APUNTES DE
LA PASADA DE DERMATOLOGÍA
Pablo Andrés Cubillos B.
1-
ACNE:
Enfermedad inflamatoria
crónica del aparato pilosebáceo. Se caracteriza por presentar formación de
comedones, pápulas y pústulas. Con menor frecuencia, nódulos y pseudoquistes.
Su frecuencia es 100%.
El comedón: es una glándula
sebácea tapada. Con menor frecuencia: hay lesiones profundas. Es la enfermedad
más frecuente en la adolescencia: acné juvenil, llegandi al 85% escolares entre
los 12 y los 24 años. 8- 10 % persisten después de los 20 años. Y después de
los 40 años: 1 % hombres, 5% en mujeres ( por los cosméticos).
Generalmente aparecen antes
de la Pubertad, los primeros síntomas son en la adrenarquia, y desaparecen
alrededor del los 18-20 años.
Etiopatogenia:
a) Genética : alteración de la queratinización del
infundíbulo
b) Hormonal : Aumento de la secreción de sebo.
c) Bacteriana : Proliferación de Propionibacterium
Acnes.
Acné se acompaña de
Comedones y seborrea
Es quístico en el 45 % de
los pacientes y en el 8 % de los controles. El acné persistente tiene historia
familiar, hay alta concordancia en gemelos.
El pelo está asociado a 2 o
3 glándulas sebáceas. El tubo que conecta todo el exterior se llama
infundíbulo.
Etiopatogenia hormonal:
Maduración de glándula
sebácea
Secreción holocrina, rica
en triglicéridos
Secreción de sebo es mayor
en época puberal
Dependiente de andrógenos
Sin correlación clínica
entre niveles plasmáticos de andrógenos y actividad de la glándula.
Lo que más importa es el
nivel de DHEA.
Etiopatogenia bacteriana:
Propionibacterium Acnes:
anaeróbico aerotolerante.
Hidroliza los TG y aumenta
la respuesta inmune.
Patogenia:
1º Descamación alterada del
aeroinfundíbulo.
Se forma el Microcomedón (
que no se ve). Por ello: el tratamiento supone en TODAS las areas
comedogénicas. No sólo en donde se ve.
Aumenta la secreción de sebo
Impacto de material
seroqueratínico en el ostium: Ello se ve recién.
2º Aumenta la distención del
infundíbulo: Disminuye el Oxígeno, por lo que la melanina se oxida: aparecen
los “Puntos negros”
El P. Acnes libera mediadores proinflamatorios: hay ruptura de
la glándula con respuesta Inflamatoria.
Aparecen células
inflamatorias y detritus celulares = forma contenido purulento
La queratina es fagocitada
por las células multinucleadas : allí pasa a la dermis.
En la dermis: sólo pústula:
demora 6 meses.
Rutas posibles:
Microcomedón --- comedón
Cerrado----- Comedón abierto ( acné no inflamatorio)
Microcomedón---- Pápula---
Pústula
Microcomedón---- Pápula
---Nódulo---Seudoquistes ---Fístulas.
El acné se puede dividir en
no inflamatorio e inflamatorio. Este último siempre necesita tratamiento.
Grados del acné
inflamatorio:
Leve: Pápulo-pustuloso-ausencia de nódulos
Moderado: lesiones pápulo
pustulosas, algunos nódulos
Severo: Numerosos nódulos ( persitentes y/o recurrentes),
con alguna de las siguientes:
Lesiones pápulo pustulosas
extensas, lesiones que dejan cicatrices,
que drenan pus o sangre, que originan trayectos fistulosos.
Muy Severo: Acné conglobata, Acné Fulminans, Acné Inverso (
tríada de oclusión folicular).
El acné conglobata: hombre
18-30 años, grandes lesiones inflamatorias, nódulos , quistes , trayectos
fistulosos, que dejan cicatrices. Aparecen en cara, pecho, espalda, nalgas y abdomen.
El Acné fulminans: Afecta
más al sexo masculino. Es muy agresivo, fiebre, poliartralgias, ulceraciones
cutáneas, con mala respuesta a la terapia antibacteriana, y favorable a la
esteroidal. Se plantea un rol genético.
Diagnóstico
Diferencial del Acné:
1- Rosácea
2- Dermatitis perioral
3- Folicilutis a gram negativo
4- Erupciones acneiformes
Tratamiento:
Ajustado a edad, tipo
clínico, condición socioeconómica, Interés y Motivación del paciente.
4 pilares ( 3 en su mayoría)
1- Medidas generales
2- Terapia Tópica
3- Terapia sistémica
4- Cirugía
1- Medidas grales:
Evaluación hormonal,
psicológica ( test de expectativas), Dieta balanceada.
Limpieza: uso de jabones, y
shampoo antiseborreico. Pelo corto y alejado de la cara, y znas comprometidas.
2- Terapia Tópica: Asociar comedolítico más
anti-inflamatorio.
Agentes queratolíticos (o
exfoliantes): azufre, resorcinol, ácido
salicílico y abrasivos ( en jabones o cremas humectantes)
Retinoides: Derivados de la Vitamina A: Adaptaleno, Tretinoína,
Isotretinoina.
La tretinoína actúa aumentando la proliferación epidérmica, y
disminuyendo la adhesividad de las células corneas, inhibiendo la formación de
comedones, y facilitando el despegamiento el despegamiento de los comedones
existentes. Además disminuye el grosor de la capa córnea.Viene en distintas
concentraciones, y en solución y en gel.
Antibacterianos:
-Jabones medicados con
Clorhexidina, azufre, etc
-Peroxido de Benzoilo es el
más usado para el acné. Actúa liberando radicales libres de oxígeno, oxidando
proteínas bacterianas y cutáneas; elimina el P. Acnes, y reduce los ácidos
grasos libres como consecuencia. Viene en gel y jabones a distintas
concentraciones.
- Antibióticos tópicos :
principalemente soluciones de eritromicina y Clindamicina 1 % tópico.
-Ácido azelaico: Similar al P.
De Benzoilo, en crema al 20%
-Preparados múltiples,
mezclas de los anteriores.
Reguladores de la
secreción sebacea:
Antiandrógenos tópicos
3- Terapia Sistémica
* Antibióticos sistémicos:
Disminuyen el propionibacterium acnes, inhiben las lipasas bacterianas, y la
liberación de ácidos grasos libres.
--Doxiciclina 100 mg por 10
días
50 mg por
20 días
--Tetraciclina 500 mg a 1
g/día por 3-4 meses
-- Derivados con
Doxiciclina, Minociclina
--Eritromicina,
Clindamicina, Sulfas.
** Terapia Hormonal: Antiandrógenos,
anticonceptivos orales, estrógenos
***Retinoides Orales:
Isotretinoína 0,5-1.0 mg/kg por 14 a 16 semanas. Manejo sólo del especialista,
contraindicación absoluta en el embarazo, insuficiencia hepática, renal,
hiperlipidemia.
4- Cirugía
-Limpieza cosmetológica (
remoción de comedones)
-Crioterapia ( nieve
carbónica y nitrógeno líquido)
-Peeling químico:
Superficial, medio o profundo
-Cirugía Incisional (
drenaje, resección con bisturí, punch)
-Inyecciones intralesionales
de corticoides de corticoides (cicatrices hipertóficas y queloideas)
Se usa tb Luz Ultravioleta
en dosis de eritema, pero poco por efecto carcinógenico y riesgo de fotodaño.
Anexo:
Jabones : a tratar la
seborrea
Ácido Glicólico: No es
tratamiento del acné, solo de las secuelas.
Jabones de ácido salicílico:
Sebolín.
Evitar malas conductas: no
usar crema base, cosméticos, rubor. En caso de Bloqueador solar: sólo gel, no
tapar los poros.
En la Alimentación: Existe
controversia. No está demostrado. Aprovechar creencia popular para mejorar
hábitos alimentarios.
2-
HIRSUTISMO:
Se define como la aparición
de aparición de vello maduro ( grueso oscuro) en zonas de la piel
andrógeno-dependientes.
Por ello, por definición, si
aparece vello NO SEXUAL sin que aparezcan en zonas de distribución masculina:
no es andrógeno-dependiente: el cuadro se llama Hipertricosis y no es tratable
endocrinológicamente.
Hiperandrogenismo ( aumento de la secreción de andrógenos):
hirsutismo, acné,seborrea, alopecia androgénica, anovulación, trastornos menstruales.
Aumento de la Secreción de
Andrógenos: Ovárico, Suprarrenal, Periférico : 5- alfa-reductasa. La alteración
además puede producir el Síndrome de Virilización.
Ovárico: SOP: ( hiperandrogenismo ovárico, funcional) : 5-
10 % de las mujeres en edad reproductiva.
SOP: Es dg de laboratorio, jamás ecográfico.
LH elevada
LH/ FSH >2
Testosterona y
androstenediona elevada.
40- 50 % aumento de la
DHEA-S ( dihidroepiandrostenediona sulfato)
30 % Hipoprolactinemia
Si LH elevada e insulinemia
elevada : andrógenos de la cél tecal aumentados
( disminuye Cortisol, por
ello, aumenta muy significativamente la ACTH. Hay hiperplasia de la Corteza
suprarrenal, e hiperproducción de los esteroides cuya síntesis no está
bloqueada)
Si además hay déficit de la
21- OH : hay pérdida de sal)
Síntesis de cortisol :
21-OH, 11-OH, 3-beta –ol dehidrogenasa.
Consultan por pubarquia
precoz: Es dg diferencial de Pubertad precoz.
Defectos varios
Enfoque
clínico:
1- ¿ Vello maduro
o no sexual?
El vello maduro es grueso, y
de distribución androgénica
El no sexual es fino, largo,
delgado y está en la frente, patillas, cuello, dorso, extremidades, línea
media: Hipertricosis.
Si es Hirsuta: ( mujer con problemas de androgenismo)
-
Fecha de inicio de hirsutismo,
relación con menarquia.
-
La evolución del hirsutismo es
lenta, la de los cuadros tumorales es rápida
-
Fármacos que favorecen el
Hirsutismo ( andrógenos, anabólicos)
-
Signos de hiperandrogenismo
-
Trastornos del Ciclo Menstrual
: SOP, Hiperplasia Suprarrenal no-
clásica
Examen físico:
Puntuación en la escala de
Ferriman ( máx 36 pts, con 8 para arriba es Hirsutismo, y se debe enviar a
Endocrino)
Ver: Bigotes, barba, entre
lo pechos, abdomen, pubis, brazos, piernas, espalda, nalgas.
-Buscar Acantosis nigricans
en pliegues
-Medir cintura mínima y
cadera máxima: Si éste índice es mayor a 0,8, Buscar Obesidad androide =
resistencia insulínica. ( la de pera= No)
-P. Arterial
-Mama: comprimir el pezón:
Ver si hay Galactorrea ( Hiperprolactinemia)
-Clítoris: Si mide más de 1 cm de largo por 0,5 cm de
ancho:Clitorimegalia: y si además tiene signos de virirlización: Cuidado:
Enviar a Endocrino por Tumor.
-Descartar Cushing (
Hipercortisolismo).
-Si hay amenorrea o
Metrorragia disfuncional: realizar test de Progesterona: 100 mg de Progesterona
Oleosa i.m. Si Menstrúa = Prueba (+). Causa de Amenorrea es Hiperandrogenismo
funcional
Tratamiento del
Hirsutismo:
4 pilares de Enfoque
global
-Aspectos
Metabólico-Nutricionales
-Tratamiento del Desbalance
estrógeno-Progesterona
-Inhibición de la Secreción
de Andrógenos
-Antagonizar efectos
periféricos de los andrógenos a nivel del folículo pilosebáceo
Aspecto Metabólico-
Nutricionales:
-Combatir obesidad androide
-Mejorar sensibilidad a la
insulina
-Combatir la dislipidemia
-Tto de la HTA y la
dislipidemia
Evitar Hiperplasia
endometrial:
-Dar Progestágeno no
androgénico
-E2 + PG no androgénico
-E2 + PG antiandrogénico
-E2 + Ciproterona
-E2 + Desogestrel
**si es ACTH dependiente:
Dosis pequeñas de Glucocorticoides para frenarlos: Dexametasona 0,25 mg – 0,5
mg
**si Hiperandrogenismo
Ovárico Glucocorticoide no supresible: Se inhibe la sítesis de andrógenos con
Ketoconazol. ( Este último si se desea inducir Ovulación)
-Antiandrógenos:
Puros: Flutamida
No Puros: Acetato de
Ciproterona
El tratamiento debe durar
años.
-Si no desea fertilidad:
Prolonga TTO antiandrogénico
-Si desea fertilidad: Se
induce Ovulación en su momento
El Acné disminuye en 3 a 4
meses
La Pilosidad en 4 a 6 meses.
La Espironolactona : (100
mg/día): Inhibe la 5 – alfa-reductasa: Cura acné y seborrea 90 % y el
hirsutismo en un 40 %. Produce spotting : por ello :E2 + PG no androgénica o
antiandrogénica.
Cuidado al dar
antiandrógenos en mujer pre-menárquica
En el caso de la hipertricosis:
decoloración con agua oxigenada y depilación.
3- PEDICULOSIS:
Tratamiento
-Permetrina 1% (
Kilnits)
Loción o crema lavable
Asegurar contacto 4-6 hrs
con el parásito
-Se pone en pelo seco
: si no, los opérculos del piojo se cierran y resiste así hasta 6 horas.
-Son Acaricidas, por ello:
repetir a la semana.
-Se deja toda la noche,
el tratamiento es familiar.
-Lindano 1%
Lo dejo toda la noche,
y lo repito a los 7 días. Sobre pelo seco.
Problema: Dermatitis de
contacto, Neurotoxicidad.
Se debe batir, es una
suspensión.
Otras medidas:
-Peine
-Peine electrónico de 1 mV
-Cotrimoxazol: Sulfa:
Diarrea en el piojo.
-Shampoo Cuasia: Es un
repelente. Es muy ácido, no come el piojo. Contiene ácido acético, que destruye
el cemento que une el piojo al pelo. ( enjuague con vinagre).
5-
SARNA
( SCABIOSIS):
Sarcoptes scabiei: Variedad
hominis.
-Vesícula perlada ( al final
del surco acarino), es el lugar donde está la hembra. El surco acarino es
teñido con lápiz tinta.
Ciclo:
Ninfa---adulto: 12-15 días
La hembra es fecundada por
macho, en la superficie de la piel, el cual muere.
La hembra pone 2-3 huevos al
día, los que entre 3 y 8 días vuelven al estado de ninfa.
La hembra muere después de
30 días.
Es una reacción de
hipersensibilidad.
1- Primoinfestación: 15-50 días ( Previo: Incubación 2-3
días)
2- Reinfestación: 1- 4 días ( por ser reacción de
hipersensibilidad)
Clínica:
-Prurito de predominio
nocturno
-Epidemiología: familiar.
Contactos sexuales. Otros
-Inicio insidioso de
síntomas y signos
-Erupción pleomórfica
Lesiones:
Adulto: Interdigital de manos, cara flexora de las muñecas,
cara anteroexterna de brazos y codos. Pliegue axilar anterior y posterior.
Mamas. Región periumbilical, Región Genital. Pliegues Subglúteo e interglúteo.
Cara interna de muslos, rodillas y tobillos.
Lactante: Generalizado : toma también cara, palma y plantas.
Diagnóstico: -clínico
-Acarotest :
Ver ácaro, huevos y heces.
Diagnóstico Diferencial:
-
Dermatitis de Contacto
-
Dermatitis Atópica
-
Picadura de insecto
-
Urticaria
-
Piodermias
Tratamiento:
Al paciente, a los contactos
.
Prevenir las complicaciones:
Dermitis – Piodermias- Nefritis Secundaria a Piodermias.
** Permetrina 5% o
Lindano al 1 % (este último no en embarazo y lactancia; agitar, porque es
una emulsión).
Esquema 3-4-3
3 noches:
Sobre piel seca
-con Trapo o brocha: desde
el mentón hacia abajo
-No ponerse en los genitales
-se aplica y se baña al otro
día
La ropa: se lava, se
plancha, y otra vez se lava y se plancha. No es necesario hervirla.
4 días no se colocan: cambio
de ropa personal y de cama. Asolear y planchar con plancha bien caliente.
3 noches: otra vez se repite
el ciclo
otro: Con el Lindano 1 %: aplicar desde el mentón hacia
abajo, piel seca.
Luego: vestirse
inmediatamente: Se impregna la ropa. No bañarse hasta 4 días, después, seguir
usando la misma ropa.
El Lindano: persona debe
estar 3 días sin bañarse. Produce: Dermitis irritativa, Irritación de mucosas,
Neurotoxicidad. No en emb y lact.
Entre 3 a 8 días: Eclosionan
los huevos ( van a ninfa).
Peluches: meterlos en una bolsa y guardarlos por 1 mes.
Otro:
Vaselina Azufrada 6-10 % : Aplicar por 3 días seguidos. Descansar 4 días, y
luego volver .
Fundamentalmente para
aplicarse en las manos, especialmente después de lavárselas.
El tratamiento es siempre al
mismo tiempo a todo el grupo familiar.
Sarna Noruega: Millones de ácaros, Inmunodeprimidos, y no responde
al Lindano.
En ese caso, el tratamiento
es 3-4-3-4
Es decir:
3 días Permetrina 5% noche
4 días Vaselina Azufrada
6-10% ( queratolítico)
3 días Permetrina otra vez
4 días Vaselina Azufrada
otra vez.
6-
PHITIRUS
PUBIS:
Insecto de 1 a 1,5 mm
Incubación-----ninfa----- 2
sem ---6-8 semanas adulto
Ciclo ( igual que el
Pediculosis humanus)
Hembra pone 100 huevos. Los
pega a los pelos.--- Liendres 1 mm---(7 días)--- Juvenil---(10 días) ----
adulto 3mm y allí. Hembra pone 100 huevos.
Complicaciones: Piodermia
área afectada
Tratamiento: Pubis y zonas
vecinas: Lindano 1%
Permetrina 5%
Decametrina 0,2%
Cejas y pestañas: Vaselina + aseo
mecánico .
7-
TRATAMIENTO
DE LAS TIÑAS
a)Tiña Capitis:
Griseofulvina 10 – 15 mg/ kg
por 6 a 8 semanas ( con alimentos grasos)
b)Tiña Barbae:
Griseofulvina 10 – 15 mg/ kg
por 6 a 8 semanas ( con alimentos grasos)
c)Tiña Corporis:
Itraconazol 100 mg por 15 días
200 mg
por 7 días
Terbinafina 250 mg por 2- 4
semanas
Griseofulvina 10 – 15 mg /
kg por 3 a 8 semanas
d)Tiña Pedis ( Pie de
Atleta)
Itraconazol 100 mg por 30
días
Terbinafina 250 mg por 2-6
semanas
Griseofulvina 10- 15 mg /
Kg por 3 a 8 semanas
e)Tiña Mannum:
Itraconazol 100 mg por 30
días
Griseofulvina 10- 15 mg /
Kg por 3 a 8 semanas
f)Onicomicosis de manos (
Tiña ungium) :
Terbinafina 250 mg por 6
semanas
Griseofulvina 10-15 mg por 6
meses
Itraconazol 200 mg c/12 hrs
por 7 días al mes , por 2-3 meses
Fluconazol 300 – 400 mg /
semana por 5 meses
g)Onicomicosis de Pies ( T.
Ungium)
Terbinafina 250 mg por 12
semanas
Fluconazol 300 – 400 mg /
semana por 5 meses
Itraconazol 200 mg c/12 hrs
por 7 días al mes, luego repetir por 2-3 meses
Griseofulvina 10-15 mg/ Kg
por 12 a 18 meses.
h)Tiña Capitis
Itraconazol 100 mg por 15
días
200 mg c/12 hrs
por 7 días
Terbinafina 250 mg por 2 a 4
semanas
Griseofulvina 10-15 mg / kg
por 3 a 8 semanas.
Ojo: El Fluconazol
idealemente usarlo 150 mg/semana ( L-W-V 50 mg), no más.
8-
VITILIGO:
El Vitiligo ( placas
acrómicas, a diferencia de las Pitiriasis, que son placas hipocrómicas), se
asocia a Hipo-Hipertiroidismo, por lo que en su hallazgo deben pedirse Pruebas
Tiroideas ( TSH, T3, T4_libre)
Tratamiento: Corticoides-
Manejo Mental
9-
HEMANGIOMAS
:
Los Hemangiomas tienen Ciclos
de crecimiento ( un ciclo), no son congénitos ( aparezcan aproximadamente al
año de vida.
Pueden ser:
Hemangiomas:
-Superficiales : Placa Rojo
Rubí.
-Profundas: Aumento de
volumen violáceo
-Mixtos
Tratamiento:
Prednisona 5 mg c/ 8 hrs por
10 días
Se tratan:
-En cara
-En fase de crecimiento
-Crecimiento Rápido
-Zona estética
-Riesgo de Ulceración
-Viscerales ( se pueden
romper)
Hemangioma v/s Malformación
Vascular ( Nevus Flammeus)
Estos últimos:
Tienen tendencia a crecer,
no tienen ciclo, no desaparecen y son congénitos
10- HERPES ZÓSTER: TRATAMIENTO
-Valaciclovir 1 g c/8 hrs
por 7 días
-Aciclovir 800 mg 5 veces al
día por 7 días
11- HERPES SIMPLE: TRATAMIENTO
-Valaciclovir 500 mg c/12
hrs por 5 días ( recidiva) o por 10
días ( primoinfección)
12- VERRUGAS : TRATAMIENTO.
-Niños: Vitamina C 1 g / día
-Adultos: Acido retinoico (
Exfoliante).
** Las líneas de la piel se
interrumpen en la Verruga; se continúan en el callo.
**Signo del timbre ( dolor
al apretar) es + en veruga, - en el
callo.
**Raspado: En la verruga hay
puntos sangrantes , que son los vasos trombosados en epidermis. En callo no.
Verrugas: vulgares,
plantares,planas, Condilomas ( en Mucosas).
Para todos: causal es HPV.
13- PSORIASIS:
Raspado metódico de Brock: 3
signos:
-Signo de la vela;
descamación de la piel
-Signo de la última
película: Desprenden estrato de malphighi entero.
-Signo de Auspitz: Puntos
sangrantes.
14- PRURITO EN LA EMBARAZADA:
Si no es prurito
palmo-plantar, no es CIE, es POPE ( Placas Urticariales Propias del embarazo)
Tratamiento: Clorfenamina 4
mg; 1 en la mañana, 1 en la tarde, 2 en la Noche.
15-ROSACEA:
La rosácea es un eritema
facial intermitente que se da en mayores de 40- 50 años)
Sospechar Demodisidosis (
Demodex foliculorum). Si en muestras hay más de 5: es diagnóstico.
El tratamiento es :
Doxiciclina 100 mg 1 c/12 hrs por 1 mes, en ese caso.
Tratamiento sin
demodisidosis:
** Medidas generales:
Fotoprotección, dieta libre de alimentos que producen vasodilatación facial (
condimentos, OH, alimentos calientes)
**Metronidazol 0,75 % gel
-En caso de Placas
hipocromas( sospecho Pitiriasis Versicolor, Malasezia Fur-Fur), el tratamiento
es Itraconazol 100 mg c /24 horas v.o por 1 semana
-Si se asocia a Tiña pedis.
Itraconazol 100 mg por 1 mes
Exámenes: -Micológico
directo (demora 30 min)
Cultivo de Hongos