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Clínica Cirúrgica - perguntas e respostas
Faculdade de Medicina da UFMG

EXERCÍCIO 1- PRÉ-OPERATÓRIO: GENERALIDADES

EXERCÍCIO 5 - HIDRATAÇÃO VENOSA PÓS-OPERATÓRIA

EXERCÍCIO 2 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL I

EXERCÍCIO 6 - COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

EXERCÍCIO 3 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL II

EXERCÍCIO 7 - INFECÇÕES CIRÚRGICAS

EXERCÍCIO 4 - RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

EXERCÍCIO 8 - PACIENTE IDOSO

EXERCÍCIO 2 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL 1

 1. Quais são os fatores que aumentam o risco cirúrgico dos pacientes diabéticos?
Organismo com desequilíbrio metabólico (deficiência de insulina potencia ação catabólica dos hormônios contra-reguladores, distúrbios hidroeletrolíticos, distúrbios ácido-básicos);
Possíveis e prováveis comprometimentos de funções orgânicas múltiplas em órgãos lesados pelo diabetes (aterosclerose, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, neuropatia periférica diabética, etc.);
Risco aumentado de desenvolver cetoacidose diabética ou coma hiperosmolar não cetótico no peri-operatório de indivíduos diabéticos não compensados;
Certa vulnerabilidade do diabético a outras afecções não programadas (infecção, má-cicatrização, acidentes vasculares cerebrais, acutização de disfunções crônicas);
Risco aumentado de hipoglicemia grave, devido a erro no uso de insulina exógena;
Jejum prolongado em paciente com desequilíbrio metabólico.
 
2. Citar as conseqüências da neuropatia autonômica dos pacientes diabéticos no período per-operatório.
Taquicardia em repouso, arritmias cardíacas;
Anormalidades da sudorese (sudorese paradoxal);
Hipotensão postural;
Alterações da motilidade do tubo digestivo (dilatação atônica do estômago, íleo pós-operatório prolongado, distensão intestinal, vômitos, diarréia, constipação);
Atonia da bexiga, bexiga neurogênica, levando a maior risco de infecção do trato urinário ou retenção urinária;
Alterações sensitivas e parestesias periféricas.
 
3. Discutir o valor de cada um dos exames complementares úteis na avaliação pré e per-operatória do paciente diabético.
Glicemia de jejum: avaliar o estado atual da compensação metabólica;
Frutosamina: avaliar condições de controle glicêmico nas três semanas prévias;
Hemoglobina glicosilada: avaliar controle glicêmico nas 8-10 semanas prévias;
Uréia, creatinina e clearence de creatinina: avaliar função renal, já que os rins são órgãos-alvo;
Eletrólitos: Na+ , k+ , Cl- , Mg++ , Ca++ ; verificar estado de equilíbrio hidroeletrolítico;
Proteínas plasmáticas total e fracionadas: avaliar proteinúria, se houver lesão renal), e estado nutricional;
Exame de urina rotina : avaliação bioquímica e biofísica da função renal e verificação da existência e infecção do trato urinário (freqüente em diabéticos);
Fundoscopia: avaliação da vasculopatia (microangiopatia diabética) através da visualização de lesões na retina;
ECG basal: avaliar coração como órgão-alvo de processo aterosclerótico e microangiopático;
Radiografia de tórax: avaliação da área cardíaca e campos pulmonares;
Colesterol total e fracionado, triglicérides: avaliação do metabolismo lípidico e de fatores de risco para aterosclerose;
Hemograma: avaliação das células sanguíneas (descartar anemia, policitemia, distúrbios do número de plaquetas, alterações do leucograma).
 
No per-operatório devem ser realizadas glicemias a cada hora (glicemia capilar) devem ser feitas dosagens de potássio a cada 4 horas.
 
4. Quais são os tipos de anestesia e de cirurgia de maior risco nos pacientes diabéticos?
            São aquelas realizadas em condições de emergência com o paciente metabolicamente descompensado, muitas vezes devido à própria afecção cirúrgica. Cirurgias de grande porte, cirurgias contaminadas, cirurgias sujas ou infectadas, drenagem e desbridamentos de abscessos e úlceras em tecidos moles, amputações de extremidades gangrenadas, “bypass” arteriais, exérese de seqüestros ósseos, tratamento de trauma, cirurgias em locais com condições técnicas limitadas, cirurgias com período de realimentação tardio e retenção ao leito prolongada.
 
5. Discutir as vantagens da utilização de glicose, insulina e potássio na condução pré e per-operatórias do paciente diabético do tipo I.
O problema da absorção da insulina é evitado, uma vez que é infundida intravenosa. Como resultado, ao invés de uma média de 6 horas para resposta máxima à insulina regular por via subcutânea, o efeito começa dentro de 10-15 minutos;
O efeito da insulina é constante, o que é indispensável para antagonizar continuamente a ação catabólica dos hormônios contra-reguladores;
Diferentemente da dose subcutânea fixa de insulina, a infusão de insulina pode ser modificada a qualquer tempo em resposta a mudanças na glicemia;
Previne a cetoacidose, a hipoglicemia, a hiperglicemia e a hipocalemia no per e pós-operatório. Se houver interrupção da infusão intravenosa, ambas glicose e insulina são desconectadas simultaneamente, evitando hipo ou hiperglicemia.
 
6.  Quais são os pacientes hipertensos sujeitos a maior risco de complicações per-operatórias?
Pacientes com pressão arterial diastólica acima de 110 mmHg e/ou pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg;
Pacientes com comprometimento de órgãos-alvo: disfunção renal, cardiopatias (miocardiopatias dilatada, hipertrofia de ventrículo esquerdo, miocardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva), coronariopatia (ex.: IAM prévio), comprometimento do sistema nervoso central;
Pacientes com hipertensão grave ou não controlada;
Pacientes com crises hipertensivas;
Pacientes em uso de outras drogas além dos hipotensores, como digital (maior risco de arritmias ventriculares e bloqueio AV) e amiodarona (grave bradicardia resistente à atropina);
Pacientes em uso de reserpina (hipotensão grave peri-operatória devida a depleção de catecolaminas).
 
7.  Quais são as condutas pré-operatórias possíveis nos pacientes em uso de amiodarona?
São possíveis duas condutas:
Suspender a droga 45 dias antes do procedimento, devido à grande meia-vida da amiodarona (T1/2: 52 dias);
A droga é mantida mas deve haver equipe especializada de prontidão para realizar passagem de marcapasso de urgência, ou profilático antes da indução anestésica. Esta é a tendência dominante, já que a suspensão deste anti-arrítmico por período tão prolongado pode levar a arritmias potencialmente fatais.
 
8.  Quais são os pacientes mais sujeitos a apresentar infartos silenciosos?
Os pacientes diabéticos e os pacientes nos quais, o infarto agudo do miocárdio ocorre no per ou pós-operatório, principalmente em idosos. Isto se deve, no segundo caso, ao fato do infarto ocorrer durante a anestesia, e também por ser mascarado, ou pela administração de opiáceos, ou pelo desconforto e dor que normalmente ocorrem no pós-operatório. Se o paciente tem coronariopatia conhecida, estão indicados ECG seriados nos primeiros três dias pós-operatório. Pode-se monitorizar a creatinofosfoquinase, fração MB (CPK-MB) que detecta necrose miocárdica.
 
 
9. Quais são os dados ao exame clínico que oferecem  informação mais precoce quanto a um possível diagnóstico de DPOC?
Anamnese: dispnéia em repouso, ou após exercícios mínimos, tosse produtiva, tabagismo, chieira, dor torácica, hemoptise.
Exame físico: cianose, baqueteamento digital, alterações ao exame torácico: aumento do diâmetro ântero-posterior, tórax em tonel, expansibilidade diminuída, presença de ruídos adventícios, diminuição do murmúrio vesicular bilateralmente, frêmito tóraco-vocal alterado, percussão timpânica.
Os achados mais precoces são história de tabagismo de longa duração e ao exame físico, aumento do tempo expiratório e presença de sibilos.
 
10.   Como proceder no pré-operatório:
A. Paciente do sexo feminino, 37 anos, portadora de doença de Graves, com indicação cirúrgica (tireoidectomia subtotal). Encontra-se em estado de eutireoidismo (sem Tireotoxicose).
Manter medicação anti-tireoidiana até a véspera da cirurgia. Pode ser usado iodo 10-15 dias antes da cirurgia para diminuir a vascularização e a friabilidade da glândula, e minimizar o sangramento peri-operatório.
 
B. Paciente de sexo feminino, 42 anos, portadora de doença de Plummer, em estado de Tireotoxicose. Interna-se com quando de obstrução intestinal secundária a hérnia inguinal encarcerada.
Como caracteriza um quadro de emergência, procede-se a cirurgia. Inicia-se propanolol intravenoso de imediato, para reduzir a taquicardia, aliviar os sintomas e alguns dos sinais clínicos, embora não altere o metabolismo basal da tireóide. Pode-se lançar mão de outras drogas (hipotensores, anti-arrítmicos), se necessário for. Deve ser feita monitorização rigorosa das funções vitais, hidratação rigorosa, oxigenioterapia e controle hidroeletrolítico. Podem ser usados também: anti-tireoidianos para suprimir a glândula e corticóides por via intravenosa, se necessário.
 
11.   Como monitorizar e neutralizar o uso dos anticoagulantes orais? E o de heparina?
Anticoagulantes orais: são monitorizados através da atividade de protrombina e RNI (Relação Normatizada Internacional). Neutraliza-se com administração de vitamina K – 5mg – via parenteral. Após 4 horas, há aumento da atividade de protrombina para 50% e esta se encontrará normal após 24 a 48 horas. Pode ser usado também plasma fresco congelado (10-20ml/Kg) ou concentrado de fator IX (protromplex) 500U.
Heparina: é monitorizada através do tempo de tromboplastina parcial (PTT) que deve estar 1,5 a 2,5 vezes o controle. Neutraliza-se com sulfato de protamina (1mg para cada 100 U de heparina, por via intravenosa, bem lenta para evitar trombocitopenia).
 
12.   Quais são os pacientes que devem receber suporte corticóide no pré e per-operatório?
São os pacientes que possuem resposta inadequada da supra-renal ao stress cirúrgico:
Pacientes com insuficiência supra-renal primária ou secundária já diagnosticada;
Pacientes suprarenalectomizados prévios ou que vão se submeter a suprarenalectomia bilateral ou hipofisectomia;
Pacientes que fizeram uso de corticóides há menos de 6 meses a 1 ano, por mais  de 7 dias pelas vias oral, retal ou parenteral;
Pacientes que utilizam corticóides para o tratamento de doenças crônicas como asma, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, alergias, etc.;
Pacientes com sinais e sintomas de hipoadrenalismo e um teste de estimulação com ACTH anormal.
13. Quando devemos suspender o suporte de corticóide nestes pacientes?
O suporte de corticóide deve ser diminuído gradativamente a partir do 4o DPO, até atingir a dose anteriormente utilizada ou a suspensão da droga. Até o 3o DPO, utiliza-se 100mg de hidrocortisona de 12/12 horas (1o DPO, 2o DPO e 3o DPO). Se ocorrerem complicações graves, os corticóides devem ser mantidos por tempo mais prolongado.
 
14. Quais são os efeitos observados com o uso prolongado dos corticóides?
Efeitos no sistema cardiovascular e controle hidroeletrolítico: hipertensão, retenção de sódio e água, alcalose hipocalêmica, hipocalemia;
Efeitos dermatológicos: fragilidade vascular, inibição da síntese do colágeno, causando estrias e dificultando a cicatrização de feridas;
Efeitos endócrino-metabólicos: supressão do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal, balanço negativo de nitrogênio e de Na+ e K+ , hiperglicemia, hiperlipoproteinemia, estados hiperosmolares não cetóticos, supressão do crescimento em crianças, amenorréia secundária, acne, virilização, obesidade central, fácies de lua cheia, lipomatose mediastinal e do canal espinhal, esteatose hepática;
Efeitos no trato gastrointestinal: lesões agudas de mucosa gastroduodenal (LAMGD), úlcera péptica, pancreatite, perfuração intestinal;
Sistema imunológico: alteração do número e função das células imunes, infecções oportunistas, supressão de testes cutâneos de hipersensibilidade retardada, raras reações de hipersensibilidade, imunossupressão;
Efeitos no sistema musculoesquelético: osteopenia, osteoporose, fraturas ósseas, necrose asséptica do osso, dor óssea, miopatia;
Efeitos neuropsiquiátricos: aumento do limiar para dor, pseudotumor cerebral, sintomas psiquiátricos (psicose, alterações de personalidade), dependência psicológica de corticóides;
Efeitos oftálmicos: glaucoma, catarata subcapsular posterior
 

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Autor/digitação: Departamento de Cirurgia da UFMG/ Doutor "Fredão". Data de Publicação: 06/2003. Categoria: apostila de exercícios