EL RETO DE SALUD PARA UN NUEVO MÉXICO: PAÍS DE POBRES, CON MÁS ANCIANOS Y DEFICIENTE SALUD
Héctor García Chagoyan
Entre los méritos más significativos alcanzados por el sistema nacional de salud, en la segunda mitad del siglo pasado, se encuentra el incremento en la esperanza de vida de la población, cuya tendencia ascendente se mantendrá en el presente siglo:
México ocupa el lugar 44, en lo que a esperanza de vida se refiere (74.3 años promedio). Sin embargo ocupamos el lugar 89 en el indicador “expectativa de pérdida de años de vida saludable al nacer”, que señala el promedio de años en que la población sufrirá enfermedades o incapacidades de diverso tipo y grado, que reducirán su calidad de vida, siendo el promedio nacional de apenas 65.4 años de vida saludable. Así, el promedio de años de la actual población nacional femenina ve reducido su bienestar corresponde en 9.3 años, (12.1% de su vida enferma o incapacitada) mientras que en el de los hombres es de 8.3 años (11.6% de su vida).[1].
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País miembro |
esperanza de vida saludable |
expectativa de perdida de años de vida saludable al nacer |
porcentaje de pérdida total de años de vida saludable |
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males |
females |
males |
females |
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1 |
Japan |
75 |
6.1 |
7.5 |
7.8 |
8.8 |
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2 |
Germany |
71.8 |
5.9 |
7.6 |
7.8 |
9.3 |
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3 |
Italy |
72.7 |
6 |
7.8 |
7.8 |
9.5 |
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89 |
Mexico |
65.4 |
8.3 |
9.3 |
11.6 |
12.1 |
Comparativamente con los países más desarrollados en este rubro, la brecha de años saludable que nos separa de ellos es de 9.6 años respecto de Japón y 7.3 respecto de Italia, lo que manifiesta los rezagos nacionales y las áreas donde la acción gubernamental tiene sus áreas de oportunidad.
Primera conclusión: hemos elevado el promedio de años de vida pero un alto porcentaje de ellos con mala salud.
Otro fuerte contraste interno es la disparidad entre el lugar que ocupa México en la economía mundial (la 9ª posición), el Ingreso Nacional Bruto “Per Cápita" que asciende a $8,800 dólares promedio colocándonos en el lugar 80. Mientras que ocupamos el lugar 89 en el indicador “expectativa de pérdida de años de vida saludable al nacer”, como se vio anteriormente.
Segunda conclusión:
El nivel de salud de los mexicanos (89), no corresponde al lugar de su ingreso nacional per capita (lugar 80) y mucho menos al tamaño de la economía mexicana (9ª).
Los mexicanos deberían gozar mejor salud a pesar de que México abunda la pobreza y se encuentra dentro de los países con mala distribución de la riqueza.[2]
El reto para la política pública está en afrontar y superar esta realidad nacional. En el caso específico de la política de salud esta tiene que hacerse dentro de los escenarios de transición contemplados en el Plan Nacional de Desarrollo: transición demográfica, transición epidemiológica y transición económica.
a. Transición Demográfica
Existe una reducción en la tasa de fecundidad que se expresa en el número menor de hijos por mujer y en la reducción de la base de la pirámide poblacional. La tendencia será, en unos años, a que la población infantil será menor a la población de adultos mayores, lo que implica toda una transformación en las exigencias de infraestructura de servicios, instalaciones, equipos y personal especializado en la atención de la salud.
Los avances en materia de salud han permitido el descenso en los índices de mortandad y mortalidad infantil. Ahora el 80% de las muertes ocurren en la población adulta, que generalmente demanda tratamientos más costosos.
En efecto, México vive un proceso de transición demográfico (país de jóvenes pero en vías de envejecimiento) producto de cambios en la fecundidad, mortalidad, esperanza de vida, estructura de edades de la población; como también por la migración y razón de dependencia que afecta a los fundamentos mismos de la estructura económica social y al sector salud.
El aumento en la esperanza de vida contrasta con:
· La dificultad de acceso, por parte de amplios núcleos de la población, a los servicios básicos de salud, ya que no cotizan en los diversos sistemas de seguridad social existentes, así como inequidad geográfica.
· Mala calidad de los servicios
La transición demográfica demanda cambios en el Sistema Nacional de Salud:
· Capacidad para atender padecimientos crónicos así como infecciosos
· Atención especializada para población adulta y senil
b. Transición Epidemiológica
Existe traslape de epidemias. Mientras que en estados como Chiapas existen enfermedades asociadas a la pobreza e ignorancia: infecciones, insalubridad, desnutrición, hambre, etc., en las regiones con alto desarrollo (Ciudad de México y Monterrey, por ejemplo), prevalecen enfermedades físicas y mentales degenerativas causadas por el desarrollo: obesidad, padecimientos cardiovasculares, diabetes, bulimia, estrés, neurosis entre otras, asociados al estilo de vida contemporáneo.
Como se aprecia existe una polarización epidemiológica en la que coexisten enfermedades transmisibles -ubicadas en zonas rurales y de alta marginación-, y no transmisibles -ubicadas en zonas de baja marginación.-
Los avances para ambos extremos son desiguales y lentos
La transición epidemiológica demanda cambios en el Sistema Nacional de Salud:
· Presiones para atención de padecimientos transmisibles y no transmisibles; ahora que la atención materno-infantil se ha reducido.
· Problemas de padecimientos emergentes, como el SIDA
>· Dotar de capacidad al país para atender epidemias y pandemias causadas por terrorismo o guerras bacteriológicas, químicas o radiológicas.
c. Transición Económica
Los índices de mortalidad están asociados a los polos: a la pobreza, el rezago, la marginación, y a los hábitos y estilos de vida que impone el desarrollo. Sin embargo las muertes causadas por la pobreza y marginación siguen siendo importantes, se expresan en las siguientes cifras:[3]
Podemos decir que los pobres son los que tienen mayor riesgo de muerte o enfermedad y los que padecen mayores consecuencias catastróficas. Siendo la salud su principal activo, cuando ésta se quebranta se quebranta su economía y con ella la posibilidad de curarse, ya que, aunado a ello no cuenta con la capacidad para cotizar en los servicios de seguridad social existentes. Las posibilidades de curarse son proporcionales a sus ingresos.
Un problema que debe resolver el gobierno federal es la creación de mecanismos de detección, medición y segmentación de la población que no tiene acceso a los servicios básicos de salud a través de la seguridad social, ya que se presenta yuxtaposición de datos relacionados con los servicios ofrecidos por los agentes responsables de la salud (seguridad social y asistencia pública, principalmente). Por ejemplo en 1999 la población total de México era de 96 millones y la cobertura declarada por las instituciones públicas fue de 106 millones. El traslape estimado fue de 11.5% (¿?). Lo cierto es que la población no cubierta se enmascara en los traslapes y coberturas infladas.
Hay sin embargo un indicador de la Organización Mundial de la Salud (2000) donde ubica a México en el lugar 144 en relación al índice de Justicia y Equidad en la contribución financiera para la salud, lo cual significa que los servicios de salud en general no llegan equitativamente a los pobres que viven en la economía informal, como en justicia debería ser, en relación con los que viven en la economía formal.
La transición económica demanda cambios en el Sistema Nacional de Salud:
· Llegar a los que no están cubiertos por el seguro.
· Apoyar la infraestructura de sanidad que ayuda a prevenir enfermedades transmisibles, especialmente donde se concentra la pobreza alimentaria [4]
Política Social para afrontar estos retos
Amartya Sen señala que una de las condiciones fundamentales para respetar la dignidad y libertad de las personas está en la igualdad de oportunidades sociales, especialmente en la salud. Es la salud una variable condicionante e interdependiente de otras libertades: libertad política, capacidad para producir (sobre todo para el caso de los pobres), oportunidad de educarse. En otras palabras, la salud representa uno de los condicionantes fundamentales del desarrollo de la persona misma, así como la premisa de desarrollo de una nación. Por tanto la política social de salud es una de las prioridades nacionales. ¿cuáles son las características que deben tener las políticas nacionales que afrontarán estos retos?
Propuestas de solución:
Aumentar el presupuesto gubernamental en salud. Si bien en el 2001 el gobierno federal destinó a la salud el 16.7% del gasto total gubernamental, lo cual está dentro de los estándares mundiales como una política prioritaria, por los rezagos existentes este monto resulta insuficiente. En el mismo año, la inversión del gobierno federal sobre la total (pública y privada) en materia de salud, fue de apenas el 44.3%, cuando lo recomendado por los organismos internacionales es del 70%. Puesto con otros indicadores: de acuerdo a los organismos internacionales la inversión gubernamental en salud debe representar el 7.5% del PIB, pero en México está apenas alcanzo el 6.1% en 2001.[5]
Reforzar programas que favorecen la salud. Programas tales como Microrregiones o el ramo 33 deben reforzarse para dotar de piso firme, acceso a agua potable entubada, así como saneamiento básico. Los dos últimos han sufrido un atraso desde la descentralización y participación de las alcaldías. Por ejemplo sólo el 34% de la población rural disponía en el 2000 de saneamiento básico contra 79% de Guatemala o 97% de Costa Rica, por mencionar sólo algunos. Seguramente el desinterés por parte de los municipios reside en el poco realce de obras ocultas; éstas en desventaja respecto a otras de menor impacto social. Quizás la solución sería la recentralización de estas obras.
Seguro popular para los desamparados. Las reformas a la ley aseguran que para el año 2010 todo mexicano deberá estar amparado. Se debe mantener esta acción manejando el seguro como una aseguradora, es decir conocer los riesgos, costos y coberturas. La oportunidad para este seguro popular reside en que permite realizar economías de escala, considerando el universo de la población. Los esfuerzos se deben orientar al aprovechamiento del bono demográfico, que se presenta como una oportunidad única en la vida del país.
La atención a la salud por el gobierno. Garantizar la salud de la población es una responsabilidad intransferible del Estado mexicano. ¿Por qué? En principio porque es un mercado imperfecto en el que el deseo no corresponde a la necesidad. Por ignorancia del consumidor, ya que no tiene suficientes elementos para valoración del beneficio ni información sobre los costos marginales, y es el médico el que decide qué, dónde, cuándo y cómo. Además hay monopolio geográfico, de especialidad y económico. Por último es un objetivo nacional consagrado en la constitución y constituye una de las principales aspiraciones nacionales.
Orientación a la nueva realidad de México: El desarrollo nacional debe considerar las necesidades futuras, por lo que, en materia de salud, la dotación de este servicio debe hacerse considerando la evolución demográfica y, específicamente, el envejecimiento de la población,, así como el envejecimiento con toda la infraestructura en instalaciones y especialistas.
Aumentar la calidad de los servicios. La medición de la salud se centra en indicadores estructurales (número de hospitales y camas) y de proceso (como número de pacientes atendidos). Para mejorar la calidad se requieren indicadores de resultado (mortalidad infantil, años de vida saludable) por estado y región, así como de comportamiento (calidad percibida del servicio o actitud de la población, respuesta educativa).