Manejo de Hidratación Parenteral

Paso del Dr. A. Rahmer

30 de Mayo de 2001

Apuntes de Pablo Andrés Cubillos B.

Un concepto fundamental en los pacientes hospitalizados, especialmente de los sometidos a procedimientos quirúrgicos, es el buen manejo de la hidratación y alimentación parenteral (periférica o central).

Es una situación de la práctica diaria y el correcto manejo evita complicaciones derivadas como deshidratación , desnutrición calórica y proteica, susceptibilidad a infecciones, además de alteraciones metabólicas serias.

Recordemos que en casi todas las injurias quirúrgicas al peritoneo, (por dar un ejemplo), se produce un ileo , y los pacientes van al post- operatorio en régimen cero.

Pilares fundamentales de este tipo de nutrición son

1) Volumen

2) Electrolitos

3) Aporte Calórico

4) Aporte Proteico

1) Volumen:

Es fundamental para administrar volumen, el cálculo y la estimación de las pérdidas y ganancias de este que el paciente ha tenido. Para ello, se debe calcular con exactitud las ingestas (sueros, soluciones, medicamentos que se administran disueltos, etc), y las pérdidas (de todo tipo: las pérdidas por diuresis, vómitos , diarrea, ...), más las pérdidas insensibles, que son las relacionadas a los procesos de termorregulación (sudor) , aparato respiratorio...), que suman unos 500 mL diarios.

En la administración de volumen se debe tener en cuenta los gastos provistos para el día ( también influye la temperatura), y el balance del día anterior (si hay déficit , sumarlo)

2) Electrolitos:

Los más importantes son el Sodio (Na+) y el Potasio (K+).

En forma standard ,se puede decir que los gastos diarios de Na son de 8 g, y de K de 4g.

Para ello se debe siempre tener en cuenta la monitorización de los niveles de estos electrolitos (Natremia normal de 140 meq/L, y Kalemia de 4 meq/L). Los peligros de la hipernatremia, hiponatremia , y principalmente las arritmias generadas por los niveles anormales de K+ son de especial cuidado. Para ello debemos tener en cuenta las siguientes conversiones:

De acuerdo a los electrolitos plasmáticos, debemos calcular la diferencia que tenemos con los niveles normales.

-Na : (140-natremia), ese resultado multiplicarlo por 14 (constante), y para trasformar de meq/L a gramos , debemos dividir por 18,5.

Al resultado, debemos sumarle los 8 g del consumo de Na de las 24 horas.

-K: (4,0- kalemia), ese resultado multiplicarlo por 70 (constante), y para transformar de meq/L a gramos , debemos dividir por 13.

Al resultado, debemos sumarle los 4 g del consumo de K de las 24 horas.

3) Aporte Calórico:

Debemos recordar que el gasto energético basal se calcula de la siguiente forma (Harris – Benedict)

Gasto Energético Total = Gasto Energético Basal + Termogénesis inducida por alimentos + Actividad Física

Gasto Energético Basal =

Hombres = 66 + (13,7 Peso Kg) + (5 Talla cm) – (6,8 Edad años)

Mujeres = 665 + (9,6 Peso Kg) + (1,8 Talla cm) – (4,7 Edad años)

Esta estimación equivale aproximadamente a 20 Cal /Kg al día; pero en situaciones patológicas, se produce un incremento del gasto energético que varía de un 10 a 100% por sobre el gasto energético basal. Por ello, es posible pensar que una persona después de un estrés post – quirúrgico , tiene un gasto energético total diario de 35 Cal/Kg /día. Esto es muy importante, para evitar la desnutrición calórica.

Para ello debemos recordar que el aporte calórico es para las siguientes moléculas es (al administrarlo en forma ev):

• Proteínas : 4,25 Cal /g
• Glucosa : 3,4 Cal/g
• Aminoácidos : 4,0 Cal /g
• Lípidos : 9,4 Cal /g
• Carbohidratos: 4,0 Cal /g

Para la administración de glucosa se ocupa el suero glucosado (disponible en concentraciones de 5 % hasta 50%, inclusive), el punto es que no se puede administrar en alto porcentaje ( + de 30 %) por una vía periférica , debido a que se produce flebitis y se puede tapar la vena. Para esos casos se prefiere la utilización de catéteres venosos centrales.

No se usan lípidos por su alto costo, tampoco aminoácidos solos por igual causa.

En SG al 5%, por ejemplo, si administro 2L en 24 horas, mi aporte calórico fue de 2000*0,05* 4 = 400 Cal.

4) Aporte proteico:

El Balance nitrogenado en un adulto sano es cero. El nitrógeno se pierde en un 80% por la orina, un 15% por las deposiciones y un 5% por las vías integumentales, (descamación cutánea, anexos de la piel, respiración ,sudor). Pero recordemos que en un post-operado, por ejemplo, también hay pérdidas por vías inhabituales (pus, sondas , drenajes, quemaduras), todo lo que nos sitúa en un concepto distinto respecto del catabolismo proteico.

Si estandarizamos el gasto proteico diario en 0,8 g / proteínas/ Kg peso, debemos asegurarnos de que el paciente reciba al menos esa cantidad; debemos especialmente en los pacientes post- operados EVITAR la desnutrición proteica, la principal complicación en este caso son la aparición de infecciones, debido a inmunodepresión .

Es importante recalcar que el organismo posee una reserva calórica, tiene una reserva vitamínica (ésta última nos puede durar incluso hasta 8 días), pero NO TENEMOS RESERVA PROTEICA. La desnutrición proteica grave se llama Kwashioskor, la calórica se llama Marasmo. En este contexto, la primera prioridad a cubrir es el déficit proteico y la hidratación.

La mejor forma para administrar proteínas es albúmina.

Ejercicio práctico:

Sea un paciente de 25 años , 3 días de post-operatorio, sin fiebre ni hemorragias, en régimen cero, con una diuresis de 1500 cc, sin pérdidas por diarrea ni vómitos. El balance del día anterior indica una diferencia entre ingreso – pérdidas de -1500 cc. Sus electrolitos plasmáticos son: Na = 126 meq/l, K= 2,2 meq/L, Cl: 98 meq/L. A pesar de esto, el paciente está conciente y su condición general es estable. Vias periféricas en buen estado y Monitorización permanente.

Su servicio dispone de Suero Fisiológico, Ampollas de NaCl al 10 % de 10 y 20 ml, Suero Glucosado al 5%, Ampollas de KCl al 10 % de 10 mL.

Indicaciones.-

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Primero calcularemos lo que vamos a administrar.

Balance hídrico y administración = 1500 + 500 + 1500 = 3500 cc

Na= 140 – 126 = 14 meq/L * 14 /18,5 = 10 g + 8g de las 24 hr = 18 g de Na

K= 4,0- 2,2 = 1,8 meq/L * 70 / 13 = 10g + 4 g de las 24 hr = 14 g de K

Administro en forma iv 1000 cc SF (9 g de Na, reduzco déficit a 9 )

Administro en forma iv 2500 cc SG (500 Cal), sueros = 500 cc, por lo tanto en los tres primeros sueros administro 1 ampolla de NaCl de 20 ml en cada una , y en el último una ampolla de 10 ml. Así corrijo el déficit de sodio (En todo caso, es más fácil tratar la hiponatremia que la hipernatremia en este contexto)

Administro 3 ampollas de KCl en cada suero glucosado (15 g de K, quedo con + 1).

Consideraciones generales:

• El paciente que llega deshidratado por diarrea es mucho más grave que el que llega deshidratado por vómitos, ya que los vómitos rara vez son más allá de 2 a 3 litros; pero las diarreas fácilmente superan los 3 lts. El deshidratado por diarrea llega hipokalémico (K+ perdido por diarrea); en el vómito, puede haber alcalosis hipoclorémica, por pérdida de HCl.
• Para hacer un margen de equivalencia en gravedad, se puede decir que 1L de diarrea = 5 L de vómitos. En ese caso, la pared del intestino no reabsorbe, por ello ocurre la deshidratación. Se debe inyectar K+ en forma inmediata y recurrir al balance horario de la diuresisi y control de hidratación.
• La causa más frecuente de retención urinaria es el Globo Vesical, si el paciente no orina: Sonda vesical.
• En caso de que llegue una persona en anuria y urémico, se debe dejar en régimen cero, y administrar las pérdidas insensibles de agua: 500 cc. Si no : EPA. En estos casos con enfermos anúricos, se puede recurrir , como extremo , a la sangría, y ver la mejora del paciente.
• Se deben medir la pérdida de volúmenes en los drenajes. Tambi´ne puedo determinar electrolitos a través de esas fístulas.