DATOS GENERALES
Nombre: Apellidos: 

Domicilio: Colonia:  

Código Postal: Estado:

Fecha de Nacimiento:   Día        Mes         Año     Sexo: Masculino  Femenino

 

ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN

VACUNA

ENFERMEDAD QUE

PREVIENE

DOSIS

EDAD

FECHA DE VACUNACIÓN
BCG TUBERCULOSIS ÚNICA Al nacer Día       Mes         Año  

SABIN

POLIOMIELITIS

PRIMERA

SEGUNDA

TERCERA
ADICIONALES
2 meses

4 meses

6 meses
*
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  
PENTAVALENTE

DPT+HB+Hib

 DIFTERIA

TOS FERINA

TÉTANOS

HEPATITIS B

INFECCIONES

POR H influenzae b
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
2 meses
4 meses
6 meses
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  

DPT

DIFTERIA

TOS FERINA

TÉTANOS
REFUERZO 1
REFUERZO 2
2 años
4 años
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  

TRIPLE

VIRAL

SRP

SARAMPIÓN

RUBÉOLA

PAROTIDITIS
PRIMERA
SEGUNDA
1 año
6 años
Día       Mes         Año  
Día       Mes         Año  

SR

SARAMPIÓN

RUBÉOLA

ADICIONALES

 *

Día       Mes         Año  

Td

TÉTANOS

DIFTERIA

REFUERZO

A partir de los 12 años

Día       Mes         Año  

HEPATITIS B

HEPATITIS B
PRIMERA
SEGUNDA
A partir de los 12 años
Al mes de la primera

Día       Mes         Año  

Día       Mes         Año  

OTRAS *
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Día       Mes         Año  

Día       Mes         Año  

Día       Mes         Año  

* El llenado de esta casilla es opcional.

Preguntas: