Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 119-124
Sólo algunos de los pacientes dependientes de sustancias psicoactivas deja
de consumir drogas espontáneamente. Los pacientes que logran comprometerse a
largo plazo con un tratamiento estructurado tienen un mayor porcentaje de éxito
que los que no se integran a este tipo de terapia. El tratamiento de las
dependencias supone contar con un diagnóstico, ya sea de abuso o de dependencia
de sustancias.
En el caso del abuso de sustancias, la aplicación de estrategias de
"intervención mínima", como educación sobre reducción o suspensión
del consumo, técnicas de autocontrol y apoyo familiar pueden ser suficientes
para lograr una mejoría. En el caso del alcohol, se
debe ayudar al paciente a lograr un consumo moderado, que no genere efectos
deletéreos físicos, psicológicos o familiares. Cuando este objetivo no es
alcanzable con las diversas intervenciones educativas o terapéuticas, la meta
debe ser la abstinencia. Para el caso de las drogas ilegales (marihuana,
cocaína, anfetaminas, etcétera) la indicación siempre debe ser la abstinencia.
Si el diagnóstico del paciente es el de dependencia de sustancias (alcohol o
drogas), el abordaje terapéutico depende del cuadro clínico, a saber:
- Tratamiento de la intoxicación.
- Tratamiento del síndrome de privación..
- Tratamiento de las complicaciones prodducidas por la droga.
- Tratamiento de la dependencia propiameente tal.
- Seguimiento a largo plazo.
Este artículo ofrecerá un enfoque del tratamiento y rehabilitación con énfasis
en las primeras etapas del proceso, "la motivación al cambio", el uso
de farmacoterapia coadyuvante y en métodos de mantención de los logros en el
largo plazo, como la "prevención de recaídas".
MODELO DEL PROCESO DE CAMBIO
El proceso motivacional por el cual una persona decide iniciar el cambio de conducta
respecto a las drogas es muy complejo, contemplando elementos cognitivos,
emocionales y eventos vitales, entre otros muchos. Para motivar al paciente a
generar un cambio de conducta pueden ser herramientas claves los resultados de
los exá menes de laboratorio (transaminasas, GGT, volumen corpuscular medio,
colesterol HDL, etcétera) y los hallazgos del examen físico (un hígado palpable
y sensible, signos de neuropatía periférica por alcohol, etcétera).
Prochaska y Di Clemente estudiaron en 1983 a pacientes que realizaron con éxito
un tratamiento y dejaron de usar sustancias psicoactivas, planteando que el
cambio de consumidor a abstinente se produce en una sucesión de etapas, que
describieron de la siguiente manera:
Etapa precontemplativa. Los pacientes no consideran necesario el cambio,
pues no ven un problema que lo haga necesario. Generalmente esto se observa en
pacientes traídos por familiares contra su voluntad o que consultan por otra
razón y se les diagnostica un problema de dependencia de alcohol o drogas. En
estos casos es importante asegurar una mantención del contacto con el paciente,
tratar en forma preocupada y empá tica al paciente, entregando una opinión
médica y profesional de los riesgos que enfrenta (intervención mínima). También
debe ofrecerse la posibilidad de volver a conversar sobre el problema en una
próxima consulta o tratar de establecer el compromiso de ayudarlo a evaluar qué
está pasando, ya que su familia que lo trajo a tratamiento.
Etapa contemplativa. En ocasiones, eventos vitales como muerte de un
familiar, riesgo de pérdida del trabajo o coerción por parte de un empleador,
pareja o familiar inician la motivación al cambio. Si bien los pacientes
contemplan la necesidad del cambio y puede que aún se digan a sí mismos "debería
dejar de fumar..." "debería disminuir lo que tomo...", aún no
han hecho nada objetivo al respecto. Estos pacientes pueden ser ayudados a
modificar o aumentar su motivación por el cambio intentando lograr una
colaboración o alianza terapéutica desde las primeras sesiones.
Etapa de decisión y acción. En esta etapa nos encontramos con personas
que se proponen firmemente el cambio y toman acciones específicas que lo
indican, por ejemplo, botan el alcohol, consultan solicitando ayuda o inician
una detoxificación. Son éstos los pacientes que todos desearíamos recibir en
tratamiento, ya que con estos sujetos es posible comenzar de inmediato el
proceso de evaluación y tratamiento. Ademá s, las intervenciones terapéuticas
surten un mayor efecto cuando se realizan en esta etapa.
Etapa de mantención. El cambio inicial ya se produjo y se encuentran
manteniendo la conducta de abstinencia y evitando las recaídas.
Etapa de recaída. Esta etapa fue considerada durante muchos años como el
fracaso del tratamiento, otorgá ndole un estigma a la terapia de las adicciones
que no poseen otras enfermedades crónicas que presentan recaídas en su
evolución, como hipertensión arterial, diabetes, etcétera. El resultado del
tratamiento depende de qué se haga con las recaídas, por lo que resulta de gran
importancia considerarlas como una etapa má s del proceso. Si bien intentamos
evitarlas al má ximo, cuando ellas suceden, debe aprovecharse la ocasión para
reevaluar y aprender en qué falló la estrategia propuesta.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL INICIAL
Es de fundamental importancia efectuar una evaluación inicial del sujeto que
acude a tratamiento, en la cual debe lograrse el "enganche" o
motivación del paciente, de forma tal que el paciente vuelva a las siguientes
sesiones. Esto es fundamental, ya que las evaluaciones personal, psicológica,
psiquiá trica, familiar y social obviamente sólo se podrá n realizar y prestar
utilidad si el sujeto continúa asistiendo al programa de tratamiento. Durante
esta etapa inicial se produce la mayor proporción de las deserciones y por ello
es importante reconocer los aspectos motivacionales que trajeron al individuo a
la primera entrevista.
La "entrevista motivacional" diseñada por Bill Miller y cols. es una intervención útil para motivar a pacientes. Ella considera
los siguientes principios:
Expresar empatía. Se debe aceptar incondicionalmente al paciente, sin
rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar
reflexivamente", asegurando al paciente que su ambivalencia (en torno a
dejar o no de consumir) es normal y que el tratamiento le ayudará a resolver
sus dudas.
Desarrollar las discrepancias. Es útil propiciar que el paciente se de
cuenta de sus contradicciones, mostrá ndole la discrepancia entre la conducta
actual de beber o consumir drogas y las metas importantes (ejemplo: volver con
su pareja, entrar a la universidad, mejorar las relaciones con su familia,
etcétera).
Evitar las discusiones-argumentaciones. Ellas son contraproducentes; si
se producen, es preferible cambiar de estrategia: ejemplo: "parece que en
esto no estamos de acuerdo, busquemos otra forma de verlo. ¿Cómo ve su familia
o amigos este problema...?).
No etiquetar al paciente de inmediato. Exceptuando los casos en que el
paciente ya se considere dependiente al consultar (lo cual es poco frecuente),
es innecesario y a veces contraproducente hacer el diagnóstico de alcohólico o
drogadicto en la entrevista motivacional, pues el proceso posterior de
evaluación determinará el grado de dependencia y daños asociados que el paciente
presenta. Se debe intentar lograr con el paciente un "compromiso
colaborativo" inicial para explorar los problemas y pasar así a las etapas
de evaluación y tratamiento.
"Rodar con la resistencia". Las percepciones del paciente
pueden cambiarse, para lo cual má s que imponer estrictamente una visión al
paciente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva
perspectiva que hasta el momento no había considerado. A veces "rodar con
la resistencia" puesta por el paciente, es decir reconocer y reflejarle
sus propias objeciones al tratamiento, lo moviliza a criticarlas y buscar
soluciones al respecto.
Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante que el paciente se haga responsable de realizar lo
necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de
alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear
falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.
BASES DEL TRATAMIENTO
Etapas
El proceso de tratamiento y rehabilitación debe concebirse en fases, que en su
conjunto demoran años en establecer una recuperación global del individuo,
siendo este proceso particular de cada individuo. Para lograr este objetivo
debemos resaltar que sólo a través de una abstinencia prolongada de todas las
sustancias psicoactivas (drogas y alcohol), junto a un proceso psicoterapéutico
y de "crecimiento personal," el sujeto será capaz de retomar la
responsabilidad en su vida y, por ende, de mejorar su calidad de vida personal,
familiar, laboral, social y espiritual. Es importante reconocer la existencia
de las fases de recuperación, que plantean diversas responsabilidades para el
clínico. En la Tabla 1 se esquematizan estas fases, las cuales se miden desde que
el paciente ha dejado de consumir la última vez.
TABLA 1 Fases de recuperación y
tareas clínicas
|
Fase |
Período |
Tareas Clínicas |
|
Fase I: |
Dura de 1 a 14 días (depende de la sustancia) |
-Evaluación |
Centros de tratamiento
Para realizar una derivación oportuna y adecuada, es necesario conocer los
diferentes tipos de centros de tratamiento que enfocan las distintas etapas:
Centros de información: son lugares que dan información al paciente
sobre donde recurrir para terapia. Si bien en ellos no se hace tratamiento, su
función puede ser importante para apoyar la motivación o dirigir a pacientes o
familiares al tratamiento indicado.
Casas de acogida: son centros de primer contacto para dependientes de
drogas en etapa contemplativa o de acción, en las cuales el paciente es acogido
y preparado para ingresar a una comunidad terapéutica.
Unidades de desintoxicación: generalmente se ubican a nivel hospitalario
y proveen desintoxicación para pacientes que lo solicitan. Estas unidades son
aún escasas en Chile; la mayoría han sido unidades psiquiá tricas o de alcohol
que aceptan ademá s dependientes de drogas.
Centros de tratamiento ambulatorio: son centros que ofrecen una terapia
integral, ya sea en modalidad individual o grupal. A ellos acuden pacientes en
diversas etapas de motivación e incluso en diversas fases de tratamiento (para
evaluarse, desintoxicarse, luego de una hospitalización inicial o incluso para
el seguimiento). Si bien tienen desventajas en torno a retención de pacientes,
su mayor flexibilidad les permite una mayor cobertura.
Unidades residenciales hospitalarias o clínicas especializadas: en ellas
se comienza con la fase I y parte de la fase II de la terapia, preparando al
paciente para un programa ambulatorio o su ingreso a una comunidad terapéutica.
En general corresponden al modelo de algunas clínicas privadas existentes en
nuestro país.
Comunidades terapéuticas: usualmente son casas o granjas cerradas en las
que el paciente pasa desde meses hasta un año, en las cuales realiza una
reeducación de há bitos de estilo de vida orientados a la abstinencia, y logra
su rehabilitación por ayuda de otros miembros de la comunidad, que en su mayoría
son pacientes recuperados. Si bien son muy solicitadas y muestran buenos
resultados, sólo aceptan pacientes muy seleccionados en etapa de acción y
mantención y altamente motivados, lo que hace a veces difícil el ingreso de los
pacientes. Su mayor limitación es el bajo número de enfermos que pueden recibir
y por ende su escasa cobertura.
Casas de reinserción y apoyo: son lugares donde viven y se reinsertan
pacientes que han pasado a la fase III y se encuentran en su reinserción
laboral, familiar y educacional. Pueden pasar varios meses en calidad de
residentes totales, parciales o de monitores.
Grupos de autoayuda: en general son grupos de ex alcohólicos o de ex
adictos que se juntan periódicamente, apoyá ndose mutuamente en la
recuperación. Los má s conocidos son alcohólicos anónimos (AA) y narcóticos
anónimos (NA), los que han mostrado ser muy útiles en apoyar la abstinencia y
adhesión al tratamiento. Ademá s existe la Unión rehabilitadora de alcohólicos
de Chile (URACH).
Tratamiento psicológico
Inicialmente, busca apoyar la mantención de la abstinencia a través de:
- Ayudar al paciente a centrarse en logrrar y mantener su abstinencia.
-Entrenar en estrategias de enfrentamiennto de situaciones de alto riesgo.
- Cambio de actividades reforzadoras o pplacenteras.
- Favorecer el manejo de emociones negattivas.
- Mejorar relaciones interpersonales y ssu red de apoyo social.
- Prevenir recaídas.
Este tratamiento puede ser realizado de diversas
modos, tales como:
Individual. Durante muchos años ha sido el modo má s utilizado en
nuestro país, debido a la falta de centros especializados y de otros tipos de
tratamiento. Es una alternativa eficaz, en la medida que se estructure una red
social de apoyo, con la inclusión, desde las primeras sesiones, de coterapeutas
como su pareja, familiares o amigos cercanos. Se debe formar un equipo de
trabajo cuya meta sea ayudar a mantener la abstinencia en forma comprometida,
evitando lugares, situaciones y personas asociadas al consumo.
La asistencia a grupos de autoayuda (AA, NA o Cocainómanos Anónimos, URACH,
etcétera) puede constituir un puntal muy importante para el tratamiento, por lo
que debe promoverse desde los primeros meses del contrato terapéutico.
El uso de farmacoterapia puede ser supervisado por el equipo de trabajo en
coterapia, siendo útil para el síndrome de privación, o reducir el craving, o
urgencia por usar drogas. Toda información sobre abstinencia, caídas o recaídas
debe ser informada al médico y a miembros del equipo de trabajo. Si alguno de
ellos descubre una recaída, debe conectarse con el terapeuta y no comenzar
acciones por sí solo. La confidencialidad de la información no puede incluir
ocultar caídas o recaídas al resto del equipo de trabajo. El paciente debe ser
apoyado en los problemas que presente en torno a la abstinencia y no ser
criticado por demorar su recuperación. La terapia individual también puede
realizarse dentro de una modalidad integral o multimodal, junto a terapia
familiar de grupo y otras.
Grupal. Este tipo de tratamiento ha mostrado tener tanto o má s éxito
que el individual, dentro de un modelo de terapia má s integral. Los grupos
deben estar orientados inicialmente a favorecer y mantener la abstinencia,
dejando aspectos psicoterapéuticos má s profundos para la tercera fase. La frecuencia
de reuniones debe ser al menos de una a dos veces por semana, ademá s de los
grupos de autoayuda. Se ayuda a los pacientes a reconocer sus problemas, tanto
por sus experiencias como por las del resto de los participantes, lo cual
genera un sentido de pertenencia, de compartir un problema común y la
posibilidad de compartir soluciones. También se los apoya en la aceptación de
sí mismos y en el logro de una conciencia de enfermedad, ademá s de ayudarlos a
expresarse emocionalmente y a evitar utilizar sus mecanismos desadaptativos
ante los problemas cotidianos.
Familiar. Si bien el apoyo de las familias tiene gran importancia, por
lo general éstas no está n capacitadas para enfrentar
adecuadamente los problemas por sí solas, ya que suelen ser disfuncionales. La
terapia de familia se orienta a resolver diná micas que pueden motivar recaídas
o entorpecer el tratamiento, así como también a mejorar la comunicación y
funcionamiento familiar, que a su vez apoye y comprometa al paciente con su
terapia. Algunos modelos plantean que la familia es "codependiente" y
como tal debe tratarse junto con el paciente para tener éxito. La investigación
muestra que la eficacia terapéutica es mayor en los casos en que la familia se
encuentra en tratamiento o apoyando el tratamiento.
Prevención de recaídas
Otro pilar del tratamiento a desarrollar desde el principio es evitar las
recaídas, ya que má s del 60% de los pacientes dependientes tienden a
presentarlas durante los tres primeros meses de tratamiento. Podríamos resumir
esta aproximación como un programa de autocontrol, que combina destrezas de
entrenamiento conductual con intervenciones cognitivas y procedimientos de
cambio de estilo de vida. La particularidad de este enfoque proviene del aná
lisis de Marlatt de diferentes procesos adictivos (heroína, alcohol y
cigarrillos) y por ende posee el mérito que puede ser aplicado a diferentes
"conductas adictivas" como enfoque y enfrentamiento general. Este
enfoque puede ser utilizado con los siguientes casos:
- Bebedores problema
- Apostadores
- Conductas sexuales "adictivas&quoot;
- Sobrepeso
- Reincidentes criminales
- Abusadores o dependientes de drogas
- Gastadores compulsivos
- Reincidentes en uso intravenoso de droogas (prevención del SIDA)
Estos casos comparten el enfrentarse a situaciones de alto riesgo que el
individuo debe aprender a manejar y superar con sus características
individuales, en su medio y con su experiencia personal.
Caída vs recaída. Un episodio aislado de consumo en un sujeto que
realmente desea dejar de consumir se considera una "caída". Si estos
episodios se repiten en un corto período, se transforman en
"recaídas", pues los pacientes vuelven al tipo de consumo previo al
tratamiento. Los pacientes pueden, teniendo el entrenamiento suficiente, y si
se empeñan en ello, aprender de las caídas y evitar que se transformen en
recaídas.
Situaciones de alto riesgo de recaída. El primer obstá culo que presenta
una persona es el enfrentamiento de una situación de alto riesgo, que son
aquellas que amenazan el sentido de autocontrol y aumentan el riesgo de una
recaída. Las má s importantes son aquellas que el paciente ha sufrido
anteriormente. Es necesario revisar continuamente las situaciones de mayor
riesgo (Tabla 2), dependiendo de la etapa de recuperación del sujeto.
TABLA 2 Situaciones de alto riesgo
de recaida
|
INTRAPERSONALES a) Manejo de estados emocionales negativos INTERPERSONALES a) Manejar conflictos interpersonales |
Los pacientes deben ser entrenados en desarrollar respuestas de manejo de
situaciones de alto riesgo, autoconocimiento y cambio a un estilo de vida sin
drogas, hechos centrales para este proceso. Deben entrenarse también en conocer
las consecuencias de una recaída al violar la abstinencia, ya que ésta genera
culpa, la que los lleva a seguir usando la sustancia para olvidar. Debido a
esto, los pacientes deben ser preparados para afrontar estas situaciones, para
decidir adecuadamente qué hacer en el momento preciso. También es importante
reconocer el camino que lleva a una recaída y como practicar técnicas
alternativas que ayuden a evitarla.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El uso de psicofármacos puede ser de utilidad para el tratamiento de las
dependencias de alcohol, cocaína, anfetaminas, marihuana y nicotina, tanto para
las complicaciones derivadas de estas drogas como en algunos casos para apoyar
la abstinencia.
Cocaína
Gawin y Kleber describieron un síndrome de privación que posee las siguientes
fases:
-Fase 1, de crash: dura desde horas hastta dos días.
-Fase 2, de privación: dura hasta 10 semmanas.
-Fase 3, de extinción: desde 0 hasta 10 meses o má s de duración
Entre los factores a considerar para el uso de psicofármacos destacan:
1.Precipitantes de la consulta: problemas médicos (sobredosis o intoxicaciones,
enfermedades intercurrentes, interaciones farmacológicas), comorbilidad psiquiá
trica, antecedentes legales, problemas psicosociales.
2.Etapa de la recuperación/privación. Crash: en caso
de agitación o paranoia. Privación: Agonistas dopaminérgicos y/o
antidepresivos. Extinción: suspensión de fármacos (salvo comorbilidad)
3.Problemas psicosociales asociados (familiares, legales, laborales, salud,
etcétera.).
4.Potencial de recaída. Abstinencia de todas las
drogas. Prevención de recaídas y/o psicoterapia.
Agentes dopaminérgicos. Estos agonistas pueden servir para disminuir los
síntomas de privación en una primera etapa (crash), pero es poco frecuente que
los pacientes consulten tan precozmente, y su utilidad en el largo plazo no
esta confirmada. Los má s estudiados son amantadina, bromocriptina, L-dopa y
metilfenidato.
Antidepresivos. La acción de estimulación dopaminérgica de algunos
antidepresivos disminuiría el craving. Los má s usados son desipramina o
imipramina, fluoxetina, amineptino, phenelzine, trazodone y bupropion. La utilidad
de ellos ha sido cuestionada, siendo la desipramina la única con estudios doble
ciego con ciertos efectos positivos.
Otros fármacos. Algunos estudios postulan cierta utilidad del uso de
carbamazepina, tanto para los síntomas de privación como para disminuir el
craving de cocaína.
El neuroléptico de depósito flupenthixol ha mostrado, en estudios abiertos,
poseer similares propiedades estimulantes dopaminérgicas al usarse en bajas
dosis, pero tampoco hay estudios doble ciego que avalen su utilidad en el largo
plazo.
Anfetaminas
Al igual que en el caso de los estimulantes como cocaína, el uso de
antidepresivos puede producir beneficios, en especial para disminuir el deseo o
compulsión de usar la droga durante la fase de desintoxicación e intermedia. No
hay evidencias claras que su uso posterior sea beneficioso o que produzca
diferencias en el largo plazo, a no ser que el paciente padezca ademá s un
trastorno del á nimo. Una complicación es la psicosis por anfetamina, en la que
el uso de neurolépticos o incluso la hospitalización pueden ser necesarios.
Marihuana
En el caso de los dependientes de marihuana, no se ha demostrado que un
tratamiento farmacológico específico que mejore un síndrome de privación severo
o prolongue la abstinencia. Sin embargo, puede resultar importante tratar
adecuadamente trastornos psiquiátricos subyacentes o las complicaciones del uso
de esta droga (trastornos de pánico, cuadros psicóticos, etcétera).
Alcohol
Síndrome de privación. Dura entre 7 a 14 días en la mayoría de los casos, pero
en algunos puede observarse un síndrome de privación más prolongado. El manejo
incluye generalmente:
1.Hidratación abundante oral o parenteral.
2. Vitaminas: tiamina 60 a 90 mg intramuscular diarios por 3 a 5 días y luego
oral por una semana a un mes. También multivitaminas.
3. Hospitalizar en casos de complicaciones médicas o psiquiá tricas.
4. Benzodiazepinas. Se usa una carga lenta para cuadros moderados a severos,
que consiste en administrar entre 20 y 60 mg de diazepam cada 12 horas hasta
calmar todos los síntomas de privación. Luego se disminuye un 25% la dosis cada
día hasta suspenderla completamente en un plazo de 3 a 5 días. También se puede
usar una carga rá pida: 20 mg de diazepam cada 1 - 2 horas hasta mejorar el
cuadro completamente. La mayoría requiere 60mg a 120 mg. Los días siguientes no
se administran benzodiazepinas, aprovechando la larga vida media de este
fármaco y sus metabolitos.
Delirium tremens. Es una emergencia médico-psiquiá trica con riesgo de
muerte, por lo que estos cuadros deben hospitalizarse. Su tratamiento consiste
en el uso de benzodiazepinas precozmente y en altas dosis, sin embargo, un
porcentaje de los casos requieren un neuroléptico como haloperidol 0,5-5 mg
cada dos horas hasta controlar los síntomas, con un má ximo de cinco dosis.
Manejo de la dependencia. En algunos estudios se planteó que existiría
un descenso del deseo de beber alcohol y de sus propiedades reforzadoras con el
uso de inhibidores de recaptación de serotonina. La naltrexona es un
antagonista de los receptores de opiá ceos que ha sido utilizado con éxito en
prevención de recaídas para alcohol, reduciendo la apetencia y placer producido
cuando los pacientes vuelven a beber.
Terapia aversiva o condicionante. El fá rmaco má s usado ha sido el
disulfiram por vía oral en dosis de 250 a 500 mg/día, estando también
disponible para su uso como pellet de implantación subdérmica, de mayor
duración. Lamentablemente, aún no existen evidencias a largo plazo de que se
obtengan niveles plasmá ticos efectivos con el pellet disponible en nuestro
país, por lo que su utilidad es a veces cuestionada. El mayor problema del uso
de fá rmacos aversivos es la baja adhesión de muchos pacientes, la que puede
ser apoyada con ayuda de la familia.
COMORBILIDAD
La presencia de un trastorno psiquiá trico concomitante es un factor que
complica el manejo de estos pacientes; su tratamiento mejora el pronóstico.
Los pacientes con dependencia de cocaína tienen la mayor prevalencia de
trastornos asociados. Aproximadamente entre 30-50% sufrirá n trastornos del á
nimo mientras que un 3-5% tendrían un síndrome de déficit atencional residual.
En los alcohólicos existe una mayor comorbilidad de trastornos del á nimo,
fóbicos, de ansiedad y de personalidad de tipo antisocial.
La dependencia conjunta de alcohol y otras drogas plantea la necesidad de
tratar y suspender todas las drogas al mismo tiempo, salvo en el caso de las
benzodiazepinas, en que puede ser necesario continuar la desintoxicación de
benzodiazepinas por un período má s largo para lograr una suspensión efectiva.
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