosa. B.-
Recién Nacido de Pretérmino: 1)
Menor de 1500 grs: Régimen 0 las primeras 24-72 hrs. Luego alimentar
por SNG y en el
caso del < de 1000 grs por infusión continua. Usar leche
materna con suplementación de
Ca, Fósforo, Vits. A,C,D y E desde el
5-7 día. (se suplementa con gluconato de calcio y
fosfato bibásico de sodio o bien con
fortificadores de la leche materna). Las fórmulas
disponibles son: leche materna de
prematuro, Similac Special Care, S26 de prematuro ,
Prenany Enfamil. Para aumentar sus
calorías se usa MCT oil (triglicéridos de cadena
media : 1-2 ml/kg) y Maltosa-dextrina
(Nessucar: 3%) 2)
1500-2000 grs: Leche materna más suplementación de Vits. A,C y D. Se
inicia entre las
12-24 hrs de vida. ORIENTACIONES
GENERALES: +
No alimentar vía oral hasta que se estabilice su adaptación
extrauterina en termoregulación,
respiración, circulación, etc... +
En asfixia RN o PEG postergar inicio de alimentación 24 hrs o más. +
En Distress respiratorio alimentar si F.Respiratoria es < 60 y FiO2
menor de 40% +
Iniciar con volúmenes pequeños, leche diluída y aumentar gradualmente +
No alimentar por chupete a RN menores de 34 semanas y peso < 1800
grs. +
Decúbito lateral derecho, Fowler. +
Si hay distensión abdominal, residuo gástrico, cianosis o bradicardia
disminuir o suspender
alimentación. +
Cálculo de aporte de Energía (calorías) y nutrientes. +
Medición diaria de peso, semanal de talla y C.Craneana. + Alimentación enteral precoz: 3-5 días + Tardía: > 10 días En la Alimentación enteral comenzar con 20 cc/kg y nunca aumentar más de 20 cc/kg/día. La extracción de leche materna debe iniciarse precozmente (antes de la 48 hrs), extrayendo al menos 5-6 veces /día. La leche exprimida tiene menor contenido graso, fotodegradación de vit B2 y A, adherencia de grasas. La leche materna tiene Acido graso PI que no están en fórmulas de prematuros. La leche materna optimiza el CI. A mayor velocidad de crecimiento mayor probabilidad de raquitismo, debiéndose usar fortificantes:
Enfamil Human Milk Fortifier (Mead Johnson); Similac Natural Care
(Ross) ; FM 85 (Nestlé) o Eoprotein (Milupa). Sugerencia de Alimentación Enteral:
<1250
1250-1500
1501-1800 1800-2000 Rég. 0 (días) 1-5 1-5 0-3 0-1 Administración Bolo cada Bolo cada Bolo cada 3 Bolo cada 2 o continuo 3 hrs u oral 3 u oral V
P
1
2 cc
3-5
5-8
8-10 O O 2 3 4-7 6-10 10-15 L R 3 4 6-10 9-14 14-20 U B 4 5 8-15 12-18 18-25 M O 5 6-8 10-20 15-22 22-30 E L 6 7-10 12-25 20-28 28-35 N O 7 8-12 15-28 25-35 35-40 Inicio fórmula Sí Sí No No diluída FORTIFICACION DE LA LECHE MATERNA: Pueden usarse 2 estrategias: 1) Suplementos modulares: + Carbohidrato: “Polycose” : polímeros de glucosa que aportan 3,8 kcal/g de polvo o 2 kcal/ml de líquido. + Grasas: - Triglicéridos de Cadena Media o MCT Oil (aceite de coco): 8,3 kcal/g o 7,7 cal/ml. - Aceite vegetal ( aceite de soya y maíz): 9 calorías/g + Proteínas: “Casec” Caseinato de Calcio: no usar en prematuros por alta carga de solutos. 2) Fortificantes: suplementos para añadir a leche de madres de prematuros en rápido crecimiento. Se dispone habitualmente de 3 fortificantes: +
Enfamil Human Milk Fortifier: * Composición: Tiene relación lactoalbúmina/caseína = 60/40% similar a la de la leche materna. El Carbohidrato es 75% polímeros de glucosa y 25% lactosa. La cantidad de grasa es despreciable. Viene en forma de polvo. * Calorías: Un sobre de fortificante añadido a 50 ml de leche humana aporta un adicional de 2 cal/onza de fórmula. +
Similac Natural care:
* Composición: La proteína es predominantemente lactoalbúmina. El Carbohidrato es lactosa y polímeros de glucosa en cantidades iguales. La grasa es una mezcla de 50% triglicéridos de cadena media, 30 % aceite de soya, y 20% aceite de coco. * Calorías: Viene en forma líquida y se diluye con leche humana en proporción 1:1, conteniendo 24 cal/onza de fórmula (24 calorías/30 ml). S26/SMA
Human Milk Fortifier
+ Aminoácidos (4 grs de HMF agregados a 100 ml LM) Acido aspártico 115 mg Treonina 74 mg Serina 59 mg Ac. Glutámico 187 mg Prolina 82 mg Glicina 21 mg Alanina 54 mg Cistina 23 mg Valina 58 mg Metionina 20 mg Isoleucina 61 mg Leucina 109 mg Tirosina 32 mg Fenilalanina 39 mg Histidina 19 mg Lisina 92 mg Arginina 26 mg Triptofano 20 mg + Hidratos de Carbono: combinación de 15% de lactosa y 85% de polímeros de glucosa (maltodextrinas) como fuente de hidratos de carbono. La osmolalidad del HMF es de 74 mOsm/Kg de agua; cuando se mezcla con leche humana la osmolalidad total es de aproximadamente 360 mOsm/Kg agua. + Minerales y Electrolitos: Calcio : La concentración de calcio del HMF es de 90 mg/4 grs de polvo HMF que debe agregarse a 100 ml de leche humana. El nivel de fósforo es de 45 mg/4 grs de polvo produciendo una relación apropiada de Ca/P de 2:1. Sodio: el Na de la leche humana madura está en cantidad inadecuada para el BPN. El Na en el HMF es de 18 mg/4 grs de polvo al agregarse a 100 ml de leche humana. Minerales por 2 grs de polvoCalcio 45 mg Fósforo 22.5 mg Magnesio 1.5 mg Cinc 0.13 mg Manganeso 2.3 ug Sodio 9 mg Potasio 13.5 mg Cloruro 8.5 mg -88- + Carga renal de solutos: La CRS de un suplemento de leche se calcula en base a la proteína y a los componentes electrolíticos. La CRS estimada de HMF es de 60 mOsm/l mientras que la CRS potencial es de 91 mOsm/l, carga que no excede la capacidad de los sistemas corporales inmaduros del BPN cuando el HMF se agrega a la leche materna. S-26/SMA HMF es un preparado en polvo disponible en sobres de 2 grs para ser mezclado con 50 ml de leche humana y si se administra de este modo provee 4 calorías adicionales por 30 ml ( 1 onza). Para su uso debe tenerse precauciones: + Controlar y evaluar regularmente los niveles sanguíneos de nutrientes incluyendo calcemia,natremia, nitrógeno ureico, albuminemia . + No es necesario enriquecer la LM obtenida menos de 2 semanas después del parto, ya que esta leche es particularmente rica en nutrientes. + Un sobrecito de 2 grs debe ser agregado a no menos de 50 ml de leche materna (4 %). + No se debe tratar de mezclar solo parte de un sobrecito + Los sobrecitos deben usarse inmediatamente o descartarse + Las cajas y sobrecitos sin abrir deben guardarse en lugar fresco y seco.
Por 2 grs de polvo (en
50 ml LM) Proteína 0.5 g Lípidos 0.08 g Hidratos de carbono 1.2 g Calorías 7.5 Instrucciones: + Agitar el recipiente con leche materna a ser enriquecida + Verter la cantidad de leche materna en un recipiente estéril y agregar S-26 HMF según el siguiente cuadro: Leche materna S-26 HMF 2 calorías/30 ml 100 ml 1 sobre (2 gr) 4 calorías/30 ml 50 ml 1 sobre (2 grs) + Tapar el recipiente, agitar bien y administrar + Cubrir y guardar bajo refrigeración la leche materna enriquecida no usada. Usar dentro de 8 hrs después de la preparación o hasta un máximo de 24 hrs + Siempre se debe agitar bien antes de usar. Esquema
de alimentación con Fortificante Leche Materna (FLM)
en el RN < 1500
GRS: + Leche materna 25 cc/kg/día los primeros 3 días desde las 6 horas de vida. + Aumentar a razón de 15 cc/kg/día hasta aporte de 170 cc/kg/día en las primeras 2 semanas. + Alimentación Parenteral Total desde primer día hasta que el aporte enteral alcance 100 cc/kg/día. + Desde el 15 día de vida: fortificar la leche materna : · Semanas 3 y 4: Leche materna + HMF 3 % en volumen de 175- 180 cc /kg/día. Esto aporta 3 – 4 grs/kg/día de proteínas considerando el aporte de 1.3 grs % de proteínas de la leche materna. · Semana 5ª en adelante : LM + HMF 4 % que aporta proteínas 3 – 4 gr/kg/día considerando aporte de LM de 0.9- 1.1 grs % de proteínas + Semanalmente Antropometría, hemograma, recuento de reticulocitos y perfil bioquímico.
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