DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

 

Libra a los que son llevados a la muerte.

Salva a los que están en peligro de muerte.

Prov . 24 . 11

Dr. Alberto P. Ramírez Galván.

Catedrático de Endocrinología, Facultad de Medicina de la UABJO

 

RESUMEN:

Las Infecciones intrahospitalaria, aumentan los días de estancia intrahospitalaria, uso de recursos diagnosticas y terapéuticas, el dolor, el sufrimiento y la morbimortalidad para el paciente y expone al personal de salud a una demanda judicial. El punto fundamental es enfatizar que nuestra mejor alternativa de manejo es identificar la susceptibilidad del huésped, el mecanismo de transmisión y la así como el buen manejo de los mecanismos de procedimientos que nos permitan disminuir al máximo el riesgo de transmisión de la infección de pacientes a trabajadores y de pacientes a pacientes.

PALABRAS CLAVES: Infección intrahospitalaria, Mecanismo de transmisión, Mecanismos de Aislamiento.

 

Las infecciones intrahospitalarias, continúan siendo una prioridad de salud en los países en vías de desarrollo en particular de Latinoamérica, representando un serio problema para los responsables de las diversas áreas que integran las unidades de atención médica, donde a pesar de los avances de en el conocimiento de las enfermedades infecciosas y de los progresos en el orden terapéutico, éstos riesgos hospitalarios persisten y continuarán presentándose por múltiples razones, entre otras por el número cada vez r creciente de innovaciones en los procedimientos de diagnostico y tratamiento, los cuales incrementan la probabilidad de infección por el mayor riesgo de exposición a s gérmenes o por alteraciones de la resistencia natural.

 

DEFINICIÓN:

La infección intrahospitalaria es aquella que tiene lugar durante la hospitalización del paciente y que no estaba presente ni se encontraba en periodo de incubación en el momento del ingreso debe ser potencialmente prevenible, y de presentarse la infección después de ser dado de alta el enfermo, debe estar relacionado, con el periodo de incubación. Por lo que estrictamente son aquellas que resultan de la atención médica independientemente de la duración de ésta.

 

IMPORTANCIA

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de este problema ha sido estudiada en muchas ocasiones, sin embargo varia considerablemente de país en país, de región a región, de hospital a hospital y aún dentro de la misma institución como áreas de cirugía, urología, traumatología y oncología pero especialmente en los servicios de cuidados intensivos (UCI) debido al uso de dispositivos y procedimientos invasivos. Sin embargo, los resultados en nuestro país del programa nacional de vigilancia de infecciones hospitalarias (RHOVE) indican que ocurren en promedio en el diez por ciento de los pacientes hospitalizados. Esto significa que cada año ocurren entre 400,000 y 600,000 episodios, la importancia de estas no solo radica en su frecuencia sino su impacto en la estancia hospitalaria, costo y mortalidad. Se calcula que en promedio los pacientes con IIH tienen siete días de exceso de estancia hospitalaria, como resultado del mayor número de días las infecciones costarían alrededor de 600 millones de pesos, tomando en forma conservadora el día/cama como promedio en 1000 pesos. En términos de mortalidad se calcula que entre un 5% a 10% fallecen como consecuencia de la misma, lo que significaría que en promedio cada año morirían entre 40,000 y 60,000 personas.

Las IIH., en México afectan hasta el 10% de los niños hospitalizados siendo en su mayoría bacteriemias y neumonías. La ventilación mecánica y el uso de catéteres intravenosos representan los principales factores de riesgo para esta infección. La vigilancia de infecciones intrahospitalarias necesita avanzar de la simple cuenta mensual de casos hacia el desarrollo del sistema de información útiles para elaborar programas preventivos efectivos. Tanto la neumonía como la bacteriemia son de interés no solo por su frecuencia y los costos que generan sino también por que tienen una mortalidad muy alta, que en el caso de las bacteriemias llega a ser hasta del 50% al 70%. La neumonía representa aproximadamente el 15% de las infecciones intrahospitalarias, se asocia a tasas de mortalidad del 20 al 50% y tiene una mortalidad atribuible del 30 al 33%; existen factores y/o grupos de riesgos identificados como pacientes severamente enfermos inmunocomprometidos, desnutridos y menores de un año. Los recién nacidos y especialmente los prematuros son susceptibles y sobreviven gracias a los procedimientos antiinfecciosos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y sobre todo en neonatos de muy bajo peso que son sometidos a largas estancias intrahospitalarias, así como procedimientos invasivos

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS

  1. Tiene lugar durante la hospitalización del paciente
  2. No estaba presente ni se encontraba en periodo de incubación en el momento del ingreso.
  3. Debe ser potencialmente prevenible.
  4. De presentarse después de que el enfermo es dado de alta, debe estar relacionado con el periodo de incubación.
  5. De ignorarse el periodo de incubación se etiqueta como hospitalaria si esta se desarrolla en cualquier momento después de haber ingresado el paciente.
  6. Si aparece un proceso infeccioso en un sitio diferente, en el mismo paciente y es producido por los mismos microorganismos de la infección primaria se considera como IIH. Siempre y cuando sea favorecido por maniobras o acciones hospitalarias y no estén relacionados con la historia natural de la enfermedad.
  7. La presencia de otras bacterias diferentes a las reportadas a principio de la IIH debe anotarse como una nueva IIH.

DETERMINANTES

 

Estas son muchas y representan la complejidad de la interacción entre un huésped susceptible, un ambiente propicio y un microorganismo capaz de producir infección. La infección entonces resulta de la interacción del huésped y el agente infeccioso. La forma en que agente y huésped se relacionan se denomina transmisión. En conjunto agente, mecanismo de transmisión y huésped representan los eslabones de la cadena de infección. ‘

 

a) HUÉSPED . Sus características deben ser descritas con detalle.

  1. Edad.- (Mayor riesgo en extremos de la vida)
  2. Sexo
  3. Raza
  4. Enfermedades subyacentes crónicas debilitantes. Que condicionan inmunodepresión como el SIDA, cánceres, Diabetes Mellitus de larga evolución, quemados y trasplantados.
  5. Estado nutricional. La mal nutrición incrementa la susceptibilidad a la infección.
  6. Días de estancia hospitalaria. A más días mayor riesgo de infección.
  7. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Endóscopias, cateterización, biopsias, y tratamiento con esteroides o inmunosupresores incrementan el riesgo.

 

b) TIEMPO. Se refiere al momento y por qué ocurre alguna infección. En tiempo puede ser:

  1. Secular. Son las variaciones de la enfermedad a lo largo de un periodo de varios años o décadas. Por ejemplo, las tendencias de la epidemia del SIDA en la última década.
  2. Periódica. Son las interrupciones temporales de las tendencias longitudinales como podían ser las epidemias con rubéola.
  3. Estacional. Relacionado con las características de los cambios asociados a las estaciones del año, como ejemplo las elevadas infecciones respiratorias en invierno y que repercuten en la frecuencia de IIH.

Agudo. Es la presencia súbita de una enfermedad y que es la característica de las epidemias.

LUGAR. Es el sitio donde el paciente estaba en el momento de diagnosticarse la infección, dónde ocurrió el contacto con el agente causal y si la transmisión ocurrió por algún vehículo o la fuente, determinar el sitio en donde ocurrió la contaminación.

C) AGENTE. Los agentes causales de IIH son bacterias, hongos, virus, parásitos y priones. La frecuencia con la que p variará de acuerdo a las características de las poblaciones estudiadas, aunque en general, puede afirmarse que son las bacterias las responsables de la gran mayoría de las infecciones. Conviene destacar la creciente importancia de los hongos como agentes etiológicos y la participación de los virus que tendrán un papel importante en los años por venir.

La capacidad de los organismos para producir enfermedad se denomina patogenicidad y tiene dos componentes: la virulencia y la invasividad. La virulencia es el grado de patogenicidad (a mayor virulencia la enfermedad será más grave), y la invasividad se refiere a la capacidad de invadir los tejidos. Un factor importante relacionado con el agente, es la cantidad de inoculo o dosis del agente infectante, que se refiere al número de microorganismos requeridos para ocasionar enfermedad, hay organismos que requieren un gran inóculo y otros basta con unos pocos para causarla.

 

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Tracto urinario.

•  Un paciente hospitalizado con urocultivo que demuestre más de 100,000 colonias por ml., en ausencia de manifestaciones clínicas anteriores o en el momento del estudio sin estar sometido a terapéutica antimicrobiana y con estudio previo negativo, se considerará que ha adquirido una infección urinaria sintomática.

•  La aparición de síntomas y signos de infección urinaria en un enfermo hospitalizado deberá considerarse como infección adquirida si reúne uno o ambos de los siguientes requisitos:

•  Organismos visibles en frotis de Gram en una muestra de orina no centrifugada.

•  Más de 10 piocitos en una muestra de orina no centrifugada con estudio negativo de ingreso.

•  Mas de 10,000 colonias de bacterias por ml.

Un paciente encamado, con examen de orina normal y urocultivo negativo, que posteriormente presenta datos clínicos de infección urinaria y no se repiten los estudios de laboratorio, deberá considerarse que tiene infección urinaria ya conocida, pero que persisten las manifestaciones clínicas y aparecen otros microorganismos en el urocultivo, deberá considerarse como una nueva infección intrahospitalaria del tracto urinario.

 

Tracto respiratorio alto.

Comprende los casos con manifestaciones clínicas de oído, nariz y garganta, solas o en combinación, quedan incluidas en esta categoría la coriza, faringitis estreptococcica, otitis media y mastoiditis. La mayoría son de etiología viral. Deberá ponerse especial atención para diferenciar las infecciones adquiridas antes del ingreso, de las intrahospitalarias.

 

Tracto respiratorio bajo.

La presencia de tos, dolor torácico, fiebre y exudado purulento durante el tiempo de hospitalización, es evidencia suficiente para diagnosticar proceso infeccioso adquirido, se hayan o no obtenido cultivos o placas radiográficas del tórax.

Si se aisla un nueva patógeno en el cultivo de la expectoración con persistencia de manifestaciones clínicas y radiológicas se considerará como una nueva infección.

 

Tracto digestivo.

El aislamiento de un patógeno conocido en un coprocultivo en un paciente con manifestaciones clínicas de gastroenteritis que se presenta en un tiempo mayor que en el periodo de incubación conocido después del ingreso, deberá considerarse como proceso infeccioso gastrointestinal adquirido.

En caso de sospechar de etiología viral deberá tomarse como criterio principal los datos epidemiológicos indicativos de infección cruzada.

Mas de tres evacuaciones disminuidas de consistencia en un lapso de 24 horas en preescolares o adultos y más de seis evacuaciones en lactantes*

 

Infecciones de piel y de tejido subcutáneo.

  1. Quemaduras infectadas.

En vista de que la colonización es obligada, el simple aislamiento de bacterias patógenas no es suficiente para establecer el diagnóstico de IIH, por lo tanto esta debe basarse en los datos clínicos de infección.

2.- Heridas quirúrgicas infectadas.

Cualquier herida quirúrgica que drene material purulento, con o sin cultivo positivo será considerada como infección nosocomial. El origen del organismo ya sea endógeno o exógeno no será tomado en cuenta.

3.- Otras heridas cutáneas.

En caso de heridas no quirúrgicas en las diferentes formas de dermatitis y úlceras de decúbito en las que el ingreso al hospital no se observaba la presencia de material purulento, la sola existencia de este, más tarde, se considerara como indicativa de infección hospitalaria si el cultivo fue positivo, negativo, o no se haya realizado. Así mismo un cambio en los patógenos cultivados en el sitio de las infecciones observadas al ingreso, se considerará como nueva infección adquirida.

La celulitis causada por bacterias usualmente no se acompaña de material purulento, en tales circunstancias la impresión primaria deberá basarse en el juicio clínico que puede ser confirmado por cultivos de los aspirados del fluido tisular.

 

MISCELÁNEAS.

  1. CATÉTERES INTRAVENOSOS Y AGUJAS.

El drenaje de material purulento en el sitio de venopunción o implantación de un catéter o aguja, se considerará como infección nosocomial aún cuando no se hayan tomado cultivos. La inflamación de tales sitios, sin material purulento o evidencia clínica de celulitis no se considerará como infección, hasta no obtener un cultivo positivo de la punta del catéter o de los aspirados al fluido tisular.

2.- BACTEREMIA.

Comprobada por cultivos que se desarrollen en cualquier paciente hospitalizado que fue admitido sin evidencia de la misma, se considerara como infección nosocomial.

3.- ENDOMETRITIS

La presencia de exudado cervico vaginal purulento acompañado de manifestaciones sistémicas de infección o de un cultivo para gérmenes patógenos se considerara como IIH. si ocurre después del ingreso.

4.-INFECCIONES VÍRALES

En presencia de un cuadro exantemático de etiología viral durante la hospitalización del paciente, deberá ponerse especial cuidado en precisar el periodo de incubación para aceptarlo como infección adquirida dentro del hospital.

5.-INFECCIONES POST-TRANSFUSIONALES

Los avances técnicos en el aislamiento de los componentes sanguíneos y el fraccionamiento en gran escala del plasma humano han resultado en un incremento notable en su utilización; así mismo la transfusión de sangre total como un recurso terapéutico de uso frecuente, puedan ser vehículos para la transmisión de diversos padecimientos infecciosos, entre los que destacan la hepatitis viral y el paludismo. Lo común es que la hepatitis por transfusión se haga aparente cuando el paciente ya fue dado de alta, lo que depende del tiempo que permanezca en el hospital y del período de incubación del virus transfundido (A o B)

6.-INFECCIONES OCULARES

Diagnostico clínico y recuperación de bacterias por cultivo.

7.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Presencia de Signos y Síntomas de afección al SNC. Estudio citoquimico con alteraciones (que no se encontraban al ingreso) y cultivo positivo.

8.-PERITONEO.

Diagnóstico clínico de peritonitis incluyendo resultados de paracentesis.

9.- INFECCIONES INTRABDOMINALES

La apendicitis, la colecistitis y la diverticulitis no deberán ser consideradas como infecciones intrahospitalarias a menos que ocurran alguna complicación infecciosa secundaria como abscesos, peritonitis y celulitis durante el postoperatorio.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

La transmisión es la forma en que el agente y el huésped entran en contacto y puede ocurrir por cinco diferentes caminos, Debe quedar claro que un mismo agente puede ser transmitido por más de una forma:

  1. Contacto. Este puede ser directo o indirecto. Es “directo” en el caso de contaminación de las conexiones de líneas intravenosas, al manipularlas; o la contaminación fecal de las manos al cambiar pañales en el cunero y transmitir enteropatógenos de un niño a otro. Puede ser “indirecto”, cuando participan objetos inanimados, como es el caso de endoscopios que se contaminan y pueden entonces transmitir la infección al siguiente paciente si no son desinfectados apropiadamente.
  2. Gotas . Se refiere a gotas mayores de 5 micras que se producen al hablar, toser y estornudar. Por tener este tamaño en general permanecen poco tiempo en el aire y no viajan distancias mayores de 1.5 m . Este mecanismo de transmisión es frecuente en infecciones respiratorias y ocurre cuando las gotas se depositan en conjuntiva de boca o mucosa nasal, esto no es transmisión por vía aérea.
  3. Vía Aérea. Se refiere aquellas producidas por gotas menores de 5 micras que contienen microorganismos y que por lo tanto puede permanecer suspendidas durante varias horas en el aire en el aire y viajar a varios metros de distancia y de esta forma los susceptibles pueden inhalarlas dentro del mismo cuarto a largas distancias.
  4. Vehículo común. Este funciona como el vector para la transmisión del agente infeccioso. El vector puede ser activo o pasivo. En el primer caso los organismos pueden multiplicarse en el vehículo; es el caso de huevos u otros tipos de alimentos contaminados con salmonella o la contaminación de medicamentos o soluciones. Si el vector es pasivo, únicamente implica el. acarreo del organismo.

Vectores . Estos pueden ser moscas, mosquito o cucarachas entre otros, puede en nuestro país tener una gran importancia dadas las características ambientales de grandes áreas de la región y por las deficientes condiciones de higiene de muchos centros hospitalarios. Por esta vía pueden ser transmitidas enterobacterias, paludismo, dengue, o incluso yersenia pestis. En general las manos de trabajadores de salud es el mecanismo que explica la transmisión de infecciones. El punto fundamental es enfatizar que nuestra mejor alternativa es evitar la transmisión.”

MECANISMOS DE AISLAMIENTO

Las precauciones de aislamiento comprenden dos secciones la primera y fundamental corresponde a las precauciones estándar que se han diseñado para el cuidado de todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico, la segunda sección corresponden a aquellas precauciones necesarias en pacientes específicos y se denominan Precauciones basadas en la transmisión (vía aérea, gotas o contacto) y estas se practican sumándose a las precauciones estándar.'

OBJETIVO: Prevención de la transmisión de todas las enfermedades altamente contagiosas que son diseminadas por contacto directo, vía aérea, vehículo común y vectores.

Una vez reconocidos los mecanismos de transmisión de infecciones resulta fácil diseñar los métodos que permitan disminuir al máximo el riesgo de transmisión de infecciones de pacientes a trabajadores y de paciente a otros pacientes.

Los sistemas de aislamientos se clasifican en:

a) AISLAMIENTO ESTANDAR. Que es el que debe utilizarse para el manejo de todos los pacientes en el hospital.

PRECAUCIONES RASADAS EN LA TRASMISIÓN

b) PRECAUCIONES PARA GOTAS.

Deberá instalarse en pacientes con infecciones por microorganismos transmitidos por gotas (> 5 micras) y' que se generan al estornudar, toser o hablar, o durante la realización de procedimientos. Los presentes son en adición a las precauciones estándar.

 

c) PRECAUCIONES POR VÍA AÉREA.

Estas precauciones deberán establecerse ante el diagnostico o la sospecha de una infección que se transmita por pequeños núcleos de gotas (< de 5 micras) con microorganismos, que permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente.

 

d) PRECAUCIONES DE CONTACTO.

Además de las precauciones estándar, se usarán las precauciones de contacto para pacientes específicos con sospecha o diagnóstico de infección o colonización de microorganismos epidemiológicamente importantes, transmitidos por contacto directo con el paciente (contacto con las manos o piel a piel que ocurre cuando la atención del paciente requiere tocar su piel seca), o contacto directo con superficies ambientales o artículos del paciente, tales como su ropa de cama.

Instrumentos médicos . En la medida de lo posible, procure que el equipo de trabajo rutinario y otros objetos como son estetoscopio, esfigmomanómetro, termómetro y cómodo sean para uso exclusivo del paciente. Si esto no es posible, asegurarse que el equipo sea limpiado y desinfectado adecuadamente, antes de ser usado por otros pacientes.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES POR INSTRUMENTOS PUNZOCORTANTES

Prevenga accidentes cuando utilice agujas, hojas de bisturí y otros instrumentos o dispositivos punzocortántes; cuando maneje instrumentos después de los procedimientos y cuando deseche agujas usadas. Nunca “re-encapuche” las agujas usadas y tampoco dirija las agujas hacia alguna parte de su cuerpo; si es necesario “re- encapuche” usando una sola mano o utilice un dispositivo para detener la capucha.

APEGO A LAS PRECAUCIONES

Evaluar periódicamente el apego a las recomendaciones descritas y use sus resultados para mejorarlo. Debe retroalimentarse periódicamente a los trabajadores de salud de la importancia de mantener las recomendaciones.

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Artículo Publicado en la Revista de Medicina y Cirugía de la UABJO, año 2004.