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SINDROME DE ASPIRACION DE
MECONIO (SAM) : I.- Definición : aspiración de meconio fresco a la vía área terminal en el momento de la primera
respiración o in útero durante el gasping. II.- Incidencia: + La incidencia de aspiración es de un 2% de los R.Nacidos con antecedentes de meconio fresco. + El SAM representa el 2% de las muertes perinatales. + La mortalidad en los casos graves es de 40%. III.- Fisiopatología : + Eliminación de meconio in útero: por isquemia del territorio esplácnico vasoconstricción que origina aumento del peristaltismo intestinal. + Aspiración de meconio : la asfixia induce en el feto o RN movimientos respiratorios (gasping o boqueo) los cuales producen aspiración del líquido amniótico con meconio . El meconio actúa a través de 3 mecanismos etiopatogénicos: · Obtrucción de vía aérea superior ( por grandes tapones) · Obstrucción vía aérea baja: - Total: implica atelectasia y cortocircuito pulmonar - Parcial: determina mecanismo de válvula determinando atrapamiento aéreo. · Neumonitis química: se altera el alvéolo y el interticio pulmonar.
Hipoxia intrauterina (aguda o
crónica)
¯
Líquido amniótico meconial
¯ Obtrucción
vías aéreas
Obtrucción vías aéreas superiores
por tapones ¬--------
S.Aspiración Meconial
----------®
inferiores
¯
¯
¯
¯
Hipoxia aguda
Neumonitis
Infección
Obtrucción mecánica
química
¯
¯
Completa
Incompleta
¯
¯
Atelectasia
Obtrucción
valvular
¯
¯
Shunt
D®
I
S.
Fuga Alveolar
¯
¯
¯
PaO2
PaCO2 Los tres mecanismos determinan hipoxemia, hipercapnia y acidosis que a su vez originan vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular pulmonar (SINDROME DE HIPERTENSION PULMONAR) que es un factor decisivo en el pronóstico y mortalidad. IV.- Clínica : + Varía de leve a severo. El leve no tiene modificaciones de los gases arteriales pero sí taquipnea y se resuelve en 48-72 hrs. En el moderado se modifican en forma importante los gases arteriales. El SAM severo frecuentemente se complica con hipertensión pulmonar. + Distress respiratorio: taquipnea de inicio precoz, retracción subcostal, cianosis, abombamiento del tórax por atrapamiento aéreo. + Síntomas de Asfixia perinatal: convulsiones, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, shock cardiogénico.
V.- Diagnóstico: + Antecedentes perinatales. + Historia clínica y examen físico. + Laboratorio : · Gases en sangre arterial: hipoxemia, hipercapnia, acidosis. · Enzimas cardíacas y cerebrales · Cultivos de sangre y de secreciones bronquiales + Imagenología : · Ecografía cerebral, E.C.G. y Ecocardiografía si hay compromiso pertinente. · Rx Tórax: - Infiltrados gruesos, irregulares, en parche. - Hiperinsuflación con diafragmas aplanados. VI.- Prevención:
El manejo de pacientes con LA
con Meconio incluye: *
Niños con LA c/ Meconio fluído: son aspirados de rutina por obstetra
antes de la salida del tórax pero no son de rutina intubados y aspirados por el pediatra. *
Niños con LA c/ Meconio moderado o espeso :
se les realiza perfecta
aspiración de
oro
y nasofaringe por obstetra antes de la
salida del tórax con Sonda
10 French o mayor.
Después del parto es pasado al
pediatra, quien los evalúa bajo calefactor radiante
: + Aquellos con tono y llanto vigoroso reciben suave aspiración de oro y nasofaringe
y O2 a flujo
libre.
+ A aquellos con hipotonía y llanto débil se les realiza laringoscopía directa . Si se aprecia meconio en el área de la glotis se intuban y se aspiran endotraquealmente. Si no se visualiza meconio no se hace aspiración traqueal y se
efectúa reanimación.
+ A todos los niños deprimidos
(apneicos y fláccidos) se les realiza de inmediato intubación y aspiración traqueal. La aspiración se realiza conectando el tubo traqueal directamente a aspiración a 100 cm H2O de presión; repitiéndose la intubación y aspiración si se evidencia meconio. Si la FC es > 100 se continúa intubación más aspiración hasta que no se obtiene meconio. Si la FC disminuye a < 100 se recomiendan no más de 2 aspiraciones e instituir medidas de
resucitación. VII.- Tratamiento: + Oxígenoterapia para mantener PaO2 sobre 70 mmHg. + Kinesioterapia respiratoria si RN está estable + Monitoreo de Pa O2 o Sa O2 para detectar precozmente hipertensión pulmonar. + Monitoreo y corrección de hipocalcemia, hipoglicemia y trastornos de coagulación. + Observación neurológica y tratamiento de convulsiones. + Sedación si se requiere. + Manejo de hipertensión pulmonar persistente si se presenta.
+ Tratamiento antibiótico previa toma
de cultivos. Hay
una incidencia significativamente
más alta de Bacteremia en grupo SAM. + Monitoreo y soporte de función cardiovascular. (línea arterial si es necesario). + Ventilación mecánica convencional si se requiere FiO2 > 80 % o CO2 sobre 60 mmHg sobre todo si pH es menor de 7,2. Se preconiza estrategia no agresiva de Ventilación Mecánica
permitiendo FiO2 hasta
100 % siempre que no se deterioren pH ni pCO2. + Rx. Tórax o transiluminación frecuentes para descartar rotura alveolar.
+ Surfactante exógeno :Hay
estudios que sugieren
que el desplazamiento del
surfactante
por el meconio y la injuria hipóxica
a células tipo II juegan un rol en la
patogenia del
SAM (producción de atelectasias)
lo cual es influenciado favorablemente por tratamiento
con surfactante exógeno.
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