Clínica Cirúrgica - Perguntas e Respostas 01
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Clínica Cirúrgica - perguntas e respostas
Faculdade de Medicina da UFMG

EXERCÍCIO 1- PRÉ-OPERATÓRIO: GENERALIDADES

EXERCÍCIO 5 - HIDRATAÇÃO VENOSA PÓS-OPERATÓRIA

EXERCÍCIO 2 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL I

EXERCÍCIO 6 - COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

EXERCÍCIO 3 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL II

EXERCÍCIO 7 - INFECÇÕES CIRÚRGICAS

EXERCÍCIO 4 - RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

EXERCÍCIO 8 - PACIENTE IDOSO

EXERCÍCIO 1- PRÉ-OPERATÓRIO: GENERALIDADES

 

1. “A indicação cirúrgica baseia-se no conhecimento da evolução da doença e nas vantagens do tratamento cirúrgico em relação ao tratamento conservador”. Discutir a afirmativa com base em 3 exemplos – colelitíase assintomática, carcinoma esofágico e úlcera péptica.
Colecistolitíase assintomática:
Trata-se de uma doença de evolução benigna, na qual a indicação cirúrgica fica ligada a condições em que o risco de complicações é aumentado:
·         Paciente diabético, pela evolução desfavorável em caso de colecistite;
·         Pacientes imunossuprimidos;
·         Vesícula em porcelana (freqüente associação com carcinoma de vesícula);
·         Cálculos maiores que 2 cm de diâmetro (produzem colecistite aguda mais freqüentemente);
·         Pacientes jovens, com grande expectativa de vida;
·         Cálculos pequenos e numerosos, pelo risco de migrarem na árvore biliar e levarem a complicações.
Entretanto, trata-se de assunto controverso, devido às possíveis complicações da colelitíase (colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite biliar, íleo biliar), mesmo assintomática. Pesa a favor da cirurgia, a ausência de outros tratamentos não invasivos com boa eficácia. Nestes pacientes, o risco cirúrgico é fator de muita importância para a indicação da cirurgia.
Carcinoma esofágico:
O tratamento curativo desta doença cuja evolução é fatal, baseia-se principalmente na cirurgia. A indicação cirúrgica também existe no tratamento paliativo, tendo melhores resultados que quimioterapia ou radioterapia apenas.
Úlcera péptica:
O tratamento clínico da úlcera péptica tem se mostrado eficaz, principalmente com a erradicação do H. pylori. A indicação cirúrgica ocorre em casos selecionados, nos quais ocorre insucesso do tratamento clínico ou casos complicados como estenose pilórica, perfuração ou hemorragia resistente ao tratamento clínica/endoscópico.
 
2. Quais são os fatores que definem o risco cirúrgico de um paciente? Quem está apto a definir este risco cirúrgico? Justifique.
São relacionados ao risco cirúrgico o vulto da cirurgia e as complicações gerais do paciente. No conceito de vulto da cirurgia estão incluídos: o grau de agressão cirúrgica (pequeno, médio e grande porte), a habilidade da equipe em lidar com determinada afecção e as condições técnicas disponíveis (instalações do bloco cirúrgico, CTI, etc.). As condições do paciente incluem: a idade, estado psíquico, estado hidroeletrolítico, resposta endócrino-metabólica, e condições hematológicas, circulatórias, respiratórias, imunológicas, hepáticas, renais.
A definição do risco cirúrgico cabe ao cirurgião, podendo receber auxílio do internista em casos mais complicados. É o cirurgião que tem maior conhecimento a respeito dos parâmetros acima, e portanto é o mais apto para a tarefa.
 
3. A definição do momento operatório ideal depende a princípio de fatores relacionados ao paciente. Quais são estes fatores? Discuta o assunto com base nas seguintes situações: lesão de veia cava por arma branca, apendicite aguda, pancreatite aguda, neoplasia de cólon e hipertrofia e ptose mamária.
Tomada a decisão cirúrgica, o momento operatório ideal vai depender de dois fatores: da evolução da doença e do estado geral do paciente. Em uma lesão de veia cava, a evolução é rapidamente fatal, o que não permite melhora as condições do paciente antes da cirurgia. Isto deve ser feito concomitantemente ao ato cirúrgico (transfusão de sangue, correção da hipovolemia, etc.). Na apendicite há um período de algumas horas para se poder melhorar o estado geral do paciente e operá-lo em melhores condições (correção de distúrbios hidroeletrolíticos, por exemplo). Na pancreatite aguda a melhor momento operatório geralmente é quando surgem as complicações infecciosas (15o a 20o dia) . Na neoplasia de cólon não complicada e na hipertrofia e ptose mamária, o ato cirúrgico é essencialmente eletivo, o que permite um preparo pré-operatório completo para que se opere o paciente em condições ótimas. Conduto, no paciente oncológico, o tempo pré-operatório não pode ser muito longo devido a evolução rápida da doença.
 
 
 
4. Medo e ansiedade pré-operatório. Discutir as causas e sugerir as “soluções”.
O paciente cirúrgico apresenta medo por várias razões, levando à ansiedade e à depressão. Entre as causas estão: medo da morte, da anestesia, da dor, das seqüelas, do desconhecido. Algumas maneiras de amenizar este problema estão facilmente ao alcance do cirurgião e devem estar sempre em mente. São elas:
·         Explanação apropriada da natureza e propósito dos estudos pré-operatórios;
·         Descrição do procedimento cirúrgico planejado, seus riscos e possíveis conseqüências, utilizando terminologia acessível ao paciente;
·         Explicar o que irá acontecer ao paciente na sala de recuperação pós-anestésica;
·         Realizar discussão franca e otimista com o paciente sobre a dor pós-operatória e analgésicos, o uso de drenos e cateteres, a possibilidade ou necessidade de ostomias.
Enfim, realizar uma conversa esclarecedora e tranquilizadora.
 
5. “Os exames propedêuticos pré-opetatórios motivados pelo exame clínico têm um orientação diferente daqueles solicitados de rotina”. Justifique.
Os exames propedêuticos pré-operatórios motivados pelo exame clínico pré-operatório servem para confirmar ou afastar, laboratorialmente, suspeitas diagnósticas surgidas ao exame clínico, que se confirmadas vão levar a uma alteração da conduta.
Os exames propedêuticos de rotina são exames selecionados de acordo com o sexo, idade e risco anestésico-cirúrgico na tentativa de triagem de doenças assintomáticas. Estes exames são selecionados de acordo com algumas diretrizes:
·         Freqüência de positividade em pacientes assintomáticos.
·         Capacidade de um resultado anormal influenciar no prognóstico, na conduta terapêutica e evolução peri-operatória.
·         Problemas médico-legais.
·         Relação custo-benefício do exame.
 
6. Cateteres, drenos, ostomias, amputações, etc. Quando e como informar ao paciente.
Deve-se informar ao paciente durante o pré-operatório, em linguagem acessível, o tipo de procedimento, a necessidade em se fazê-lo, o seu caráter temporário ou definitivo, a respeito dos cuidados diários, etc.. O paciente bem orientado aceitará melhor cada um destes procedimentos. Na eventualidade de se realizar um procedimento não planejado antes da cirurgia, este deve ser justificado assim que o paciente esteja consciente.
 
7. Quando e como educar/condicionar o paciente para fase de pós-operatório? Quais as vantagens deste condicionamento?
Esse trabalho de condicionamento e educação deve ser feito durante o preparo pré-operatório, devido ao maior interesse do paciente, para evitar complicações no pós-operatório. Deve-se instruir o paciente quanto à deambulação precoce, mudança de decúbito no leito, micção em decúbito, evacuação, reeducação respiratória, inspirações profundas, tosse voluntária com treinamento de contenção da ferida, movimentação de membros inferiores, etc.. São instruções simples que têm um grande poder de acelerar a recuperação e prevenir complicações como trombose venosa profunda, atrofia muscular, atelectasias, pneumonias, constipação intestinal, retenção urinária, etc. é importante desfazer o “tabu” que se difundiu entre as pessoas que o paciente cirúrgico deve permanecer em repouso absoluto. Informar que a dor da ferida não deve ser limitante da atividade física.
 
8. Tricotomia pré-operatória. Vantagens e desvantagens. Como e quando realizá-la.
Vantagens: facilitar a execução dos tempos cirúrgicos de diérese e síntese, permitir confecção de curativos, e evitar corpo estranho na ferida.
Desvantagens: quando feita raspagem com lâmina, ocorre escarificação e microferidas na pele que podem favorecer infecção; quando feita horas antes da cirurgia, permite a colonização bacteriana da pele, aumentando a flora bacteriana cutânea e o risco de infecção.
Portanto, a tricotomia quando necessária, deve ser realizada imediatamente antes da operação, apenas na área adjacente à incisão, na menor área possível, e de preferência com a tesoura (tonsura). Se apenas pêlos finos estão presentes, a tricotomia pode ser evitada.
 
9. Lavagem intestinal. Quando e porque indicar.
A lavagem intestinal deve ser indicada em: procedimentos com anestesia geral, cirurgia abdominal, pacientes constipados, operação em região anal. É indicada para se evitar a formação de fezes endurecidas e constipação intestinal pós-operatória, e também para se evitar a expulsão involuntária de fezes durante a cirurgia, contaminando o campo e a sala cirúrgica.
 
10. Discuta como proceder:
A) Paciente do sexo masculino, 52 anos, com neoplasia gástrica precoce, com boas condições clínicas, desconhece a natureza de sua doença e nega-se a se submeter a cirurgia.
Em primeiro lugar, deve-se informar ao paciente a respeito da natureza de sua doença e sua evolução com grande morbidade e certamente fatal. Se ainda assim o paciente não concordar, define-se como critério de inoperabilidade. Neste caso, pode-se propor ao paciente, como segunda escolha, a ressecção endoscópica.
 
B) Paciente do sexo feminino, 30 anos, com estenose cáustica do esôfago, resistente a dilatação endoscópica, encontra-se desnutrida e em fase de depressão (com novas idéias de auto-extermínio).
A paciente deve submeter-se a tratamento psicoterápico e tratamento cirúrgico. Inicialmente, faz-se nutrição parenteral, ou enteral através da confecção de uma gastrostomia ou jejunostomia na tentativa de recuperá-la do ponto de vista nutricional, quando então será realizada cirurgia definitiva. Paralelamente à recuperação nutricional, é de fundamental importância a psicoterapia, para se evitar novas tentativas de auto-extermínio.
 
C) Paciente do sexo masculino, 14 anos, com tumor de tíbia direita. Indicada amputação do membro inferior direito. Encontra-se no pré-operatório, contudo os pais se negam a autorizar a cirurgia (vão curá-lo com o “poder da fé”).
Explicar aos pais a natureza maligna da doença e tentar convencê-los da necessidade da cirurgia, embora seja mutiladora. Comunicar ao Diretor Clínico que deverá acionar o CRM para juntos solicitarem intervenção judicial, para se permitir então adotar as medidas terapêuticas ideais para o paciente.
 
D) Paciente do sexo masculino, 26 anos, portador do vírus HIV apresenta quadro de peritonite secundária a provável perfuração intestinal. Indicada laparotomia exploradora, contudo no hospital (o único da cidade) não existem EPIs (equipamentos de proteção individual).
Opera-se o paciente tomando-se com rigor os cuidados universais de proteção (medidas de bio-segurança) que devem ser observados em qualquer cirurgia.
           O cirurgião tem direito de exigir:
·         Aventais impermeáveis e proteção impermeável para braços;
·         Gorros maiores, máscaras mais grossas;
A cirurgia deve ser realizada pelo cirurgião mais experiente presente, com equipe pequena, e trânsito mínimo na sala. Devem ser usados focos e instrumental de boa qualidade, e o cirurgião e seus auxiliares devem usar duas luvas de boa qualidade e trocá-las periodicamente.
 
E) Paciente do sexo feminino, 40 anos, Testemunha de Jeová, portadora de tumor de cólon sem sinais de doença metastática, nega-se a receber hemotransfusão na cirurgia.
O cirurgião não é obrigado a realizar a cirurgia nestas condições. Entretanto, pode-se realizar a cirurgia lançando-se mão de técnicas que minimizem a probabilidade de se requerer uma transfusão, como: hipotensão e hipotermia deliberados, hemostasia rigorosa, posição de Trendelemburg, reposição com soluções cristalóides e/ou soluções de expansores plasmáticos como Dextran, e outras. Trabalhos indicam que, com uso de medidas especiais, raras são as cirurgias que precisarão de hemotransfusão. Contudo, se durante o ato cirúrgico ou no pós-operatório, ocorrer sangramento importante que caracterize risco de vida, o cirurgião está legalmente autorizado a proceder a hemotransfusão.

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Autor/digitação: Departamento de Cirurgia da UFMG/ Doutor "Fredão". Data de Publicação: 06/2003. Categoria: apostila de exercícios

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