PATOLOGIA SISTEMAS II (SISTEMA RESPIRATORIO)
PASO PRACTICO N 4
ENFERMEDAD BRONQUIAL OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La enfermedad bronquial obstructiva crónica (EBOC) es parte del espectro de las enfermedades pulmonares difusas. Las enfermedades difusas incluyen además a las enfermedades restrictivas. Las enfermedades obstructivas afectan la vía aérea [imagen], en cambio las enfermedades restrictivas afectan el parénquima pulmonar [imagen] Las enfermedades obstructivas se caracterizan por una resistencia al flujo de aire por obstrucciones en cualquier segmento del árbol bronquial. Las enfermedades restrictivas, en cambio se caracterizan por una reducción del territorio alveolar con la consecuente disminución de la superficie de intercambio gaseoso. La sobreposición de enfermedades obstructivas y restrictivas en un mismo paciente es frecuente. Las enfermedades obstructivas o de la vía aérea, aunque se definen como enfermedades crónicas (EBOC), pero incluyen enfermedades con episodios agudos, como el Asma Bronquial. Las enfermedades incluidas en EBOC se muestran en la Tabla1.
La Bronquitis Crónica es una de las enfermedades EBOC y su definición esta basada en el Indice de Reid. Este índice de basa en:
a. Número y tamaño de las células musculares del tracto bronquial (x)
b. Numero y tamaño de las glándulas submucosas del tracto bronquial (x)
c. Numero y tamaño de las células ciliadas del epitelio bronquial (x)
d. La cantidad de cartílago del tracto bronquial (x)
e. Ninguna de las anteriores (x)
En la siguiente figura [imagen] cual es el índice de este paciente
a. 0.22 (x)
b. 0.38 (x)
c. 0.53 (x)
d. 0.72(x)
e. 1.0 (x)
Los cambios que ocurren son un ejemplo de que mecanismo básico de patología general
a. Daño celular (x)
b. Adaptación celular (x)
c. Apoptosis (x)
d. Necrosis (x)
e. Acumulaciones intracelulares(x)
Cuáles son las causas de esta hipersecreción glandular. La inhalación de sustancias irritantes, como el cigarrillo es el principal agente causal de la Bronquitis Crónica. Las asociaciones estadísticas entre el tabaquismo crónico y EBOC son entre 4 a 10 veces más que EBOC en ausencia de tabaquismo crónico. Aunque la hipertrofia/hiperplasia de las glándulas de la submucosa bronquial es el sello morfológico de la bronquitis crónica, también coexiste la hiperplasia de las células caliciformes, particularmente en bronquios menores y bronquiólos [imagen] y dado que la hiperplasia de las células caliciformes ocurre en vía aérea menor, el área representada por esta región es mayor, por lo que el impacto en la obstrucción bronquial es mayor. Cuando el predominio del territorio comprometido es bronquiolar, se denomina Bronquiolitis Crónica. Ambos cuadros, la Bronquitis Crónica y la Bronquiolítis Crónica se entremezclan con el Asma Bronquial y entonces se denominan Bronquitis Asmática Crónica o Bronquitis Crónica Obstructiva.
El Asma Bronquial es otra patología EBOC, pero a diferencia de la bronquitis y bronquiolitis crónica es una patología aguda y reversible. El asma bronquial se clasifica de dos tipos, tabla 2.
El asma bronquial extrínseco es la clásica forma de la crisis asmática, pero es el asma intrínseco no atópico el asociado a Bronquitis Crónica y/o Bronquiolitis Crónica.
En la patogénesis del Asma Bronquial Extrínseco, son moléculas específicas, las que seleccionan una respuesta humoral mediada por IgE, las responsables de las crisis obstructivas. Estás moléculas son denominadas "alergénos". Recuerde el fenómeno de la presentación antígenica, ¿cuál es el rol del complejo mayor de histocompatibilidad?. Vea la siguiente [imagen]. Identifique el antígeno, el complejo mayor y a cual célula esta presentando el antígeno.
a. Linfocito B(x)
b. Linfocito T CD4 (x)
c. Linfocito T CD8 (x)
d. Macrófago (x)
e. Fibroblasto (x)
Las IgE por poseer una región del fragmento constante (fc) será reconocida por cuál de las siguientes células:
a. Linfocitos T (x)
b. Eosinófilos (x)
c. Basófilos (x)
d.
Natural
Killer (x)
e. Ninguna de los anteriores (x)
La masiva unión de IgE a estas células provocará una masiva liberación del contenido de los granulos electron denso y que basicamente son mediadores químicos de la inflamación. Sin embargo en una crísis asmática ocurre más que una simple respuesta inflamatoria aguda ya que la cantidad de IgE circulantes, algunas de ellas únidas ya a basófilos es muy alta. La activación IgE-basófilo sólo se producirá cuando el alergeno (antígeno) se una a IgE. Al analizar la histopatología de un asma bronquial, además de los cambios propios de una respuesta inflamatoria aguda (edema, vasodilatación) existe también aumento de la secreción de mucus bronquial por estimulación vagal del sistema nervioso autónomo [imagen] lo cual también es responsable de la contracción de la capa muscular del árbol bronquial. Sin embargo, el basófilo no solo libera mediadores de la inflamación, también libera factores quimitaxticos para Eosinófilo. ¿Qué produce el eosinófilo en la pared bronquial en una crisis obstructiva, (recuerdo los componentes intracitoplasmáticos del eosinófilo)
a. aumento de la secreción de mucus (x)
b. contracción de la musculatura bronquial (x)
c. aumentar la liberación de histamina (x)
d. liberar la proteína básica mayor(x)
e. ninguna de las anteriores (x)
El asma no atópico no utiliza los mecanismos descritos y no se conoce cual sería las vías para esta forma de asma. Este tipo de asma esta asociado a cuadros infecciosos y corresponde a la forma asmática de la bronquitis asmática crónica o la bronquitis crónica obstructiva. Se cree que la obstrucción sería provocada por estimulación vagal en un mecanismo en conjunto entre infección (viral por ejemplo) que aumentarían las sensibilidad de las terminales autónomas y una estímulo directos causado por la inhalación de sustancias irritantes como el cigarrillo.
El enfisema es otra patología bronquial obstructiva crónica. Sin embargo a diferencia de las anteriores, la patología del enfisema no se produce en la vía bronquial, sino en el territorio alveolar. Porque entonces no es considerada como una enfermedad restrictiva? Porque no altera la capacidad de difusión 02 y CO2, elemento central en las enfermedades restrictivas.[imagen]. El enfisema se divide de acuerdo a la estructura anatómica comprometida, en centro lobular cuando compromete al bronquiolo respiratorio según se muestra en el siguiente esquema [imagen] y microfotografía [imagen], en enfisema distal o paraseptal cuando el compromiso es sólo de los alvéolos [imagen] y en enfisema panacinar cuando bronquiolo respiratorio y alvéolos están comprometidos [imagen]
Otras imágenes para revisar
Microscopía electrónica del basófilo. Se observa la gran cantidad de gránulos electrón denso con histamina y otros mediadores químicos de la inflamación [imagen]. Recuerda Ud. Cuales son los mediadores químicos de la inflamación de los Basófilos?
En esta microfotografía de microscopía electrónica de barrido se observa la superficie del basófilo granular, debido a los gránulos secretorios y la liberación del contenido de estos al medio externo [imagen]
En esta imagen se ve una tinción in-situ para iNO2 (óxido nítrico sintetasa) en la mucosa bronquial. Se observa (en color café) una fuerte expresión de iNO2 en todas las células del epitelio [imagen]. Esta sobreexpresión se ha identificado en forma significativamente más alta en pacientes asmáticos que en controles y es revertida por corticoides [imagen]. ¿Cuál sería el rol de NO2 en la patogénesis del asma bronquial? (puede ser pregunta de prueba)
