HISTÓRICO DA RADIOLOGIA Além da radiologia convencional (raios X), temos a ultra-sonografia (ondas de alta freqüência), medicina nuclear (energia de radioisótopos – ondas gama), tomografia computadorizada (raios X, permite cortes seccionais – profundidade) e ressonância magnética. Os raios X foram descobertos em 1885 por Wilhelm Conrad Roentgen. Estes raios atravessavam os sólidos e quanto maior o peso atômico do objeto, mais difícil do raio passar. Radioscopia é a visualização em tempo real da radiografia (não se revela em filmes). O raio X possui seus efeitos deletérios como queimadura, elimina células jovens, lesões definitivas no DNA (câncer), alopécia. O tempo de exposição é cerca de centésimos de segundos. Os raios X também possuem seu efeito benéfico como a radioterapia. A ultra-sonografia usa ondas de alta freqüência. Deriva do SONAR (Sound and Navigation Range), 1915). Primeiramente foi usado na gravidez. Imagem branca com sombra posteriormente é calcificação (visualizado por US). Tomografia computadorizada: é o uso do computador (cálculos matemáticos). Foi inventado em 1968 (TAC=tomografia axial computadorizada). Existem equipamentos de 1ª geração, 2ª geração, 3ª geração (20 seg para fazer o corte), 4ª geração (9,8 seg), ... Ressonância magnética usa os próprios átomos do corpo, afetados por campo eletromagnético, que quando atingidos produzem ondas de radiofreqüência. Permite mapear os átomos do corpo determinando a composição química dos tecidos – espectroscopia. Esse exame não é bom para pulmão, osso, abdome, mas é ideal para SNC, medular óssea. Endoscopia virtual.
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA Tomografia É a reconstrução anatômica de uma região, sendo que a quantidade de raios-X é lida nos detectores localizados no lado oposto à emissão destes raios. Dependendo da estrutura, haverá diferente atenuação: preto, branco e escala de cinza. Os dados coletados são enviados para um computador. Cada quadradinho na imagem é denominado pixel, e o pixel somada à espessura constitui um voxel. O computador coleta todos esses dados e faz a reconstrução anatômica (imagem virtual) mostrando-a no display. Quanto mais dados (matriz) forem coletados, melhor será a imagem. Características de um tomógrafo: resolução espacial, tempo de scan, tempo total, espessura do corte. A espessura de corte pode variar de 1 a 10mm, conforme a região a ser analisada. Ex.: fossa posterior – 5mm, supra-tentorial – 10mm. A janela no tomógrafo é que regula a escala de cinza para melhor visualização da imagem. Ex.: osso: janela em +1000, cérebro: janela em -1000, água: janela em 0, músculo e gordura em outras escalas. Então, alterando a janela, vejo estruturas diferentes. A qualidade da imagem depende da resolução espacial e da resolução do contraste. Resolução espacial é a capacidade de diferenciar dois pontos separados como sendo realmente dois pontos. O ideal é fazer a imagem se magnificar, pois quando magnificamos uma imagem, a resolução espacial fica menor. Resolução de contraste é o contraste existente entre duas estruturas a serem analisadas e depende da granulação da máquina. Existem alguns artefatos a serem considerados: movimentação do paciente (movimentos respiratórios durante a aquisição das imagens; às vezes é necessário sedação do paciente), estruturas próximas com densidades diferentes (neste caso o computador não reconhece o limite exato entre o cérebro e o osso, por exemplo, preenchendo o espaço com a média das densidades destas duas estruturas), artefato metálico. A reconstrução em 3D do tomógrafo é feito pela união das imagens adquiridas por cortes subseqüentes. Ressonância Magnética Possui uma resolução muito maior para as partes moles. A ressonância consegue adquirir mais dados e com menos agressividade. A desvantagem desse exame é a sua complexidade. Todos os átomos possuem prótons excedentes no núcleo, e esses prótons possuem movimentos que produzem um campo magnético, chamado momento magnético. No nosso organismo, analisamos o H+, por ser mais comum. Na RM, posso fazer cortes em diversos planos sem mexer na posição do paciente. Já na tomografia, preciso posicionar o paciente para fazer os cortes no plano axial e coronal. Como a RM é um grande campo magnético, ela alinha todos os átomos do corpo. Após o alinhamento, a RM emite um pulso de radiofreqüência (seqüência de pulso) no alinhamento alterando o eixo dessa linha (ex.: mudo do eixo Z para o eixo X). Como dessa maneira existe magnetismo em excesso, o excesso tende a ser jogado para fora na forma de energia, e os dados são coletados. O eixo X tende a voltar ao eixo Z e assim libera essa energia. O tempo que leva para o eixo X voltar ao Z (até 63%) é o T1 – quando 63% voltar, mede-se o tempo que é o T1. Assim, o T2 seria o tempo total que o alinhamento de átomos está no eixo X. Existem várias seqüências de pulso na RM, dependendo da estrutura que pretendo analisar. Seqüências: spin-eco, gradiente-eco, inversão-recuperação. Contra-indicações desse exame incluem o uso de marca-passo, clips de aneurisma, prótese de cóclea e outros.
MEDICINA NUCLEAR O equipamento é chamado câmara de cintilação. O exame é realizado injetando-se substância radioisótopa no paciente (radioisótopo ligado a uma molécula com afinidade com afinidade para certo órgão). O radioisótopo é então detectado e os dados são analisados por um computador. Então, a base da substância a ser injetada é: fármaco (molécula) + radionuclídio (elementos radioativos – traçadores). Cintilografia de Perfusão Miocárdica (circulação coronariana) Sensibilidade de 90% e especificidade de 90%. Localiza o território isquêmico. Quantificação da função global do ventrículo esquerdo. Permite avaliar o prognóstico: paciente é de alto risco ou não para IAM? Estudos comprovam que: cintilografia normal – 0,5% teve IAM cintilografia anormal – 7% Paciente com doença obstrutiva e cintilografia normal apresenta um bom prognóstico Função do ventrículo esquerdo: ventriculografia radioisotópica – mostra fração de ejeção Vantagens sobre a ecocardiografia: a cintilografia permite coleta de números mais exatos da fração de ejeção, embora não veja detalhes anatômicos, e a ecocardiografia depende muito da habilidade do médico (100% médico-dependente), interferindo no resultado final do exame. Cintilografia Óssea Para analisar os ossos: tecnécio (radioativo) + MDP. A molécula com o radioisótopo é absorvida, ficando na superfície do órgão a ser analisado, e o material excedente é excretado pela urina (por isso a bexiga aparece nos exames de cintilografia óssea). O osteoma osteóide é um exemplo de indicação para cintilografia. No RX simples, fica duvidoso a sua existência, mas a cintilografia comprova a existência da lesão. Este exame é muito indicado para a detecção de metástases ósseas, pois estas geralmente aparecem antes na cintilografia que no RX simples ou TAC em várias lesões. Possui maior sensibilidade para uma série de doenças. Cintilografia de rotina = todo esqueleto. Para o diagnóstico de fraturas sem deslocamento, o RX negativo e a clínica muito sugestiva é uma indicação para se fazer cintilografia. Cintilografia Renal Estática Para ver lesão de córtex renal (como lesão crônica de pielonefrite que é o maior responsável por HAS de causa renal no adulto). É muito importante detectar se uma infecção urinária fez ou não alguma lesão renal (devido às complicações), e para isso a cintilografia renal estática é o exame mais sensível. Cintilografia Renal Dinâmica É uma análise ao longo do tempo (dinâmica). Diferentemente da cintilografia estática onde o material é fixado no córtex renal, na cintilografia dinâmica o material não se fixa, sendo excretado continuamente. Assim, é um estudo da drenagem renal (assim como a urografia excretora). A desvantagem da urografia excretora é que o paciente pode apresentar reação ao contraste e tem menos sensibilidade que a cintilografia. A hipertensão renovascular (HRV) por estenose da artéria renal é uma doença curável e a cintilografia decide se a hipertensão arterial do paciente se origina ou não de sua estenose de artéria renal. Nos casos de refluxo vesico-ureteral, no sexo masculino faz-se a uretrocistografia (vê anatomia) e no sexo feminino a preferência é por cintilografia. Também faz-se a cintilografia nos casos de acompanhamento do paciente com essa patologia. Cintilografia do Aparelho Digestivo O divertículo de Meckel apresenta uma mucosa que é do tipo gástrica (por isso, ectópica). As células mucóides do divertículo, assim como a mucosa gástrica, fazem a captação do traçador injetado. Antes do exame, faz-se um preparo prévio com cimetidina para ter uma especificidade e sensibilidade de 90%. * quando queremos analisar fisiologia: cintilografia anatomia: RX Detecção de sangramento digestivo no intestino delgado = hemácias marcadas com tecnécio Pesquisa de refluxo gastro-esofágico e de aspiração pulmonar. Cintilografia de Vias Biliares Colecistite aguda: não tem enchimento da vesícula pode ter falso positivo Nos casos de diferenciar se uma lesão no fígado é hemangioma ou metástase hepática, o melhor exame para hemangioma hepático é a cintilografia, com especificidade de 100%. Cintilografia Pulmonar Tromboembolismo pulmonar: normal: tecnécio positivo na perfusão e negativo na inalação doenças pulmonares: tecnécio positivo na perfusão e inalação Linfocintilografia Cintilografia Paratireóides Para localização de glândulas ectópicas. Cintilografia Cerebral (SPECT) Para diagnóstico diferencial de demências: demência por Alzheimer, demência fronto-temporal, demência por múltiplos infartos O PET (tomografia por emissão de pósitrons) é mais sofisticado. Usa fluor-desoxiglicose. Tratamento de Dor Óssea Samário 153 para metástase disseminada. Efeito analgésico dura mais ou menos 4 meses.
RADIOLOGIA DO TRATO DIGESTIVO Esôfago = Esôfago Contrastado = Seriografia do Esôfago = Estudo Contrastado do Esôfago Hérnia de hiato, diafagia. Estômago e Duodeno = Seriografia do Estômago-Duodeno Não estuda o esôfago. Esôfago, Hiato, Estômago e Duodeno = SEHED = SEED Paciente vai em jejum, sem água, sem cigarro (aumenta a secreção). RX: esôfago frente, perfil e oblíqua localizados do fundo, corpo e antro gástrico localizados do duodeno TID = Trânsito e Morfologia do Delgado Quando o sulfato de bário atinge válvula ileocecal, termina o TID. Analisa jejuno e íleo. Indicações: massa abdominal, obstrução parcial do delgado (no total não faz), diarréia inexplicável, mal absorção, sangramento inexplicado, dor abdominal. Deve-se primeiro estudar o esôfago, estômago e cólon antes do TID. Fazer primeiro o enema opaco e depois o TID. Enema Opaco = Clister Opaco = Enema Baritado = Enema Opaco com Duplo Contraste Sulfato de bário pelo ânus, reto, sigmóide, ângulo esplênico, ângulo hepático, ceco. Geralmente feito com duplo contraste: bário + ar. O preparo intestinal inclui dieta com grande quantidade de líquido, alimento peneirado, com início dois dias antes do exame. No dia do exame, o paciente ainda pode tomar 60ml de óleo de rícino (limpa parte alta). Por último se faz a lavagem intestinal com água + glicerina (limpa parte baixa). O fleet-enema é um preparo para a lavagem intestinal. Idosos e crianças fazem um preparo intestinal diferente.
Neoplasia de esôfago: carcinoma epidermóide, lesão em maçã mordida, abrupto e curto (estenose) com dilatação amontante Monilíase de esôfago: múltiplas ulcerações da parede, irregular, falhas de enchimento Estenose péptica: estenose não abrupta Ingestão soda cáustica: estenose – diminuição da luz (calibre) em toda a extensão Divertículo de Zenkel Esôfago cheio de contrações terciárias – idoso Hérnia hiatal: estômago no tórax Estenose por refluxo: estenose mais dilatação amontante Megaesôfago: alargamento do mediastino, dilatado e termina em ponta de lápis Varizes esofagianas: múliplas falhas de enchimento Linfoma gástrico: estômago com pouco contraste e múltiplas falhas de enchimento (“bolas”) Adenacarcinoma: estômago em lesão de maçã mordida ou argola de guardanapo Úlcera pilórica Estenose do duodeno: processo ulceroso crônico, estômago dilatado Jejuno: é normal ver pregas jejunais, se não ver é alça distendida Ascaris: falha de enchimento comprida serpiginosa Doença de Chron:alças irregulares, dilatadas e redução de calibre Diverticulose: vários divertículos RCU: perda das haustrações, contornos irregulares, múltiplas ulcerações
MAMOGRAFIA 85% dos cânceres são curáveis, desde que detectados precocemente. Existe uma metodologia de screening para detecção de câncer de mama. Câncer de mama pega mulheres jovens, com pico entre 40 e 50 anos. Incidências: cranio-caudal e medio-lateral-oblíqua (rotina) Perfil: quando merece investigação melhor Compressão localizada de imagem prévia com magnificação Mama: tecido fibroglandular (TFG) = denso = branco Tecido adiposo (TA) Incidência oblíqua: mamas colocadas em espelho (observar hiperdensidades assimétricas e ruptura de arquitetura). Peitoral deve ser visto até a altura do mamilo, RX penetrado suficientemente para não ver a pele. Para ver lesão inflamatória ou câncer na pele, usa uma luz mais forte. TFG: maior na mama mais jovem e com uso de hormônio (feixe de RX não atravessa completamente, usar US para a mama densa). Mama com TA predominante não usa US. Imagem espiculada, densa = câncer: quando não trem espessamento de pele, pode ser curada só com retirada do nódulo (introduzir um fio metálico até o nódulo). > 3cm geralmente com metástase Screening: 40 anos, assintomática: anual 35 anos: 1ª mamografia 40-50: anual (2 anos é suficiente para câncer com mais de 3 cm > 50: anual obs.: < 30 : US Investigação deve ser precoce em paciente com história familiar. Mulheres < 30 anos, posso fazer rastreamento com US (mas não vê microcalcificações). Sempre que tiver nódulo palpável ou detectado na mamografia, em qualquer faixa etária, usar US. Mamografia não consegue diferenciar se um nódulo é cístico ou sólido – usa US. O cístico é anecóico, o sólido é hiperecogênico. Se for sólido, controle a cada 6 meses. Fibroadenoma: homogêneo, encapsulado, reforço acústico posterior.. Borderline: heterogêneo com reforço posterior e sem infiltração. Câncer: quando certeza de malignidade na mamografia, não usa US; sombra acústica, irregular, halo hiperecogênico infiltrativo. Achados mamográficos (formas do câncer): nódulo, calcificações, densidade assimétricas, distorção da arquitetura, espessamento de pele (linfáticos obstruídos – compressões axilares por adenopatias que pode ser câncer). Nódulo - densidade: baixa densidade é quando vejo parênquima da frente e de trás; na alta densidade não vejo - tamanho: relativo - contornos/margens: maligno –espiculado; benigno – encapsulado - localização: quadrantes supero-externo (45%), supero-interno (15%), infero-externo (10%), infero-interno (5%), retro-areolar (25%). quando muito denso, lobulado – suspeita de câncer alterações fibrocísticas – cistos e fibroadenomas aspecto estrelado: clássico de câncer Calcificações US não vê calcificações. - benignas - suspeitas - malignas: microcalcificações (< 0,5 cm), agrupadas (5 ou > 5 por cm3), irregulares pleomórficas comedocarcinoma: parecem letras, pode ser multifocal Distorção da arquitetura - 9% dos casos de câncer de mama - correlação com clínica e US - aparece pele espessada e retraída, região mais densa e assimétrica estrelada e densidade baixa = cicatriz radiada: normal encontrar em mama que já teve cirurgia Densidades assimétricas - geralmente benignas: ilhotas de parênquima (substituição por gordura) - 3% dos casos de câncer - correlação com clínica e US
Procedimentos radiológicos invasivos incluem: agulhamento, punção aspirativa, core-biopsy.
RADIOLOGIA DE TÓRAX - frente: tirar vestimentas, encostar no filme e inspirar - PA: parte anterior encosta no filme; é o padrão - AP: para paciente deitado, no leito, cadeira de rodas; coração e mediastino aumentados - perfil: E/D; no esquerdo, levanta o MSE e o raio entra pela D; o perfil E é o padrão (porque coração está voltado para a esquerda) - apicograma = lordótica: raio inclinado para cima (de frente); estudar ápices pulmonares - costelas = arcos costais: - AP - Oblíqua posterior D/E - esterno: perfil e oblíqua - área cardíaca: (com esôfago contrastado – íntimo contato com átrio esquerdo) - PA - Perfil E - Oblíqua anterior D/E todas as PA se faz com inspiração (padrão) - PA em expiração: para pneumotórax e mobilidade diafragmática (inspiração + expiração) - PA penetrado: ver mediastino, ponta de catéter, calcificação - Decúbito lateral D/E: ver derrame pleural
Segmentos pulmonares: (classificação de Boyden) - pulmão D: 1. Apical 2. Anterior 3. Posterior 4. Lateral - contato com coração 5. Medial - contato com coração 6. Basal superior 7. Basal medial 8. Basal anterior 9. basal lateral 10. basal posterior - pulmão E: 1-3. apico-posterior 2. anterior 4. lingular superior 5. lingular inferior 6. Basal superior 7. Basal medial 8. Basal anterior 9. basal lateral 10. basal posterior
- tuberculose: mais apical - carcinoma: segmento anterior LSD - abscesso: segmento basal superior LI - bronquiectasia: LI - aumento linfonodos (alargamento mediastino): carcinoma, tuberculose, metástase linfoma - sinal da silhueta: quando 2 estruturas de mesma densidade se tocam e “borram” a imagem - broncograma aéreo: visualização do brônquio cheio de ar quando tem líquido nos alvéolos – pneumonia - velamento total do hemitórax: derrame pleural, agenesia pulmonar, tumor, pneumectomia, consolidação, bronquiectasia, atelectasia, hematoma parede torácica, mesotelioma pleural - múltiplos focos de condensação: broncopneumonia - pneumoperitônio: ruptura víscera oca, abscesso intra-peritoneal, pós-cirurgia, aspiração vaginal, idiopático, aerofagia, SARA
TOMOGRAFIA DE TÓRAX Nunca se deve pedir TAC do tórax sem ter previamente o RX em PA/P. Peço TAC quando quero tirar dúvidas, ter um detalhamento melhor. O diagnóstico em tórax se baseia no RX de tórax (“vejo o tumor”) e TAC (“estadiamento do tumor”) que é um exame de segunda linha, para investigação de extensão e metástases. Principais indicações da TAC: neoplasia de pulmão, massas pulmonares (benigno ou maligno?), massas mediastinais, lesões pleurais. Em lesões difusas, mesmo com o RX de tórax normal, pede TAC. Na lesão localizada, se não aparece no RX, não preciso fazer TAC porque já sei que não vou encontrar. Em massas mediastinais, depois de fazer RX simples, faço TAC. Para esse exame, o paciente deve estar em BEG e colaborar com o exame porque a TAC faz cortes em cada inspiração máxima. Na lesão difusa pulmonar, utilizo a TAC com alta resolução, assim não preciso usar contraste. Na lesão de mediastino, uso contraste (contraste iodado endovenoso). O paciente asmático (hipersensível) possui um maior risco de alergia ao iodo. Neoplasia do pulmão: presença periférica – no RX se aparecer < 2 cm é nódulo e se for > 2 cm é massa – ou na forma de obstrução brônquica e atelectasia. Estadimento periférico da neoplasia: ver invasão da pleura ou mediastino e metástase contra-lateral (nesse caso é inoperável). Calacificação pressupõe benignidade: faz TAC para analisar se é um granuloma ou hamartoma (aspecto de pipoca), senão fazer biópsia. Abscesso é uma lesão que pode simular neoplasia. Não apresenta calcificação e de crescimento rápido. Pode não haver cavitação ainda. Lesão difusa pulmonar: faz TAC e biópsia na parte mais exuberante. Tumor de mediastino: devemos definir primeiramente as regiões do mediastino em anterior (timo – timoma, gânglio – linfoma), médio (timo, gânglio, vaso – aneurisma), posterior (feixe vasculonervoso). O timo simula uma massa na criança devido ao seu tamanho aumentado. Gânglio > 2 cm diâmetro é gânglio aumentado (pode ser inflamação ou metástase). Lesões pleurais: derrame septado. Uso TAC para definir onde estão os septos para saber onde colocar o dreno. Posso usar US, mas esse é operador-dependente. Fibrose, dilatação do brônquio são processos crônicos que podem ser visualizados e são dados indiretos de tuberculose e sarcoidose, por exemplo. A lesão intersticial é bem delimitada, já a lesão alveolar é mal delimitada.
Existem 2 planos básicos no coração: (a) o do septo interventricular e (b) valvular. No RX em PA nós observamos no coração o VE, válvula mitral e tricúspide, AD, tronco do a. pulmonar, veia cava superior. No perfil observamos tronco da a. pulmonar, AE, parte do VE, veias pulonares, aorta. No RX, quando 2 estruturas de mesma densidade se superpõem, não conseguimos diferenciá-las (como coração e diafragma). Relação entre vascularização e transparência pulmonar: na pneumonia (opacidade) não vejo vasos); quando RX está bem escuro e não vejo vasos pode ser abscesso, bolha enfisematosa. Esquema das cavidades direitas no RX: AD, VCS, VCI, válvula tricúspide, VD, TAP (infundíbulo), APE, APD. Ventriculografia direita: aplica contraste na cavidade direita e faz o RX do coração. Esquema das cavidades esquerdas: VE, AE, aurícula (pode fazer o quarto arco), veias pulmonares, aorta ascendente + crossa + descendente. Ventriculografia esquerda em AP (por qualquer artéria periférica). No RX em PERFIL observamos silhueta do AE, VE (parte), VD, TAP, aorta ascendente, VCI. A única câmara em contato íntimo com o esôfago é o AE. VD quando aumenta: o VE “parece estar aumentado” e apontado para cima. VE quando aumenta: VE aumentado e apontado para baixo. AE quando aumenta: compressão do esôfago, quarto arco, duplo contorno (contorno do AE + AD), elevação do brônquio fonte. No hilo, uma imagem redonda e escura é o brônquio do LSE; na frente dele (imagem clara) é a artéria pulmonar D; cavalgando o brônquio está a a. pulmonar E. Ventriculografia D em perfil. Ventriculografia E em perfil: pode passar contraste para AE na insuf. mitral. Linha do brônquio do LSE até proc. xifóide : na metade da linha e no mesmo plano está a válvula aórtica (assento da cadeira), válvula tricúspide (perna da frente), vávula bicúspide (perna de trás), válvula pulmonar (encosto). Patologias: silhueta cardíaca para E e apontado para baixo é aumento do VE; aumento do AE; aumento da vascularização pulmonar – a vascularização é mais evidente nos lobos inferiores 1) devido à posição ortostática, 2) porque o LI tem volume maior que o LS – a vascularização está aumentada quando a vasc. do LS for maior ou igual a do LI; shunt E-D (PCA, CIV) – na PCA a a. pulmonar está grande no perfil e com aumento de vasc. pulm. superior. Angiocardiografia: punção de vaso periférico com catéter em veia cava ou aorta – técnica de Seldinger; arteriografia pulmonar para avaliar TEP; ventriculografia E/D para ver estenose ou insuficiência; aortografia; flebografia; linfografia. TAC: avaliação de câmaras cardíacas, vasos pericárdicos – angiotomografia computadorizada. RM: demorada para a aquisição de imagem da motilidade cardíaca.
Bons resultados com todos os métodos: RX convencional, US, uretrocistografia, urografia excretora, TAC, RNM, medicina nuclear. RX simples de abdome: visualizar cálculos na árvore urinária. Planigrafia: recurso na radiologia convencional para dar foco em determinada estrutura (nitidez máxima em determinada espessura). Visualização do cálculo por este método (cálculos radiopacos – 75 a 80% - são observados pela radiologia convencional; para cálculos radiotransparentes usamos outros métodos). Urografia excretora: estuda função renal. A bexiga não deve estar mais baixa que os ramos da pelve. Cistocele = “bexiga caída”. Faz corte planigráfico para os rins. Quando suspeita de cálculo urinário: RX abdome + US. Urografia excretora não faço porque pode estar em silêncio renal (não faz imagem e exame não acrescenta nada). * Mioma uterino calcificado: posso ver pelo RX simples de abdome. Tb urinária: ureter dilatrado com bexiga reduzida – chega a fazer silêncio renal )hidronefrose, infecção). Visualizar bexiga: urografia excretora, uretrocistografia retrógrada ou miccional. Em processos vegetantes da bexiga uso US. No RX o contraste é muito denso e aparece imagem de mordida. Bexiga neurogênica: grande, pririforme. Visualizar uretra: uretrocistografia retrógrada e miccional. Em processo inflamatório de uretra aparece estenose e contraste para vesícula seminal. Válvula de uretra posterior: estenose com dilatação amontante. US intra-útero: posso visualizar rins, hidrocele em bolsa escrotal. US de rim: aspecto de ferradura, mostra parênquima e seio renal. É um método morfológico (de acordo com forma, posso imaginar alteração da função; na urografia excretora vejo a excreção do contraste (função). Cistos renais: dilatações localizadas, cheias de líquido. US: diferencia lesão cística de sólida, tridimensional. RNM: diferencia cístico de sólido, é um método caro e utiliza como contraste um agente paramagnético. TAC: não é caro, difícil diferenciar sólido de cístico e utiliza contraste iodado. Quando tiver massa palpável: US – se for anecóico é cístico, se for sólido, é tumore renal e 85% é maligno. Cálculos no US: imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior; observar dilatação do sistema coletor. Podemos medir volume. Hidronefrose: sistema coletor bem dilatado – líquido é anecóico. Se for preciso fazer estadiamento de tumor, usamos TAC. Próstata: US suprapúbico ou transretal (melhor mapeamento e possibilidade de biópsia). Vesículas seminais: US (pode ser transretal). Testículo: US (vejo textura, tamanho). Pênis: US para ver calcificação. Quando uso TAC? Para: estadiamento (veia renal obstruída?, adenopatia?, meta?); rim em ferradura; hidronefrose (cistos que se comunicam); cistos (não se comunicam); pielonefrite xantulogranulomatosa (degeneração fibrogordurosa); coleção ao redor do rim (hematoma, abscesso, urinoma). Arteriografia: praticamente não se faz mais para fins diagnósticos, mas fins terapêuticos (embolização). Medicina nuclear: substância radioativa por urografia ou uretrocistografia. RNM: altamente sensível. Supra-renal: faço TAC ou RNM; não uso US.
Bons resultados com todos os métodos: RX convencional, US, uretrocistografia, urografia excretora, TAC, RNM, medicina nuclear. RX simples de abdome: visualizar cálculos na árvore urinária. Planigrafia: recurso na radiologia convencional para dar foco em determinada estrutura (nitidez máxima em determinada espessura). Visualização do cálculo por este método (cálculos radiopacos – 75 a 80% - são observados pela radiologia convencional; para cálculos radiotransparentes usamos outros métodos). Urografia excretora: estuda função renal. A bexiga não deve estar mais baixa que os ramos da pelve. Cistocele = “bexiga caída”. Faz corte planigráfico para os rins. Quando suspeita de cálculo urinário: RX abdome + US. Urografia excretora não faço porque pode estar em silêncio renal (não faz imagem e exame não acrescenta nada). * Mioma uterino calcificado: posso ver pelo RX simples de abdome. Tb urinária: ureter dilatrado com bexiga reduzida – chega a fazer silêncio renal )hidronefrose, infecção). Visualizar bexiga: urografia excretora, uretrocistografia retrógrada ou miccional. Em processos vegetantes da bexiga uso US. No RX o contraste é muito denso e aparece imagem de mordida. Bexiga neurogênica: grande, pririforme. Visualizar uretra: uretrocistografia retrógrada e miccional. Em processo inflamatório de uretra aparece estenose e contraste para vesícula seminal. Válvula de uretra posterior: estenose com dilatação amontante. US intra-útero: posso visualizar rins, hidrocele em bolsa escrotal. US de rim: aspecto de ferradura, mostra parênquima e seio renal. É um método morfológico (de acordo com forma, posso imaginar alteração da função; na urografia excretora vejo a excreção do contraste (função). Cistos renais: dilatações localizadas, cheias de líquido. US: diferencia lesão cística de sólida, tridimensional. RNM: diferencia cístico de sólido, é um método caro e utiliza como contraste um agente paramagnético. TAC: não é caro, difícil diferenciar sólido de cístico e utiliza contraste iodado. Quando tiver massa palpável: US – se for anecóico é cístico, se for sólido, é tumore renal e 85% é maligno. Cálculos no US: imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior; observar dilatação do sistema coletor. Podemos medir volume. Hidronefrose: sistema coletor bem dilatado – líquido é anecóico. Se for preciso fazer estadiamento de tumor, usamos TAC. Próstata: US suprapúbico ou transretal (melhor mapeamento e possibilidade de biópsia). Vesículas seminais: US (pode ser transretal). Testículo: US (vejo textura, tamanho). Pênis: US para ver calcificação. Quando uso TAC? Para: estadiamento (veia renal obstruída?, adenopatia?, meta?); rim em ferradura; hidronefrose (cistos que se comunicam); cistos (não se comunicam); pielonefrite xantulogranulomatosa (degeneração fibrogordurosa); coleção ao redor do rim (hematoma, abscesso, urinoma). Arteriografia: praticamente não se faz mais para fins diagnósticos, mas fins terapêuticos (embolização). Medicina nuclear: substância radioativa por urografia ou uretrocistografia. RNM: altamente sensível. Supra-renal: faço TAC ou RNM; não uso US.
Patologia de mucosa: enema opaco + endoscopia – vejo lesões da luz, da mucosa, mas não faço estadiamento. US Sonda transretal: estudo do reto e sigmóide; vejo a lesão vista pelo enema e toque mas faço o seu estadiamento (identificação dos planos de invasão transmural). Apendicite: cerca de 70% de especificidade; vejo espessamento, coleções. Visualizar coleções anômalas e/ou abscessos (por diverticulite, dça Chron, fístulas). Neoplasias: US só vê se for extensa; não é rotina, é achado ocasional. Faço estadiamento no abdome: adenopatia, meta no fíigado. US para ver plastrão (é quando apêndice já está supurado e perfurado e as alças ao redor tentam cobrir a perfuração). Também para complicações pós-cirúrgicas: grande coleção como hematoma de parede, abscesso de parede, coleções intra-abdominais. Quando processo inflamatório: líquido nas alças e parede espessada, dilatada pelo líquido. Sempre quando encontramos ar dentro de coleção líquida (imagens hiperecogênicas), é abscesso; se não tiver ar pode ser abscesso, hematoma. US pode guiar agulha para drenagem. Corpo estranho: parecem cálculo – sombra acústica posterior. Corpo estranho antigos podem calcificar (RX simples). Então, US: lesões periviscerais, estadiamento, apendicite, coleções. TAC Preparo: insuflar ar e contraste venoso (opacifica parede). Devemos identificar a alça para diferenciar se é massa ou coleção e avaliar espessura da parede (> 3 mm: processo inflamatório ou neoplasia). Indicações: colites (melhor fazer enema e endoscopia), diverticulite, apendicite com ou sem abscesso (79% de especificidade), abscessos e fístulas (superior ao enema opaco), região anal e peri-anal (exame de primeira linha). Diagnóstico de neoplasia: espessamento de parede, avaliação pré-cirúrgica para estadiamento, acompanhamento pós-operatório, pesquisa de meta. RNM Diferencia fibrose pós-cirúrgica de recidiva tumoral. Faz estadiamento. Acompanhamento pós-cirúrgico.
FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS Fígado: US + TAC Vias biliares: US Pâncreas: US + TAC )às vezes alça com gás não permite visualizar pâncreas pelo US) US Fígado é visto muito bem pelo US. Cisto hepático: anecóico. Hemangioma hepático: hiperecogênico, encapsulado, não tão homogêneo, benigno, tende a não crescer (não se deve mexer no hemangioma). Quando não é tão homogêneo, com imagens hipoecóicas dentro: hemangioma cavernoso (diagnóstico diferencial de tumor – exame de função hepática alterada no tumor). Hepatoma: sólido, contornos irregulares. Meta: múltplas lesões nodulares hiperecogênicas; lesões múltiplas arredondadas, “olho de boi”. Vias biliares: só aparecem se estiverem dilatadas; se tiver lesão de vias biliares: processo obstrutivo; se não tiver: lesão hepatocelular. Colangiocarcinoma: isoecóico no US e isodenso na TAC; vias biliares somem a certo nível. Cálculo: quando está bem na papila, é difícil diferenciar se é tumor de papila, tumor de cabeça de pâncreas ou cálculo. Colédoco: 5 a 10 mm. Vesícula hidrópica: dilatada cheia de líquido (lesão distal). Colédoco quando afila rapidamente: tumor fazendo estenose. Quando vias biliares dilatadas: punção parieto-hepática com contraste e faz RX ou contraste por endoscopia e faz RX. Vesícula sem parede espessada e cheia de cálculos: colecistolitíase; pode inflamar (colecistite) ou fazer gangrena. Empiema vesicular: espessamento de parede, edema ao redor, aspecto de vários ecos dentro da luz. Vesícula em porcelana: calcificação da parede (não tem mais função). Colédoco normal com vesícula hidrópica: cálculo no colo. Todo tecido acima da veia esplênica / mesentérica / porta, é pâncreas. TAC não dá detalhes de textura como o US – US e TAC se complementam. Pâncreas com ecogenicidade heterogênea, edema ao redor, aumento do pâncreas: pancreatite; pancreatite focal deve ser diferenciada de tumor. Pseudocisto de pâncreas (alcoólatras): massa cística ao nível do pâncreas; sempre tem imagens hiperecogênicas (não é liquido transparente, é liquido inflamatório). Canal de Wirsung dilatado por obstrução por massa: tumoral ou processo inflamatório.
MMII Pelve/bacia/quadril: frente - AP, perfil (mais para localizar corpo estranho), oblíqua (pcte em 45o) que pode ser alar (próximo ao filme) ou obturatriz (longe do filme), in let (RX 45o caudal), out let (RX 45o cefálico). Sacro-ilíacas: axial AP (RX cefálico 25-30o ), oblíquas (pcte 25-30o). Fêmur: frente e perfil. Joelho: frente – AP, perfil, axial da patela, oblíquas, Tunnel view (incidência do túnel para ver eminências intercondilares). Perna: frente, perfil, oblíqua. Tornozelo: frente, perfil, oblíquas. Pé: frente, oblíqua em eversão, perfil, pés com carga (comparativo dos pés em ortostatismo), axialpara sesamóides (de Walther-Muller). Dedos: frente, oblíqua, perfil. Calcâneo: perfil, axial, esquiador (de Harris – comparativo). Escanometria: medição dos MMII; filme inclui coxofemorais + joelhos + tornozelos; paciente deitado em cima de régua; comparativo.
MMSS Ombro: frente – AP, rotação interna, rotação externa, AP verdadeiro: pcte oblíquo de 45o; para ver cavidade glenóide e cabeça de úmero, perfil da escápula (de Neer): em 60o , axilar (para dor crônica), trans-torácica. Úmero: frente, perfil. Cotovelo: frente, perfil, oblíqua. Punho: frente, perfil, oblíqua, escafóide. Mão: frente, oblíqua, perfil. Dedo: frente, perfil, oblíqua. Mãos e punho para idade óssea: índice de Greulich e Pyle. Antebraço: frente perfil, oblíqua. Slides: - fratura completa com cavalgamento, - fratura exposta, - fratura cominutiva, - fratura em galho verde, - luxação posterior e anterior do úmero, - fratura-luxação, - diástase (afastamento da articulação), - luxação lateral da patela, - fratura por depressão, - rotura tendão patelar, - rotura tendão quadríceps, - múltiplas lesões osteoliticas: meta, - osteoporose: ossos marmóreos, - redução do espaço articular + esclerose subcondral: coxoartrose, - otopelvis(por osteomalácea), - luxação glenoumeral – dragona militar, - luxação acromioclavicular – sinal da tecla, - síndrome da criança espancada: fraturas em vários níveis de evolução, - fratura de Monteguia: fratura ulna + luxação cabeça rádio, - amputação, - osteoartrose, - artrite reumatóide, - acromegalia: aumento de partes moles e aumento de espaço articular, - síndrome de Mafucci; lesões ósseas com hemangioma, - desmineralização.
Pensar em RNM. Em algumas ocasiões se usa US, mas é operador-dependente. No final dos anos 80: RNM do joelho; antes se fazia artrografia (punção com contraste e movimentações – analisa ligamentos cruzados e meniscos) que é exame invasivo (cuidar com artrite infecciosa). A RNM é exame mais completo: mostra alterações ósseas periarticulares (aspecto de edema); a cortical óssea dá sinal negativo, mas a medula dá sinal positivo; permite analisar ligamentos cruzados, colaterais, meniscos, cartilagem. Ombro: síndrome do músculo rotador. RNM procura lesão tendínea, articular e ligamentar. Tornozelo: tendinite crônica do tendão de Aquiles. Fratura de stress: alteração muito sutil no RX, mas muada sua intensidade e faz edema ósseo visto na RNM. Quadril: osteonecrose; no RX aparecem tardiamente (já na regenração com esclerose); na RNM aparece precocemente. Infiltração difusa da medula óssea: leucemia, metástase. Tumores ósseos: benigno não tem indicações de RNM; maligno sim porque tem que fazer estadiamento (não faz TAC, vai direto à RNM). Artrite aguda: US e trata rapidamente (destruição é rápida); não faz RNM porque é demorada. Osteomielite aguda: não faz RNM. Anatomia do joelho: corte sagital (lig. cruzado posterior e anterior, lig. patelar), corte coronal (menisco, colateral medial e lateral). Ligamentos ficam pretos (intensidade de sinal escura); na lesão aparece sinal claro. Menisco: lesão horizontal (degenerativo) e vertical (trauma). Na RNM calcificação não dá sinal. Tornozelo e pé: tendinite – lesão hiperintensa; lesões crônicas: cavidade cística (geodo). Medula: infiltração gordurosa vejo bem.
CRÂNIO A princípio é desnecessário o uso do RX em trauma, se fizer TAC. O RX é útil para detectar fraturas, não é feito para estudar encéfalo. Para estudar encéfalo: TAC ou RNM. Patologias que alteram a configuração do crânio: cranioestenose (fechamento precoce das suturas), cefalohematoma (sg abaixo do periósteo), macrocefalia, microcefalia. - Frente (PA ou AP): a face a base do crânio fica sobre região occipital. - P: do lado que tiver o traumatismo; perfil D ou E. - Oblíqua: D ou E. - Towne: específica para região occipital. - Hirtz: estuda base do crânio; nunca para trauma (porque faz hiperextensão do pescoço).
FACE RX para ossos da face, seios da face, seios paranasais. - Waters: seios maxilares (nasomentoplaca). - Caldwell: seio frontal, céls etmoidais (frontonasoplaca). - Perfil. - Osso nasal: perfil. - Mandíbula: frente (PA), P, ramo D, ramo E, panorâmica, trans-orbitária para côndilo, Towne para côndilo. - ATM (D e E): Schüller BA (boca aberta) e BF (boca fechada). - Arco zigomático: Hirtz para arco zigomático. - Órbita: Waters, Caldwell, perfil, oblíqua D e E. - Cavum: para ver aumento de adenóide; analisa rinofaringe.
COLUNA VERTEBRAL Coluna cervical - Frente. - perfil (C1-C7): quando obeso, tentar tracionar MMSS para aparecer até C7. - Oblíquas (estuda forames de conjugação): D (para forames E), E (para forames D). - TO (trans-oral): estudar C1-C2 de frente. - Perfil em flexão e extensão (estudar se há deslizamento). - Posição do nadador (C6-C7-T1): se não aparecer no perfil. Coluna torácica - frente. - Perfil. - Oblíqua D e E. Coluna lombossacra - frente. - Perfil. - Oblíquas D e E: estudar arco posterior da vértebra (espondilolise); imagem do cachorro escocês (“Scotty Dog”) - Perfil em flexão e extensão = Coluna Dinâmica. Coluna sacro-coccígea - Frente. - Perfil. * Todas as radiografias de coluna são ortostáticas, exceto em trauma, obesidade. * Coluna toraco-lombar para escoliose: ortostática, deve aparecer os dois ilíacos, braços paralelos ao solo.
TCE AGUDO Fazer TAC; serve para praticamente todos os problemas. Quando peço TAC? Dependendo do Glasgow do paciente. Quando paciente está bem e começa a deteriorar nível de consciência, indicação para TAC. O RX de crânio não resolve para TCE, só mostra fraturas. TAC para: lesões extra-axiais como hematoma epidural e subdural, hemorragia subaracnóide, hematoma intracerebral, contusão cerebral. RNM: para quando suspeito de lesão axonal difusa e TAC está normal.
ALTERAÇÕES INFECCIOSAS Meningite: não há indicação para imagem, faz punção lombar. Quando se suspeita de HIC, então se faz TAC antes da punção. TAC, nas infecções, só quando houver complicação (infarto venoso, coleção subdural).
LESÕES EXPANSIVAS INTRACEREBRAIS Fazer rastreamento (tumor, abscesso). Lesão expansiva que tem clínica progressiva clássica (parestesias, paresias, plegias): RNM direto. Uso a TAC quando tenho dúvida na história clínica. A RNM tem definição para partes moles melhor que a TAC e permite cortes axiais e coronais (por isso é ideal para SNC).
LESÕES DE CALOTA CRANIANA RX de crânio: ver dça de Paget, metásases. TAC.
AVC TAC: para avaliar extensão e diferenciar se é isquêmico ou hemorrágico, pois seus tratamentos são diferentes. RNM é mais sensível. Pequenos AVC na TAC podem demorar 48 horas para aparecer, na RNM em 4-6 horas já são vistos.