EL EFECTO DÉDALO

* Alberto Patricio Ramírez Galván MC

 

El trabajo del médico debe tener como bases científico técnicas y humanísticas, conocimientos vigentes de aceptación general que aporten a la persona humana enferma un riesgo previamente evaluado por la experiencia, pero que siempre debe ser infinitamente menor a los beneficios que se le pretenden brindar. Sin embargo, aunque el objetivo de la medicina es hacer el bien, existen aspectos deontológicos que pasan inadvertidos por el médico de buena fe, pero que en su afán de servir causan daño. Bajo éste concepto se entiende generalmente la Iatrogenia .

Como médicos, estamos conscientes de que diario ocurren consecuencias negativas derivadas de tratamientos efectuados siempre bajo la mejor de las intenciones de procurar el bien; algunas son comentadas en las sesiones clínicas de los hospitales, pero la mayor parte son motivo del comentario de corrillo malicioso y mordaz que lleva implícita una buena carga de crítica mal intencionada. Debemos estar conscientes de ello y por lo mismo tener presente con Ambrois Paré que: “cada médico lleva oculto en su corazón un cementerio, el cual debemos visitar con frecuencia si queremos seguir siendo humanos”.

No podemos negar que como personas humanas somos falibles y por lo tanto que el hecho existe, por lo cual tenemos el deber de ser críticos de nuestra propia misión   con el fin de reducir al mínimo nuestros errores y que para ello debemos de vivir en una actitud atenta al “como, cuanto, con que y porque” se causa daño involuntario. Este ejercicio es un instrumento valioso de autosuperación .

“El comportamiento humano puede ser problemático en cuanto da lugar a opiniones, actitudes o posiciones contrarias”.Mayoral F. C., Ética Médica, Oaxaca, México 1991. Lo anterior viene a colación porque el ejercicio de la medicina y la cirugía ha sido motivo de críticas severas de pacientes, familiares y diversos sectores de nuestra sociedad. Sin embargo frente a ello, hay que considerar como universitarios que no ejercemos una ciencia y arte de la medicina, sino que ésta debe considerarse ahora como la terminal de muchas ciencias, por lo tanto puede ser criticada y refutada, ya que es ejercida por profesionales servidores de la sociedad sujetos al juicio de nuestros semejantes. Al respecto, dice el CORPUS HIPOCRATUCUM:

… “ la   vida es corta …”, es decir que el lapso que transcurre entre el nacer y el morir, es solo un instante, y como consecuencia el segmento de vida de los pacientes que tenemos en nuestras manos, es solo un momento.

…” el arte es largo… ”, la medicina como la Terminal de muchas ciencias y del arte, es muy larga, es inagotable dialéctica y trascendente; por lo mismo para empezar a conocerla, comprenderla y ejercerla hace falta mas de una   vida.

“… la oportunidad   es pasajera ”, es decir que la opción que la misma vida nos proporciona para ejercer nuestra misión es solo un instante en donde queda resumida toda la carga científica y humanística de conocimientos y destrezas que debemos entregar a la persona humana enferma. En un instante, se puede demeritar o exaltar la imagen del médico. “Hay que ser eficientes y en el momento justo”.

“… el experimento es peligroso ”…, la vida es el valor supremo, y para el médico todas las vidas de las personas humanas tienen el mismo valor sin importar edad, riqueza, poder, virtudes. Yo considero que jamás existe en el fondo del alma del médico, la mala intención cuando instituye el plan terapéutico, si embargo éste entraña un riesgo evaluado que en ocasiones determina un daño terapéutico. Es necesario entonces, aprender desde el aula a reconocer nuestras limitaciones, a decir NO SE y solicitar apoyo al que sabe con   el objeto de lograr el abordaje integral de la persona humana, es decir abordar su enfermedad y su padecer.

.… ” el juicio es difícil”…, la medicina es una profesión distinta a las demás y a la vez la mas hermosa, porque su objetivo principal somos nosotros mismos, durante todo nuestro ciclo vital: desde el punto alfa hasta el omega. Quizá ésta es una de las razones por lo que los errores médicos, son juzgados severamente, ¿sus jueces? Nosotros, actores del vivir; y Yo el hombre, el médico como juez soy implacable, parcial y a veces egoísta en mi actitud de crítico del hombre, del médico y cuando los resultados no son los esperados , lanzo al viento mi flagrante yo acuso, sin tener en cuenta la dificultad que entraña elaborar un diagnóstico: un millón de datos, de referentes en medicina interna.(Ortiz Q. F.), a pesar de que como enfermo lo poco o nada que he cumplido con el tratamiento, que no he sido lo suficientemente valiente para aceptar los cambios sociales que conllevan modificaciones en mis hábitos y costumbres; que en una palabra desconozco los fundamentos científicos, sociales, éticos y deontológicos que fundamentan el tratamiento que se me ha prescrito y que con ésta conducta contribuyo al error médico, finalmente que tampoco me sitúo aquí y ahora en donde la falla puede ser no de un hombre, sino de un sistema, de toda una maquinaria institucional, impersonal, burocratizada y fría cuyos objetivos mas que médicos son pseudo políticos. Por lo anterior: ni tengo los elementos suficientes, ni soy honesto cuando critico al profesionista de la medicina. Sin embargo la iatrogenia existe; si empeoramos de   nuestras molestias buscamos un culpable, hablamos de falla médica, de equivocación, de daño aunque nosotros mismos hayamos contribuidos en buena parte para lograrlo.

Considero pues que la crítica generalizada y mal intencionada a la medicina es injusta y exagerada, quienes la hacen se apoyan en el análisis superficial, el resentimiento, la imitación o bien en las estadísticas parciales, que eliminan todo aquello que no les conviene admitir. Por eso: …” el juicio es difícil”…

Como médicos actuantes estamos conscientes de que existen enfermedades derivadas de un proceder incorrecto, pero nunca animado por la mala fe . Como personas humanas, somos falibles pero nuestros actos no son movidos por la maleficencia .

Como todo en la vida hay claros y oscuros, en consecuencia hay médicos cuyo trabajo se realiza movido por la maleficencia , la injusticia y la pérdida de respeto a la persona humana. Su trabajo deberá cuestionarse severamente, pero no por mí, sino por las instancias del derecho consuetudinario, del civil o del penal o de lo que jamás podemos huir: el juicio de   nuestras propias conciencias.

A pesar de todo, el médico actual no debe ser insensible a la opinión pública en relación al ejercicio de su profesión. Rechazarla o despreciarla sería un reflejo defensivo y racional izado. Considero que lo importante es que de ése comentario NO científico y extramédico deberá surgir la preocupación de que la Iatrogenia no es un hecho fortuito, accidental o del azar, sino un hecho que nos permite analizar las causas generadoras para evitar que se repita. Tenemos por lo tanto la obligación de respetar la opinión profana como una muestra de modestia y de humildad científica, es decir de madurez profesional.

De lo dicho hasta éste momento podemos concluir que como médicos debemos convertirnos en críticos de nuestra propia misión y con ello tratar de superar nuestra ignorancia, nuestras fallas y nuestros errores, con el fin de reducir al mínimo los riesgos a los que es sometida la persona humana en la salud y en la enfermedad.

  Quiero manifestar que yo entiendo la salud no como un equilibrio, si así fuera la tendencia natural sería hacia la salud, sin embargo “lo común es estar enfermo, lo raro es estar sano, la salud es vulnerabilidad”. Por lo tanto es conveniente definir ENFERMEDAD IATROGENICA, para diferenciarla del concepto tradicional de IATROGENIA, ya que la concepción y límites aplicados por cada médico a estos conceptos varían en función de la concepción antropológica, social y técnica que tengamos en nuestra formación médica.

Iatrogenia proviene etimológicamente de las raíces griegas siguientes:

IATROS que significa médico o curar y

GENAO, engendrar u origen .

En su concepto amplio iatrogenia es todo lo originado por el médico, tanto en beneficio como en perjuicio del paciente. Frecuentemente se aplica solamente a las acciones perjudiciales generadas durante la atención médica.

El diccionario de la Real Academia Española de la lengua, define IATROGENIA como: “toda alteración del estado del paciente, producida por el médico ”

ENFERMEDAD IATROGENICA: es el conjunto de perjuicios recibidos por el paciente y por las personas sanas, como consecuencia de acciones de intención beneficiosa. En ésta definición consideramos uno de los aspectos fundamentales de la ética médica: la responsabilidad, ya que para el paciente los hechos llamados o no iatrogénicos, lo perjudican dejando solamente la dureza de una consecuencia desagradable o inesperada de un acto médico; nuestras justificaciones salen sobrando.

Baruch Blumberg llama a la enfermedad iatrogénica: EFECTO DEDALO, personaje de la mitología griega, constructor del laberinto del minotauro en Creta, cuya buena fe lo llevó a diseñar unas alas, para que escapar del laberinto con su hijo ICARO; la manera fortuita en que éste muere, ahogado en el mar al quemarse las alas por acercarse demasiado al sol son hechos semejantes a los que suceden a diario en el trabajo médico.

En nuestra misión, el efecto Dédalo es mas frecuente de lo esperado; esto no tiene nada de extraño si tenemos en cuenta que somos personas humanas y por lo tanto somos falibles. Por lo anterior antes que nada debe tenerse en cuenta la conducta iatrogénica como factor generador del daño; dicha conducta tiene su basamento en el error médico mismo que es consecuencia de varios factores tales como: el código genético, la personalidad y el entorno sociolaboral en   que se desenvuelve el profesional. El hombre es producto de herencia y ambiente, como bien lo ha expresado el Dr. Enrique Cárdenas de la Peña.

En ésta forma, excluyendo la mala fe, las causas que generan errores médicos son cinco, a saber:

  1. IMPRUDENCIA
  2. NEGLIGENCIA
  3. IGNORANCIA
  4. RIGIDEZ Y
  5. COMPLACENCIA,

Aunque cada una de ellas puede ser determinante por sí sola, generalmente se les puede encontrar relacionadas entre si.

IMPRUDENCIA, esta puede ser conciente o inconciente, la primera   es aquella en que el acto se realiza a pesar de que existe mas riesgo que beneficio; en el segundo modo domina la actitud temperamental, audaz para afrontar los riesgos. Al iniciar el ejercicio de   nuestra profesión con frecuencia somos imprudentes ya que hay poca experiencia y mucho entusiasmo ingenuo, aceptamos como indiscutibles los beneficios de los recursos mas modernos y tecnificados. De todas formas un imprudente es un inconciente, así tenemos que hay imprudencia en el médico que sin el debido fundamento aventura   diagnósticos y pronósticos, prescribe a la ligera tratamientos agresivos y genera angustia y en ocasiones daños físicos; o también cuando de manera superficial se informa al paciente o a los familiares opiniones prematuras o equivocadas sobre la naturaleza o la evolución de su enfermedad. El   manejo de la información por lo tanto siempre debe plantear al médico varias interrogantes: ¿Qué decirle al paciente?, ¿Qué ocultarle?, ¿en que momento?, ¿Qué personas además del enfermo deben ser informadas y porque ?. Vale la pena enfatizar que no hay reglas al respecto, queda entonces al buen juicio del médico valorar cada caso en particular tomando como base los derechos humanos del paciente y por otra la capacidad del mismo para hacer frente a una realidad posiblemente superior a sus fuerzas. La imprudencia como los otros errores médicos, puede evitarse poniendo en practica el viejo aforismo: “lo primero es no hacer daño”. En nuestro momento, tiene mayor vigencia lo antes mencionado dado el avance de los recursos biotecnológicos de que dispone la medicina y la cirugía cuya eficacia también implica mayor agresividad, planteando una gran paradoja ¿es nociva la biotecnología de punta aplicada a la medicina?, desde luego que no, pues la ciencia y la tecnología son un medio y no un fin; su aplicación racional redundará en beneficio del paciente siempre y cuando el procedimiento auxiliar de diagnóstico responda a la duda clínica. En consecuencia el no hacer daño debe entenderse en su mas amplio sentido abarcando no solamente el daño físico, mental y moral sino también el daño que afecta las expectativas e intereses de la persona enferma incluyendo las de orden socioeconónomico .

Negligencia. Este es el modo de conducta iatrogénica mas frecuente y pobremente entendido. Esta presente en la ligereza y superficialidad con las cuales se plantea el esquema mental de una hipótesis diagnóstica o con la que se toma una decisión terapéutica trascendental; se opone en cierto modo a la imprudencia que   puede encontrarse bajo la falsa apariencia de un celo desmedido, mientras que la negligencia siempre denota apatía e irresponsabilidad, es el “dejar de hacer”. El médico negligente muestra poco amor hacia el enfermo y hacia su profesión, es decir peca por defecto. Sin embargo, la conducta de ambos puede considerarse como abuso de confianza a la que se llega por caminos opuestos. El resultado final en ambos casos, es la pérdida de la confianza que una vez, la persona humana depositó en el médico y que éste no supo tratar con inteligencia.

Las consecuencias de la negligencia varían desde lo indetectable hasta lo espectacular incluyendo la muerte. Lain y Entralgo, considera la rutina clínica como fuente de negligencia, lo que debemos tener en cuenta en la vida de las instituciones hospitalarias en donde hay que ser diligente ya que el valor deontológico se extiende más allá de no hacer daño.

Ignorancia, es la tercera causa de errores médicos, ¿Qué conocimientos se deben y pueden exigir y que ignorancias se pueden admitir?, la relatividad está presente en éste problema. La falta de conocimientos origina indistintamente acciones y omisiones que careciendo de fundamento racional resultan siempre peligrosas. Puede combinarse con la imprudencia y con la negligencia.

La ignorancia del médico en asuntos de su profesión es una grave responsabilidad, que no es un atenuante a las faltas a la ética en que se pudiera incurrir, ya que estamos obligados a saber, conocer y tener las destrezas necesarias que la ciencia y la tecnología ponen a nuestra disposición para usarlas en cada caso y así lograr el cumplimiento de nuestro deber.

Otro mecanismo relacionado con la ignorancia es la falta de juicio o criterio clínico, al cual NO se puede llegar a pesar de que se tenga una excelente preparación teórico práctica lograda a través de la adquisición de conocimientos actualizados. Cuando falta el criterio clínico se tienen conclusiones por semejanzas entre un caso clínico y otro, de ésta manera se pueden elaborar juicios apresurados a partir de experiencias anecdóticas, lo cual mas que inducción es una coincidencia. Pero la ignorancia no existe por casualidad, está determinada por diversos factores, tales como el déficit en la formación académica, el perfil actual del estudiante de la medicina que lo orienta hacia la falta de compromiso y la pereza, o bien el trabajo asistencial agobiante por mala planeación, lo cual conlleva a no disponer del tiempo necesario para el estudio y la actualización; así mismo deben considerarse determinantes de tipo socioeconómico tales como la carestía de la vida y el bajo rendimiento económico de los salarios.

Contra la ignorancia, son dos los caminos que podemos seguir. Por una parte la actualización y el fortalecimiento de la enseñanza básica de acuerdo a las condiciones socioculturales de nuestro entorno. Por otra parte instituir programas de enseñanza médica continua, de excelencia académica dirigidos al médico de primer nivel, al médico general que es el paradigma de nuestra profesión. De otra manera, el tiempo correrá implacable frustrando primero las esperanzas y secando después el interés por el conocimiento, hasta acabar haciendo médicos rutinarios, esclavos del trabajo diario, pero insensibles a la necesidad imperiosa del deber moral que tienen de continuar con su preparación.

Rigidez, ésta es una actitud que generalmente se entiende como un rasgo de carácter; sin embargo, cuando se manifiesta como necedad, agresividad y falsa omnipotencia cuando nos hace sentir que somos dueños de la verdad, también se convierte en un error que afecta el desempeño del trabajo médico. Así mismo, la rigidez puede ser también la forma objetiva de mostrar al mundo una imagen autoritaria, ya sea por vanidad o por conveniencia. En otras ocasiones es la consecuencia de un proceso de adaptación a un nuevo ambiente laboral, o bien estar acorde con la imagen del médico que tienen algunos pacientes. Finalmente hay que recordar que detrás de la mascara de la rigidez, se puede esconder la inseguridad.

  Complacencia es el extremo opuesto de la rigidez, consiste en complacer fácilmente al paciente, a los familiares o a terceras personas en los procedimientos auxiliares diagnósticos o   en la prescripción médica o quirúrgica. Es el ser buena gente. Puede considerarse también como la comisión de un acto innecesario pero que potencialmente puede causar una enfermedad iatrogénica, por ejemplo recetar medicamentos sugeridos o directamente solicitados a sabiendas de que no son necesarios, diferir una cirugía de urgencia, no ministrar algún medicamento solo porque el profano lo considere de sabor desagradable. A pesar de todo, no se puede afirmar que todo complacencia genere iatropatogenia .

  Generalmente se habla de errores médicos, pero pocas veces se mencionan sus factores generadores o determinantes, quien nos critica los ignora o bien sobrevalora el efecto para señalarnos con índice de fuego. Considero que éste aspecto es trascendental, que debemos conocerlo primero nosotros los médicos, pero también deben conocerlos el ciudadano común y corriente, los integrantes de la prensa y medios de difusión mal intencionados, no con el ánimo de exculparnos pero sí para valorarnos con justicia.

Los factores determinantes son los siguientes:

  1. PERSONALES
  2. CIRCUNSTANCIALES Y
  3. EXTRAMÉDICOS.

Factores Personales-Nuestra conducta durante el trabajo cotidiano, es la resultante de factores culturales, religiosos, históricos y circunstanciales, de tal manera que es difícil señalar objetivamente los parámetros de nuestra personalidad que se puedan relacionar con la enfermedad iatrogénica. Sin embargo, se pueden considerar como posibles algunos de ellos dentro de los que destacan: temeridad, timidez, torpeza. Otro grupo lo constituyen la vanidad, la ambición, la imprudencia, la deshonestidad y la falta de escrúpulos. Deben considerarse aquí algunas circunstancias que actúan sobre el organismo humano del médico tales como enfermedades agudas o crónicas, fatiga, conflictos laborales o familiares, necesidades, presiones económicas ya que cualquiera de ellas predispone al error médico. Otro tipo de circunstancias que actúan sobre el acto médico en sí son: las condiciones del medio de trabajo, carencia de infraestructura física y humana, presiones externas e internas, mal ejercicio del principio de autoridad, sindicalismo mal entendido.

Factores extramédicos .- Se consideran como tales, aquellos que no tienen ninguna relación específica con los médicos o con la medicina pero que contribuyen indirectamente a producir la enfermedad iatrogénica. Dentro de ellos tenemos: el afán de lucro y la presión que ejercen las necesidades económicas. En éste punto pueden quedar incluidas las actitudes, conceptos y conductas de raíz histórica profunda que se quedaron ancladas en el tiempo y ahora forman parte de nuestro costumbrismo determinando ideologías y formas de la relación médico paciente, que pueden modificar nuestra cosmovisión. En tanto no se   genere daño, debemos ser incluyentes en nuestro trabajo cotidiano, considerando las aportaciones de las otras alternativas de la medicina. El objetivo de la medicina es único: hacer el bien, los caminos para alcanzarlo son varios, pero ninguno es poseedor de la verdad absoluta.

La palabra iatrogenia y enfermedad iatrogénica, tradicionalmente se refieren al médico y a la medicina pero como dice Iván Illich su concepción es mas amplia ya que también existe la enfermedad iatrogénica cultural y la social, cuando apoyados médicamente restringimos la autonomía vital de un pueblo, o bien cuando las políticas de salud refuerzan una organización industrial que genera enfermedad respectivamente.

Dentro del área médica existe otro fenómeno de actualidad, de identificación difícil y que se encuentra ligado íntimamente a la ética y a la moral y que se conoce como iatrogenia literaria. Es posible que se   origine en el legítimo afán de trascender que tiene el médico, pero si este nos lleva a la sobreproducción de artículos médicos, con protocolos mal diseñados y conclusiones dudosas, sesgadas e inventadas por el autor, esto da lugar a que al ser leídos por otros profesionistas, los tomen de base para nuevos tratamientos, obteniendo desde luego frustraciones y fracasos.

Finalmente el daño puede ser médico o sociocultural. Este último está representado por la desinformación medica y la crítica mal intencionada a través de los medios de comunicación escritos o electrónicos, su peligro radica en que afectan la conciencia de la persona humana   y como integrantes de una sociedad, no tenemos derecho para atentar contra nuestros semejantes a través de la desinformación pues así le quitamos a nuestro pueblo, algo de lo muy poco que les queda: la esperanza en el médico y en la medicina.

 

* Médico Cirujano. Profesor de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad “Benito Juárez” de Oaxaca.