1. - Investigación

1.1 – Historia del Vuelo

El Vuelo PA812 era un vuelo regular internacional de Hong Kong a Sidney, con una escala en Denpasar, Bali. El avión despegó de Hong Kong a las 11:08 Hs (GMT) con un plan de vuelo IFR via A-83 GYM 8-67 BTT B-91 GPR B-61 VJN y Denpasar, con un tiempo estimado de vuelo entre Hong Kong y Denpasar (Bali) de 04:23 Hs.

El Vuelo PA812 realizo el viaje a nivel 330 desde Hong Kong hasta BTT, y luego procedió a nivel 350 hasta Denpasar.

A las 14:28 el PA812 fue contactado por Centro de Control de Jakarta para descender a nivel 280. El PA812 estableció su primer contacto con la torre de Bali a las 15:06, a través de la frecuencia de 118.1 MHz y fue instruido por la torre para hacer contacto con Bali a través de la frecuencia 128.3 kHz.

A las 15:08 el PA812 informo al Control de Bali revisado ETA 15:27. Descenso a nivel de vuelo 100 fue autorizado por el Control de Bali a las 15:09, y se le informó que la pista en uso era la 09.

Durante el descenso a nivel de vuelo 120, después de observar que uno de los ADF se balanceaba innecesariamente, a las 15:19, el PA812 se reportó sobre la estación de giro exterior y recibió instrucciones de contactar la torre de Bali. Veinticinco segundos más tarde, el PA812 estableció contacto con la torre de Bali informando del procedimiento de aproximación, seguido de una solicitud de baja altitud.

Se lo autorizó a descender a 2.500 pies, indicándosele que se reportara a esa altura. A las 15:23 el avión se reportó a 2.500 y la torre de Bali le dio instrucciones de continuar la aproximación y de informar cuando tuviera la pista a la vista.

A las 15:26 el piloto al comando consultó sobre el estado de la visibilidad en los siguientes términos: “Hey Torre, ¿cual es la visibilidad ahí ahora?”

Sin embargo, de acuerdo a la transcripción de la grabación de las voces del Control de Tráfico Aéreo este mensaje nunca fue recibido por la torre de Bali. Aparentemente, este fue el último mensaje enviado por el avión. La torre de Bali intentó contactar al avión varias veces: “Clipper ocho uno dos, Torre de Bali”, y “Clipper ocho uno dos, Torre de Bali, ¿cómo me recibe?”. Sin embargo no hubo respuesta por parte del avión. luego se descubrió que el avión había impactado una montaña aproximadamente a 37 millas náuticas al noroeste del Aeropuerto Ngurah Rai.

1.2 – Daños a Personas

Fallecieron todos los que iban a bordo: 107 personas, entre tripulación y pasajeros. El número de víctimas se basa en lo manifestado en las listas de embarque. No fue posible realizar una identificación de los cuerpos.

1.3 – Daños al avión

El avión fue complétamente destruído.

1.4 – Otros daños

Otros daños quedaron confinados a los bosques del lugar del accidente.

1.5 – Información sobre la tripulación

Piloto al mando. Edad 52 años. Licencia válida para piloto de aerolínea en aviones Douglas DC-4 y Boeing 707 y 720. Al momento del accidente contaba con un total de 18.247 horas de vuelo, incluidas 7.192 en Boeing 707 y 720. Su último exámen médico en la FAA había tenido lugar el 13 de diciembre de 1973, con una limitación visual que lo obligaba a usar anteojos al volar. Había volado 33 horas en los últimos 30 días y 03:40 horas durante las 24 horas anteriores al accidente. Su último exámen de aptitud se había llevado a cabo el 24 de octubre de 1973. Su último aterrizaje en Dempasar se había producido el 16 de mayo de 1973, en el vuelo PA811 de Sidney a Hong Kong, con escala en Denpasar.

Primer oficial. Edad 40 años. ATPL válida para Boeing 707 y 720. Al momento del accidente contaba con un total de 6.312 horas de vuelo, incluidas 4.776 en aviones Boeing 707 y 720. Su último exámen médico en la FAA había tenido lugar el 5 de diciembre de 1973, y no se le impuso ninguna limitación. Había volado 40 horas en los últimos 30 días y 03:40 horas durante las 24 horas anteriores al accidente. Su último exámen de aptitud se había llevado a cabo el 7 de diciembre de 1973. Su último aterrizaje en Dempasar se había producido el 16 de julio de 1973, en el vuelo PA812 de Hong Kong a Sidney, con escala en Denpasar.

Segundo oficial. Edad 38 años. Licencia de piloto comercial y de vuelos por instrumentos válida. Al momento del accidente contaba con un total de 4.255 horas de vuelo, incluidas 3.964 en aviones Boeing 707 y 720. Su último exámen médico en la FAA había tenido lugar el 8 de marzo de 1974, y no se le impuso ninguna limitación. Había volado 74:27 horas en los últimos 30 días y 03:40 horas durante las 24 horas anteriores al accidente. Su último exámen de aptitud se había llevado a cabo el 15 de febrero de 1974. Su último aterrizaje en Dempasar se había producido el 27 de febrero de 1974, en el vuelo PA812 de Sidney a Hong Kong, vía Denpasar.

Ingeniero de vuelo. Edad 48 años. Licencia de ingeniero de vuelo válida. Al momento del accidente contaba con un total de 14.375 horas de vuelo, incluidas 7.175 en aviones Boeing 707 y 720. Su último exámen médico en la FAA había tenido lugar el 5 de noviembre de 1973, y estaba obligado a usar anteojos al prestar servicio en un avión. Había volado 26 horas en los últimos 30 días y 03:40 horas durante las 24 horas anteriores al accidente. Su último exámen de aptitud se había llevado a cabo el 21 de marzo de 1974. Su último aterrizaje en Dempasar se había producido el 17 de diciembre de 1973, en el vuelo PA812 de Hong Kong a Sidneyvía Denpasar.

Segundo Ingeniero de vuelo. Edad 43 años. Licencia de ingeniero de vuelo válida. Al momento del accidente contaba con un total de 7.986 horas de vuelo, incluidas 4.965 en aviones Boeing 707 y 720. Su último exámen médico en la FAA había tenido lugar el 6 de agosto de 1973, estando obligado a usar anteojos durante su servicio. Había volado 32 horas en los últimos 30 días y 03:40 horas durante las 24 horas anteriores al accidente. Su último exámen de aptitud se había llevado a cabo el 8 de enero de 1974. Su último aterrizaje en Dempasar se había producido el 16 de enero de 1974, en el vuelo PA811 de Sidney a Hong Kong vía Denpasar.

1.6 – Información sobre el avión

El avión, un Boeing 707-321 C con número de serie 19268, fue entregado a Pan American World Airways en 16 de diciembre de 1966. El avión fue recibido y operado en una configuración de pasajeros. El total de horas de vuelo desde su puesta en servicio hasta su último servicio de mantenimiento era de 27.943 horas. El total de aterrizajes (ciclos) era de 9.123 hasta su último servicio de mantenimiento. El último servicio de mantenimiento había sido realizado en el aeropuerto de Hong Kong, al finalizar el vuelo 811, el 22 de abril de 1974. El certificado de habilitación del avión era válido y el avión había sido mantenido de acuerdo con un programa continuo.

El último chequeo “A” se había realizado a las 27.943 horas de vuelo, el 22 de abril de 1974 en el Aeropuerto de Hong Kong, mientras que el último chequeo “B” se había efectuado a las 27.838 horas de vuelo, el 13 de abril de 1974.

La planta motriz consistía en cuatro motores Pratt and Whitney JT3D modelo 3 BAB.

El motor número de serie 668583 se había instalado en el N446PA el 9 de abril de 1973 en la posición uno. Al momento de realizarse el último mantenimiento, al final del vuelo 811, en el Aeropuerto de Hong Kong, el motor contaba con 15.133 horas. El total de ciclos del motor era de 5.590. La última inspección de combustión se había realizado a las 11.732 horas, el 24 de julio de 1972. El test de funcionamiento se había llevado a cabo el 15 de septiembre de 1972.

El motor número de serie ------- se había instalado en el N446PA el -----------* en la posición dos. Al momento de realizarse el último mantenimiento, al final del vuelo 811, en el Aeropuerto de Hong Kong, el motor contaba con 18.75 horas. El total de ciclos del motor era de 6.815. La última inspección de combustión se había realizado a las 15.320 horas, el 31 de julio de 1973. El test de funcionamiento se había llevado a cabo el 19 de septiembre de 1973. (* Los datos faltantes aparentemente se perdieron)

El motor número de serie 644755 se había instalado en el N446PA el 4 de marzo de 1974 en la posición tres. Al momento de realizarse el último mantenimiento, al final del vuelo 811, en el Aeropuerto de Hong Kong, el motor contaba con 28.409 horas. El total de ciclos del motor era de 9.388. La última inspección de combustión se había realizado a las 9.723 horas, el 19 de julio de 1973. El test de funcionamiento se había llevado a cabo el 13 de agosto de 1973.

El motor número de serie 667727 se había instalado en el N446PA el 18 de abril de 1974 en la posición cuatro. Al momento de realizarse el último mantenimiento, al final del vuelo 811, en el Aeropuerto de Hong Kong, el motor contaba con 20.049 horas. El total de ciclos del motor era de 6.040. La última inspección de combustión se había realizado a las 19.999 horas, el 5 de julio de 1973. El test de funcionamiento se había llevado a cabo el 2 de abril de 1974.

1.7 – Información meteorológica

Información sobre las condiciones del tiempo en la ruta del vuelo PA812 fue enviado por el Aeropuerto Ngurah Rai a Hong Kong a las 04:15 horas del 22 de abril de 1974.

De acuerdo a la transcripción de la grabadora de voz de la cabina, a las 15:19.42 la torre de Bali informó al vuelo PA812 que el clima imperante en el aeropuerto de Bali era el siguiente: viento a 110/115 kt, altímetro 29.87 en Hg.

De acuerdo al reporte meteorológico para despegue y aterrizaje realizado por el oficial meteorólogo del aeropuerto de Bali a las 15:00 hs, el clima imperante en el aeropuerto era como sigue: Fecha: 22 de abril de 1974, 15:00 Hs. Viento: 110/115 kt. Visibilidad horizontal: 8 millas náuticas. Nubes: a 2.000 pies. Altímetro: 1.011,6 mb o 29,87 en Hg. Presión a la elevación del aeródromo: 1.011,1 mb. De acuerdo con la observación visual, el tiempo en el sitio del accidente era claro, las estrellas brillaban y había luna nueva.

1.8 – Dispositivos de navegación

El VOR de Denpasar (DPS –115,5 MHz) está ubicado aproximádamente a 10 kilómetros al sur de la pista (transmisión dual de 200 Watts). La primera revisión realizada por la FAA databa de julio de 1969. La última revisión de rutina, antes del momento del accidente, había sido realizada durante marzo y abril de 1974. El Aeropuerto Internaciona de Ngurah Rai estaba además equipado con un NDB (OR 230 kHz). Este es un radiofaro de alto rango (300 millas náuticas) con transmisor dual. No se registraron problemas significativos y/o reparaciones durante marzo y abril de 1974. El NDB se reportó funcionando normalmente. Los informes de los libros de vuelo de los pilotos no reportaron discrepancias.

1.9 – Comunicaciones

A las 15:00 horas, el vuelo PA812 había intentado varias veces establecer contacto con la aproximación de Bali en 119.7 MHz, pero ésta estaba en 118.1 MHz. El contacto fue finalmente establecido con la torre de Bali a las 15:06 en 118.1 MHz y el vuelo PA812 fue instruido para contactar al control de Bali en 128.3 MHz. Subsecuentemente, la comunicación entre el avión y tierra fue normal. Ningún mensajes indicando evidencias de algún peligro o emergencia fue recibido por el control de tráfico aéreo de Bali antes del accidente.

1.10 – Facilidades del aeródromo y de sus alrededores

El aeródromo obtiene su electricidad de la planta principal de la ciudad, además de estar disponible un generador de emergencia. Está equipado con radiofaro, luces de umbral, luces de rodadura, VASI, luces rotativas de pista y de aterrizaje. De todas maneras, las luces rotativas de pista estaban fuera de servicio al momento del accidente.

1.11 – Grabaciones de vuelo

El avión estaba equipado con grabadora de datos de vuelo y grabadora de voces de cabina. Ambas grabaciones fueron halladas el 16 y 18 de julio de 1974, respectivamente, después de dos semanas de intensa búsqueda en el sitio del accidente. La grabadora de datos, número de serie 443, y la de voces de cabina, número de serie 870, fueron enviadas al National Transportation Safety Board --Oficina Nacional de Seguridad del Transporte-- ó NTSB, en los Estados Unidos, para su recuperación y evaluación.

a) Grabadora de datos de vuelo
La grabadora de datos de vuelo era un modelo LAS 169-C con número de serie 443. La observación del cassette mostro daños mecánicos menores. La cinta había sido removida del cassette y se encontraron varias roturas mecánicas y deformación producto de un impacto, aparentemente como resultado del accidente. No había evidencias de fuego o daños por calor ni en la cinta ni en el cassette. Se notó que 331 segmentos habían sido grabados al momento del accidente. No se detectó ni mal funcionamiento ni grabaciones anormales. La decodificación hecha por el laboratorio de la NTSB indicó que la grabación comenzó cuando el avión se encontraba a una altitud de 34.000 pies y contenía 39 minutos y 30 segundos de grabación de operaciones. Sin embargo, también indicó que la grabadora había funcionado varios segundos después del impacto, con lo cual la pista exacta del impacto no fue definitivamente establecida.

b) Grabadora de voces de cabina
La grabadora de voces de cabina fue recuperada y enviada a la NTSB de los Estados Unidos para su evaluación. La grabación estaba en buenas condiciones y se hizo una transcripción de los últimos treinta minutos de vuelo. La desgrabación realizada por la NTSB comenzaba a las 14:56.14 horas e indicó que el impacto había ocurrido a las 15:26.42.9 horas. Una revisión de la grabación indicó que la grabadora de voces de la cabina estaba operando satisfactoriamente al momento del impacto.

1.12 – Los restos

El accidente ocurrió en un accidentado terreno montañoso con árboles de 20 y 30 metros de alto. El lugar del accidente está ubicado a unos 3.000 pies de altitud sobre el nivel del mar, a aproximádamente 37 millas náuticas al noroeste del Aeropuerto Ngurah Rai. Juzgando por los cortes en los árboles, el avión volaba con una inclinación de entre 155 y 160 grados antes del impacto. Basados en la misma evidencia del corte en los árboles parece que el avión chocó la montaña de lado.

El avión se desintegró después del impacto final y los restos quedaron diseminados dentro de un radio de 50 metros a partir del punto de impacto. Una investigación realizada en el lugar del impacto reveló que no hubo fuego antes del accidente. La zona quemada en el lugar en que el avión hizo impacto, que mostró signos de fuego en los árboles desde la base hacia la copa, indicaría que el fuego sólo ocurrió después de que el avión chocó en la tierra.

Tras un examen de los restos, se determinó que el tren de aterrizaje principal y el de nariz estaban abajo y asegurados. Se encontró que el ala derecha chocó varios árboles primero a aproximadamente 50 metros del punto del impacto, y entonces el avión entró en un espacio de aproximadamente 100 pies de ancho entre dos altos árboles. El ala del lado derecho fue arrancada de su raiz y se partió en cuatro partes. El ala del lado izquierdo golpeó una cresta y se rompió en tres partes. Se observó que el área de fuego estaba muy cerca del lugar de impacto, lo que indicaría que el fuego se produjo inmediatamente después del impacto. De acuerdo a a distribución de los restos no se hallaron evidencias de una explosión en vuelo.

2. – Análisis y conclusiones

2.1 – Análisis

Examenes en la disposición de los restos y una inspección del sitio del impacto indicaron que no hubo una falla estructural del avión antes del impacto. No hubo indicación de ningún mal funcionamiento de los motores o rotura del avión antes del impacto con el suelo. La Oficina no halló ninguna evidencia que pudiera indicar que el avión no estaba en condiciones de vuelo al momento del accidente. El examen de la grabadora de voces de la cabina reveló que el piloto en comando del avión experimentó algunas dificultades en establecer contacto con el control de tráfico aéreo de Bali. El primer contacto entre el avión y la torre de Bali se estableció a las 15:06, cuando la torre de Bali instruyó al vuelo PA812 para contactar al control de Bali en la frecuencia de 128.3 MHz, debido a que el avión estaba entonces en la jurisdicción del control de tráfico aéreo de Bali. El vuelo PA812 tomó conocimiento de esto. Seguidamente, las comunicaciones entre el avión y tierra fueron normales.

La gravadora de voces de la cabina indicó que el piloto al comando no encontró dificultades en el procedimiento de aterrizaje en el aeropuerto de Bali. Estaba a 12.000 pies hasta el radiofaro y luego ejecutó un procedimiento ADF completo. Asimismo, la grabadora demostró que el piloto fue informado de la existencia de una montaña de 7.000 pies a 26 millas al norte del aeropuerto de Bali, y de otra más lejos, en la misma dirección, de 10.000 pies, y que el nivel de vuelo 120 era correcto para evitar dichas montañas. De la conversación entre los miembros de la tripulación está claro que el tiempo estimado para el arrivo eran las 15:27 horas. Asimismo, la gravadora de voces de la cabina reveló que el piloto intentó realizar un giro a la derecha a 25 millas del radiofaro para tomar una ruta de 261 grados, descendiendo a 1.500 pies para una aproximación final a la pista 09, que era la que le había indicado el control de Bali.

A las 15:18, la grabadora de voces de la cabina indica que mientras uno de los ADF se balanceaba, el otro permanecía estático. Pocos segundos después, a las 15:19, el PA812 reportó al control de Bali que se encontraba sobre la estación exterior y que procedía a nivel 120. Esto fue recibido por el control de Bali y el PA812 fue instruido para cambiar referencia a la torre de Bali. Habiendo establecido contacto con la torre de Bali, el PA812 solicitó autorización para descender a nivel 110, y la torre autiorizó un descenso a 2.500 pies, pidiendole que informara al llegar a esta altitud. A las 15:23, el PA812 se reportó a 2.500 pies.

La Oficina es de la opinión que la tripulación, en un intento de hacer más expeditiva su aproximación al aeropuerto de Bali, decidió realizar un giro a la derecha para hubicarse a 263 grados demasiado pronto, en una posición aproximada de 30 millas náuticas del radiofaro. Dado que no estaban en condiciones de recibir una indicación apropiada en el ADF después del giro, la Oficina cree que hubiera sido imposible realizar la corrección hasta encontrarse ya sobre la montaña. Por lo tanto, el avión continuó con el procedimiento resultando en la colisión con el suelo.

Ni grabadora de vuelo ni la de voces de cabina revelaron evidencia de anormalidad alguna en el vuelo durante el periodo anterior al accidente.

2.2 – Conclusión

a) Encontrado que:
-El avión estaba apropiadamente certificado y que estaba en condiciones de vuelo al momento del accidente
-No hay signos de explosión antes del impacto
-No hay evidencia de roturas durante el vuelo
-No hay signos que pudieran indicar la existencia de fuego antes del impacto
-La tripulación de vuelo contaba con licencias apropiadas y tenía experiencia en el transporte de pasajeros.
-De los datos disponibles, la Oficina está inclinada a creer que el piloto al comando no estaba muy familiarizado con la información aeronáutica de indonesia y, específicamente, con los procedimientos relativos al aeropuerto de Bali.
-El peso y centro de gravedad del avión estaban dentro de los límites al momento del accidente
-Uno de los ADF se balanceaba, el otro permanecía estático cuando el avión se encontraba a unas 30 millas náuticas del radiofaro
-En este punto el piloto inició el procedimiento de descenso a través de un giro a la derecha para tomar dirección 263, asumiendo que se estaba acercando el NDB
-No hay evidencias de interferencia al ADF inducidas por una estación de radio comercial
-La Oficina no halló la causa de la interferencia en uno de los ADF. Esto pudo ser causado por otra interferencia externa o interna.

b) Causa o probable causa (s)
La Oficina determinó que la causa probale del accidente fue un giro prematuro a la derecha para tomar dirección 263 basados en la información de sólo uno de los ADF, mientras que el otro permanecía en condición estable.

3. – Recomendaciones

Copyright © 1996-98 Harro Ranter/Aviation Safety Web Pages; Updated 16 May 1998
Traducción © paa_clippers@yahoo.com