Clínica Cirúrgica - Perguntas e Respostas 06
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Clínica Cirúrgica - perguntas e respostas
Faculdade de Medicina da UFMG

EXERCÍCIO 1- PRÉ-OPERATÓRIO: GENERALIDADES

EXERCÍCIO 5 - HIDRATAÇÃO VENOSA PÓS-OPERATÓRIA

EXERCÍCIO 2 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL I

EXERCÍCIO 6 - COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

EXERCÍCIO 3 - PRÉ-OPERATÓRIO ESPECIAL II

EXERCÍCIO 7 - INFECÇÕES CIRÚRGICAS

EXERCÍCIO 4 - RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA

EXERCÍCIO 8 - PACIENTE IDOSO

EXERCÍCIO 6 - COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO

1. O que se deve pensar quando um paciente está ganhando peso no PO?
Está ocorrendo retenção exagerada de líquidos devido a afecções cardíacas (insuficiência cardíaca congestiva), hepáticas (síndrome hepato-renal), ou renais (insuficiência renal).
 
2. Quando se pode dizer que o peristaltismo é eficiente no PO?
Quando ocorre eliminação de flatus e/ou fezes, aliada à ausculta de ruídos abdominais.
 
 
3. Quais são as causas de íleo prolongado no PO?
As causas de íleo prolongado no pós-operatório podem ser: manipulação excessiva das alças intestinais; tração dos mesos; exposição prolongada das alças intestinais; falta de proteção das alças intestinais expostas, com compressa úmidas; grandes dissecções e extensas ressecções viscerais; presença de anastomoses digestivas; peritonite; presença de hipocalemia, hiponatremia, hipocalemia , hipoproteinemia. As causa podem ser, em resumo: traumáticas, inflamatórias ou metabólicas.
 
4. Quais são as causas de febre nos seguintes períodos:
 
a) Até 48 horas: Febre de origem indeterminada, devido ao trauma cirúrgico; atelectasias, reação a drogas.
b) 3o ao 5o DPO: Pneumonias, infecção do trato urinário, infecção do sítio cirúrgico, flebite, infecção de ponta de cateter.
c) 5o ao 10o DPO: Tromboembolismo pulmonar, abscesso abdominal, infecção do sítio cirúrgico.
d) Após o 10o DPO: Hepatite, citomegalovirose, mononucleose, doença de Chagas, malária, sífilis, toxoplasmose, AIDS.
 
5. Em qual grupo de pacientes a atelectasia no PO é mais comum?
Pacientes obesos, tabagistas, idosos, desnutridos, bronquíticos, portadores de DPOC, pacientes acamados, e pacientes que vão se submeter a cirurgia torácica ou abdominal alta, duração de anestesia acima de três horas, cifoescoliose.
 
6. Como está a radiografia de tórax na atelectasia no PO?
Pode estar normal ou apresentar sinais diretos ou sinais indiretos. Entre os sinais diretos, pode-se verificar aumento da densidade local e deslocamento das fissuras interlobares. Entre os sinais indiretos, estão descritos: elevação do hemidiafragma, deslocamento do mediastino, hiperinsuflação compensatória, deslocamento do hilo, aproximação das costelas e ausência de broncograma aéreo.
Na atelectasia laminar de base, que é o tipo mais comum de atelectasia pós-operatória, a radiografia de tórax vai mostrar estrias horizontais na base pulmonar.
 
7. Como prevenir a atelectasia?
No pré-operatório, o paciente deve se abster de fumar por, pelo menos, oito semanas antes da cirurgia; ou se isto não for possível, parar de fumar 2 dias antes da cirurgia. Os pacientes bronquíticos devem ser submetidos a fisioterapia respiratória e à reeducação respiratória. Todos os pacientes devem ser orientados quanto a inspirações profundas, treinamento de tosse com contenção de ferida pelo travesseiro. Os pacientes obesos devem perder peso.
No pós-operatório, devem ocorrer mudanças freqüentes de decúbito no leito. Inspirações profundas (cerca de 10 a cada hora), fisioterapia respiratória, estimulação da tosse, deambulação precoce, drenagem postural, tapotagens, uso de analgésicos para prevenção da dor (a dor pode limitar a inspiração), micronebulização para auxiliar a eliminação de secreções (30-40 minutos, 4-6 vezes ao dia) são medidas que devem ser tomadas para auxiliar a prevenção das atelectasias, assim como evitar enfaixamento abdominal.
 
8. Quando utilizar a broncoscopia no tratamento da atelectasia?
Nos pacientes com colapso de todo um lobo ou segmento, a broncoscopia pode ser necessária, com o objetivo de visualizar e remover os espessos “tampões mucosos” situados nos brônquios primários e secundários. Quando as manobras conservadoras falham, o broncoscópio é utilizado para aspiração e com o objetivo de indução da tosse e respiração profunda, facilitando a remoção das secreções.
 
9. Quais as duas complicações possíveis de aspiração de material do trato alimentar para dentro das vias aéreas?
1) Pneumonite por aspiração: devido à composição (pH) do material aspirado;
2) Pneumonia de aspiração: devido ao conteúdo bacteriano do material aspirado.
Os dois fenômenos podem coexistir, representando a pneumonia por aspiração uma complicação de pneumonite por aspiração.
Pode ocorrer também a obstrução de vias aéreas por partículas alimentares, levando à atelectasia. Outra complicação possível é o abscesso pulmonar.
 
10. Explique porque a aspiração é comum na indução anestésica e na extubação?
A postura supina e a ausência dos reflexos protetores normais (reflexo de tosse, reflexo de constrição das vias aéreas), durante a anestesia geral, predispõem o paciente cirúrgico à broncoaspiração. Via de regra, a broncoaspiração ocorre durante a indução, quando sobrevêm regurgitação passiva, no intervalo entre a administração do relaxante muscular e a entubação; e após a extubação, quando o vômito ativo pode ocorrer como um efeito colateral da anestesia narcótica.
 
11. Como prevenir a aspiração?
As seguintes medidas devem ser tomadas:
Medicação pré-operatória: com o objetivo de aliviar o medo e a apreensão, e controlar a dor; administração de agentes anticolinérgicos para diminuir a secreção gástrica, e de antagonistas dos receptores histamínicos H2 e anti-ácidos para se evitar o desenvolvimento da síndrome de Mendelson, em caso de aspiração;
Dieta banda no dia anterior e jejum nas oito a doze horas que antecedem à cirurgia;
Indução da anestesia rápida e suave;
Evitar anestesiar pacientes com estômago cheio;
Evitar hipotensão. Mover o paciente delicadamente;
Diminuir o uso de hipoanalgésicos em pacientes com o estômago cheio;
Colocar o paciente na posição proclive, de cerca de 10o;
Evitar hipóxia;
Usar tubo traqueal com balão: realizar rápida entubação, tão logo os relaxantes musculares sejam administrados, durante a indução da anestesia, e insuflar rapidamente o balão;
Realizar pressão sobre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick) – a manobra de Sellick deve ser realizada para auxiliar a entubação em caso de dificuldade e para proteger as vias aéreas, já que obstrui o esôfago;
Aspiração orofaríngea ao final da anestesia geral;
Diminuição de náuseas e vômitos na raquianestesia pela administração de O2;
Prescrição de anti-eméticos, como sintomáticos, no pós-operatório;
Em cirurgias de urgência, outras medidas a serem tomadas são:
Realizar esvaziamento gástrico e lavagem gástrica por meio de cateter nasogástrico calibroso (no 22) ou tubo Foucher (no 12), ou cateter orogástrico;
Realizar entubação com paciente acordado, sob anestesia tópica;
Evitar o uso de succinilcolina (aumenta pressão intra-gástrica);
Uso de analgesia regional, se possível.
 
12. Como é a apresentação clínica da aspiração pulmonar?
A aspiração pulmonar pode-se apresentar de duas maneiras:
Partículas alimentares grandes obstruindo vias aéreas: cianose, taquicardia, dispnéia, balanço mediastinal e consolidação à radiografia de tórax. Pode evoluir para a parada cardíaca hipóxica, em poucos instantes, caso a traquéia ou o brônquio-fonte não sejam rapidamente desobstruídos.
Aspiração do conteúdo gástrico líquido: o quadro clínico desenvolve-se rapidamente, e em uma hora, costuma ser possível evidenciar dispnéia, cianose, taquicardia, à ausculta respiratória são encontrados crepitações e sibilos expiratórios. A condição clínica do paciente pode agravar-se de forma vertiginosa, evoluindo para insuficiência respiratória, que está associada a uma elevada mortalidade. Pode haver sinais de insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Geralmente, ocorre estabilização dos sinais vitais de 24-48 horas, quando o volume aspirado é pequeno e o pH maior que 7,2. Em 25% dos casos observa-se evolução tempestuosa.
 
13. Na pneumonite de aspiração como está a radiografia de tórax? E a gasometria?
As radiografias de tórax mostram edema pulmonar intersticial. O quadro radiológico varia de infiltrados algodoados difusos bilaterais (25%) a infiltrados unilaterais (42%); comprometimento do lobo superior direito quando o paciente está deitado; comprometimento do lobo inferior direito quando o paciente está assentado ou semideitado.
A gasometria mostra hipoxemia, hipercapnia e aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.
14. Em qual pulmão a aspiração é mais comum? Porque?
O pulmão direito é o mais comumente acometido, devido ao trajeto do brônquio-fonte direito ser mais verticalizado que o do brônquio-fonte esquerdo.
 
15. Quais são os pacientes com maior risco de aspiração pulmonar?
São os pacientes que apresentam as seguintes condições:
Aqueles com condição neurológica alterada, com depressão do reflexo da tosse, entre eles: anestesia geral, anestesia laríngea ou tópica da faringe, choque e trauma, intoxicação alcoólica, intoxicação por drogas, distúrbios convulsivos, AVC, parada cardiorespiratória, distúrbios metabólicos;
Traqueostomizados;
Aqueles com distúrbios da motilidade esofágica: hérnia de hiato com refluxo, acalasia, espasmo esofágico difuso, divertículo esofageano, estenose e carcinoma de esôfago;
Estenose pilórica, cateter nasogástrico, dilatação gástrica pós-operatória;
Aqueles com obstrução intestinal: íleo funcional, obstrução mecânica;
Tamponamento esofágico com balão;
Pressão intra-abdominal aumentada devido a ascite, massa tumoral, gravidez, trabalho de parto;
Cirurgias de urgência, obesidade, idade avançada.
 
16. Como é a apresentação clínica da pneumonia de aspiração?
Na pneumonia de aspiração, ao contrário da pneumonite  química, o episódio broncoaspirativo em geral passa despercebido, e os sinais clínicos da pneumonia desenvolvem-se aos poucos com febre, tosse produtiva, crepitações, diminuição do murmúrio vesicular e “respiração brônquica”. A pneumonia de aspiração pode ser complicação da pneumonia química, seguindo-se ao quadro clínico inicial desta.
 
17. Quais os germes mais comuns da pneumonia de aspiração?
Bactérias anaeróbicas, bactérias gram-negativas e Staphylococcus aureus, em ordem decrescente de freqüência.
 
18. Quais são as causas de insuficiência respiratória no PO?
1) Por depressão ventilatória (hipoventilação):
Obstrução de vias respiratórias superiores por estenose, edema ou corpo estranho;
Redução da expansibilidade pulmonar por pneumotórax, hemotórax;
Uso de medicamentos que deprimem a atividade dos músculos respiratórios, por efeito local ou central (morfina, pancurônio, heroína, barbitúricos);
TCE ou TRM com perda do controle respiratório e esforço muscular;
 
2) Por anormalidades do parênquima (desequilíbrio na relação ventilação-perfusão):
Atelectasias e contusão pulmonar;
Sepse associada a endotoxinas ou outras substâncias vasoativas que levam à perda da integridade capilar (SARA);
Aspiração pulmonar e pneumonia;
Sobrecarga volêmica por iatrogenia, afogamento, insuficiência ventricular esquerda, edema pulmonar cardiogênico;
Embolia pulmonar;
Choque e transfusões múltiplas;
Doença pulmonar obstrutiva crônica;
 
3) Procedimentos cirúrgicos e anestésicos:
Diminuição da capacidade residual funcional, no paciente deitado, pelo uso  de anestésicos e miorrelaxantes, podendo produzir colapso alveolar;
Dor na cicatriz cirúrgica, diminui o volume corrente e elimina suspiros e respiração profunda;
Distenção abdominal, com limitação da amplitude respiratória;
Cirurgia torácica diminuindo a complacência pulmonar;
Acúmulo de secreções no pós-operatório.
 
19. O uso profilático de antibióticos previne a ocorrência de pneumonia no PO?
Não . A antibioticoprofilaxia previne o surgimento da infecção de sítio cirúrgico, diminuindo a incidência desta.
 
20. Qual o grupo de pacientes com maior risco de tromboembolismo pulmonar?
São os pacientes que possuem os seguintes fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, uso de anticoncepcionais orais, imobilidade, portadores de arritmias, valvulopatias, obesidade, presença de neoplasia maligna, traumatismo de membro inferior, tabagismo, cirurgias pélvicas ou ortopédicas dos quadris, gestação ou puerpério, diabetes mellitus, varizes dos membros, inferiores, trombose venosa profunda, DPOC, desidratação, imobilização prolongada, policitemia, cirurgias prolongadas, posição ginecológica ou posição de litotomia, pacientes com infarto agudo do miocárdio, brevilíneos, portadores de insuficiência cardíaca congestiva.
 
21. Qual a origem dos trombos-êmbolos no TEP?
Os trombo-êmbolos são provenientes do coração direito e da rede venosa sistêmica, principalmente das veias dos membros inferiores e das veias pélvicas, que chegam a representar em determinadas estatísticas, 90 a 95% da etiologia da embolia pulmonar.
 
22. Qual a relação TEP e infarto pulmonar?
O infarto pulmonar pode ser uma conseqüência do tromboembolismo pulmonar. Entretanto, o infarto pulmonar não é muito comum (10% dos casos) e geralmente ocorre em pacientes com alteração prévia da perfusão tissular (doenças respiratórias ou insuficiência da circulação colateral brônquica), resultando desde hemorragia secundária até obstrução arterial distal, nos pacientes que sofreram tromboembolismo pulmonar.
 
23. Quais as conseqüências hemodinâmicas do TEP?
Elevação da pressão arterial pulmonar provocada pelo bloqueio mecânico e por uma discutível vasoconstrição, mediada por liberação de aminas vasoativas. Quando a oclusão compromete mais de 60% da vasculatura pulmonar, pode ocorrer cor pulmonale agudo e morte súbita (embolia pulmonar maciça). A hiperatividade vagal, provavelmente mediada por receptores ao nível dos vasos pulmonares, leva à vasodilatação sistêmica e menor débito cardíaco que ocasionam a queda da pressão arterial sistêmica.
 
24. Qual é a apresentação clínica do TEP?
As manifestações clínicas da embolia pulmonar são variadas e inespecíficas. A ocorrência e intensidade dos sinais e sintomas dependem da magnitude e localização do fenômeno tromboembólico e da existência de doença cardiopulmonares prévias. Manifesta-se com dispnéia, taquipnéia, taquicardia, dor torácica (geralmente do tipo pleurítica), tosse seca, hemoptise e sudorese. Pode ocorrer ainda síncope. Ao exame físico, pode-se encontrar desde um quadro pouco nítido até sinais evidentes de embolia pulmonar, tais como: acentuação de segunda bulha pulmonar, taquicardia e arritmias cardíacas. Febre baixa, atrito pleural e cianose são outros achados do exame clínico.
 
25. Em qual proporção dos casos de TEP ocorre concomitantemente, os sintomas clínicos de trombose venosa profunda?
Em cerca de um terço dos pacientes.
 
26. Qual a porcentagem de casos de TEP ocorre a tríade clássica: dispnéia, dor torácica e hemoptise?
Segundo estudo realizado no Centro Médico da Universidade de Duke, com 1000 pacientes, a tríade clássica ocorre em 14% dos casos.
 
27. Qual local do pulmão é sede mais comum de TEP? Porque?
Os lobos inferiores são mais acometidos que os lobos superiores, devido à circulação pulmonar ser mais predominante nas áreas inferiores, quando não há congestão pulmonar por insuficiência ventricular esquerda (cefalização do fluxo sangüíneo) e a pressão capilar pulmonar está normal. Além disso, as artérias pulmonares nos hilos, tendem a se direcionar para baixo. O pulmão direito é acometido com maior freqüência que o esquerdo.
 
28. Como está a gasometria no TEP?
A tensão de oxigênio no sangue arterial (PaO2) apresenta uma relação inversa com o grau da embolia pulmonar: quanto maior a embolia, menor a PaO2 e portanto, maior a hipoxemia. O valor deste parâmetro é prejudicado pela presença de doença cardiopulmonar prévia, mas a hipoxemia ocorre em 90% dos casos (PaO2 < 80mmHg). A PaO2 é inicialmente normal, ou elevada, declinando-se depois em função da taquipnéia.
29. Quais são as alterações na radiografia de tórax no TEP?
O exame radiográfico de tórax pode apresentar imagens sugestivas e até características de embolia pulmonar como:
a) Infiltrado ou condensação periféricos;
b) Atelectasias (principalmente de base);
c) Elevação da cúpula diafragmática;
d) Derrame pleural (geralmente nos casos de infarto pulmonar);
e) Diminuição da trama vascular periférica (sinal de Westermarck);
f) Dilatação das artérias hilares, átrio e ventrículo direito, veia cava superior e veia ázigos;
g) Incremento da vascularização do pulmão não atingido;
h) Opacificação em cunha, com a base dirigida para a pleura, localizada perifericamnte nos campos pulmonares (infarto pulmonar).
 
30. Comente a utilidade da cintilografia no diagnóstico do TEP?
A cintilografia de perfusão pulmonar fornece uma forma sensível e segura de avaliar o fluxo sangüíneo pulmonar regional e portanto, provou ser de grande valor no diagnóstico da embolia pulmonar. A associação de cintilografia de perfusão pulmonar a cintilografia de ventilação (cintilografias V/Q) é mais específica que a primeira isoladamente. A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão tornou-se a forma aceita de avaliação inicial do paciente com suspeita de embolia pulmonar. Uma cintilografia de perfusão normal elimina o diagnóstico de embolia pulmonar. A limitação da cintilografia de perfusão é a sua inespecificidade, e a associação com cintilografia de ventilação melhora a especificidade do método, mostrando uma “desproporção V/Q” que tem maior probabilidade de ser devido à embolia pulmonar. Portanto, deve ser usada rotineiramente na suspeita desta afecção.
 
31. Quando utilizar a arteriografia para diagnóstico de TEP?
A arteriografia pulmonar é o exame definitivo para o diagnóstico de embolia pulmonar. A arteriografia está indicada: quando as cintilografias mostram uma probabilidade intermediária de embolia pulmonar; quando as cintilografias mostram uma probabilidade de embolia pulmonar, mas existem preocupações quanto ao uso de tratamento anticoagulante; antes de usar agentes trombolíticos; quando há claras contra-indicações ao tratamento anticoagulante de modo a serem necessárias outras formas de tratamento; quando há um fracasso evidente do tratamento anticoagulante e está sendo contemplado o tratamento cirúrgico.
Nos casos de baixa probabilidade, às cintilografias V/Q, considera-se aceitável orientar-se pela suspeita clínica para definir a necessidade de arteriografia.
A arteriografia pulmonar para o diagnóstico de embolia pulmonar provou ser muito segura. O risco de complicação grave é de 1 a 2%, e de morte é de cerca de 0,25%.
 
32. Quais as alterações do ECG no TEP?
O achado mais comum é a taquicardia sinusal. Existem alterações no ECG de 85% dos pacientes, entretanto, tais alterações são inespecíficas. São elas: inversão de onda T, anormalidades do QRS, diversos graus de bloqueio; quando ocorre elevação substancial das pressões da artéria pulmonar e do lado direito do coração, pode haver padrões S, Q ,T,* sobrecarga ventricular direita, desvio do eixo elétrico para a direita, bloqueio de ramo direito e arritmias atriais.
 
33. Qual é o tratamento do TEP?
Tratamento clínico: devem ser instituídas medidas de suporte que incluem: oxigenioterapia, analgésicos para a dor pleurítica, suporte hemodinâmico e ventilatório.
a) Tratamento anticoagulante: evita a embolização futura por prevenir a formação de novos trombos venosos profundos e a propagação dos trombos residuais no sistema venoso profundo. Durante o tratamento anticoagulante, os êmbolos pulmonares e os trombos venosos profundos residuais organizam-se e/ou sofrem dissolução. A heparina deve ser administrada, via intravenosa, na dose de 5000 a 10000 U, seguida de infusão contínua na dose de 1000 – 2000 U/hora, e a coagulação deve ser monitorizada através do PTT ativado que deve ser mantido em 1,5 a 2,5 vezes o controle. Após 1 a 2 dias de tratamento com heparina (cujo efeito é imediato), inicia-se anticoagulação oral com Warfarin. Ambos os agentes são continuados por 4 ou 5 dias, suspendendo-se então a heparina. Isto é necessário para garantir um efeito anticoagulante pleno durante o tempo necessário à depressão do nível de todos os quatro fatores da coagulação afetados pelo Warfarin (II,VII,IX,X). O uso de Warfarin é controlado através do RNI que deve permanecer entre 2,0 e 3,0 ajustando-se a dose até chegar a estes valores de RNI. A duração do tratamento deve ser, pelo menos, de três meses, e em pacientes com risco aumentado permanente para trombose venosa profunda deve ser mantido indefinidamente.
b) Trombolíticos: em pacientes com instabilidade hemodinâmica, pode ser usado tratamento trombolítico com uroquinase ou estreptoquinase, até 3 a 5 dias de evolução. São reservados para tromboembolismo pulmonar grave e maciço. Deve ser seguido de terapia anticoagulante nos moldes descritos acima.
Tratamento cirúrgico:
a) Embolectomia pulmonar: limitada aos pacientes com embolia pulmonar maciça envolvendo artérias pulmonares acessíveis à angiografia pulmonar, com hipotensão e disfunção de órgãos vitais (cérebro e rim) apesar do suporte clínico máximo, e naqueles para os quais existam contra-indicações ao tratamento trombolítico ou este tenha sido ineficaz.
b) Interrupção de veia cava/uso de filtros: indicada quando há existência de contra-indicações absolutas ao tratamento anticoagulante, sangramento interno grave que se desenvolve durante a anticoagulação, e embolia recorrente, apesar de anticoagulação adequada.
 
34. Qual é o prognóstico do TEP?
A maioria dos óbitos por embolia pulmonar ocorre rápido demais para ser instituído tratamento ou porque não houve diagnóstico. Se não houver tratamento, a sobrevida é de 70% e os demais morrem à recorrência do tromboembolismo. Naqueles indivíduos em que foi feito o diagnóstico e o tratamento é iniciado, 92% sobrevivem sem seqüelas. O infarto pulmonar não afeta a sobrevida. Em menos de 1% daqueles que sobrevivem à tromboembolização pulmonar aguda, ocorre evolução para síndrome crônica com dispnéia aos esforços, hipertensão pulmonar, aumento do ventrículo direito e insuficiência ventricular direita.
 
35. O que é Síndrome de angústia Respiratória do Adulto (SARA)?
SARA é uma insuficiência respiratória seguindo uma injúria sistêmica ou pulmonar, incluindo, mais comumente, sepse, aspiração de conteúdo gástrico, choque, trauma, pneumonia grave e hemotransfusões múltiplas. É caracterizada por dispnéia, infiltrados difusos, hipoxemia, pulmões não-complacentes e pressão capilar pulmonar em cunha normal. Ocorre dano às células endoteliais capilares e ao epitélio alveolar, com permeabilidade alveolar aumentada e inativação do surfactante, resultando em edema intersticial e alveolar e colapso alveolar.
 
36. Qual a base do tratamento de SARA?
1) Identificação da causa subjacente e tratamento específico;
2) Tratamento suportivo:
a) Entubação e ventilação mecânica: PEFP + FiO2, nos valores mínimos para manter PaO2 entre 70 e 100 mmHg ou SaO2 > 90% (PEFP: pressão expiratória final positiva; FiO2: fração inspirada de oxigênio).
b) Reposição volêmica quando necessário, utilizando solução de cristalóides e colóides, com monitorização da pressão capilar pulmonar (cateter de Swan-Ganz).
c) Transfusão de hemácias para manter hematócrito acima de 25%.
d) Corticosteróide: para pneumonite por irradiação e síndrome de embolia gordurosa. É prejudicial na sepse.
e) Antibioticoterapia de largo espectro para infecção sabida ou suspeita.
 
37. Como está a radiografia de tórax na SARA?
Infiltrados bilaterais difusos ou nodulares que inicialmente são intersticiais mas rapidamente tornam-se alveolares. Não há aumento da rede vascular nem cefalização do fluxo sangüíneo pulmonar. Caracteristicamente, os infiltrados poupam o seios costofrênicos.
 
38. Qual é a apresentação clínica do infarto agudo do miocárdio no PO?
O infarto do miocárdio pós-operatório costuma ser silencioso, ocorrendo sobretudo nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Pode apresentar-se também com precordialgia típica ou ainda na ausência desta, como presença de hipotensão inexplicável, insuficiência ventricular esquerda, arritmias cardíacas, alteração do estado mental em pacientes idosos (delirium); surgimento de sopros valvares, evidência de embolia periférica.
 
39. Quais são os fatores locais e sistêmicos que aumentam o risco de infecção do sítio cirúrgico?
Fatores locais: tecido desvitalizado e necrótico, corpos estranhos, isquemia, espaço morto, hematoma, seroma;
Fatores sistêmicos: leucopenia, déficit de fatores do complemento, defeitos da fagocitose, defeitos imunológicos, hipogamaglobulinemias, uso de medicamentos imunossupressores, desnutrição, obesidade, diabetes mellitus descompensado, prematuridade, senilidade, esplenectomia, doenças imunológicas (AIDS), infecção em outros sítios, uso de agentes antineoplásicos.
 
40. Qual a causa de um hematoma de ferida operatória?
Geralmente está relacionado a uma incorreção da técnica operatória, quando não é realizada hemostasia adequada. Os pacientes em uso de heparina em baixas doses, ou de aspirina apresentam risco levemente maior para o surgimento desta complicação. O risco é maior em caso de anticoagulação plena ou distúrbios da coagulação, e há maior incidência também nos pacientes com policitemia vera, e distúrbios mieloproliferativos. O hematoma pode resultar de hipotensão induzida ou então como conseqüência de grandes descolamentos de tecido, como na dissecção alargada do pescoço, e mastectomia radical.
 
41. Qual a conduta em casos de:
 
a) Pequenos hematomas: Os hematomas pequenos podem sofrer reabsorção espontânea, mas sempre aumentam o risco de infecção da ferida cirúrgica. Podem ser corrigidos apenas com compressão e calor local.
 
b) Grandes hematomas: Os grandes hematomas devem ser explorados, requerendo a evacuação do coágulo sob condições estéreis, ligadura dos vasos sangrantes, e novo fechamento da ferida.
 
42. O que é um seroma? Qual sua causa?
Seroma é uma coleção de secreção serosa, de origem plasmática ou linfática. Suas causas podem ser: liquefação do tecido adiposo necrótico, nas pequenas feridas; elevação de retalhos cutâneos extensos, ou a secção de numerosos canais linfáticos. Os seromas apresentam níveis de CO2 e H+ mais altos, e de O2 e glóbulos mais baixos que o plasma.
 
43. Qual é o tratamento do seroma?
O seroma deve ser aspirado através de punção com agulha, levando ao esvaziamento da coleção, e compressão realizada para evitar a formação de nova coleção. Deve-se evitar a exploração da ferida, e em caso de necessidade de várias punções, pode ser necessária a introdução de dreno de aspiração contínua.
 
44. O que é infecção do sítio cirúrgico de origem endógena e exógena?
A infecção de sítio cirúrgico é endógena quando a fonte do inóculo bacteriano é a flora do próprio paciente (transitória ou permanente), e é exógena quando a fonte do inóculo bacteriano é o ambiente.
 
45. Quando usualmente ocorre a febre no PO devido a infecção do sítio cirúrgico?
A febre habitualmente tem início por volta do 4o ao 6o DPO e persiste até que haja drenagem do abscesso.
 
46. Como prevenir a infecção do sítio cirúrgico?
O elemento crucial na prevenção da infecção do sítio cirúrgico é a técnica cirúrgica correta, que evita a contaminação do sítio cirúrgico. O uso criterioso da antibioticoprofilaxia tem reduzido a incidência da infecção do sítio cirúrgico. Outras medidas também são importantes, tais como: restrição do período de internação pré-operatório, adoção do banho com anti-sépticos pré-operatório, tricotomia restrita à área de intervenção cirúrgica e realizada pouco antes da intervenção; anti-sepsia ampla, rigorosa e utilizando anti-sépticos de qualidade, utilização de campos cirúrgicos. As instalações devem ser adequadas, com portas de entrada de material esterilizado e saída de material contaminado, ventilação adequada, e tráfego reduzido na sala de cirurgia. Deve-se usar corretamente gorros, máscaras, botas e luvas. A limpeza e desinfecção ambiental, assim como a esterilização do material devem ser adequadas. Tais medidas visam a diminuição bacteriana.
Outras medidas podem ser tomadas visando a melhoria da defesa orgânica do paciente, tais como: suporte nutricional, diminuição da obesidade, controle do diabetes mellitus, controle das afecções associadas.
 
47. Em quais germes pensar em caso de infecção do sítio cirúrgico precoce no PO, isto é, antes do 4o DPO?
Bactérias anaeróbias.
 
48. Qual é o manejo de uma  ferida cirúrgica inevitavelmente contaminada, como é ocaso de uma laparotomia de emergência para peritonite generalizada?
As feridas reconhecidas como contaminadas no momento da cirurgia devem ser tratadas como infectadas desde o seu início, e deixadas abertas. Caso se mostrem limpas após transcorridas, pelo menos, 24 a 72 horas, pode-se recorrer, então, ao fechamento primário retardado.
 
49. Qual é o tratamento local e sistêmico do sítio cirúrgico (incisional superficial/profundo)?
A abordagem inicial de uma área de possível infecção da ferida consiste em se obter uma amostra da secreção purulenta ou do exsudato para cultura, antibiograma e gram, através de Swab (zaragatoa) e utilizando-se técnica asséptica. O tratamento local definitivo para uma ferida infectada é a sua drenagem. Quando há confirmação da infecção, a área envolvida deve ser aberta, para permitir a livre drenagem das secreções nela contidas. Pode ser necessário remover os pontos da sutura. Outras medidas úteis no tratamento são: aplicação de calor local, remoção de corpos estranhos (fios e outros, que porventura existirem), utilização de drenos. Alguns cirurgiões irrigam a área infectada com anti-sépticos. Antibióticos tópicos também podem ser usados mas não devem exceder a três aplicações.
Desbridamento do tecido necrosado ou desvitalizado deve ser realizado, até o tecido sadio ser atingido. Soluções hiperconcentradas como mel, ou pasta de açúcar, ou mesmo açúcar cristal podem ser utilizados topicamente e, pelo seu efeito hiperosmolar, provocam lise celular das bactérias (troca de curativos de 4/4 horas ou de 6/6 horas);
O tratamento sistêmico inclui: suporte nutricional dos pacientes com casos graves nos quais haja comprometimento nutricional, reposição volêmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e tratamento suportivo das condições associadas como choque, insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, SARA, e outras. A antibioticoterapia sistêmica só está indicada como droga coadjuvante da drenagem cirúrgica, no tratamento da infecção de sítio cirúrgico, se houver evidência de uma infecção sistêmica ou presença de necrose, ou ainda repercussão clínica sistêmica da infecção local.
 
50. O que é:
 
a) Deiscência de sutura: Ruptura parcial ou total de quaisquer camadas da ferida cirúrgica;
 
b) Evisceração : Ruptura de todas as camadas da parede abdominal, com extrusão das vísceras abdominais;
 
c) Hérnia incisional: Herniação de víscera através de um ponto fraco músculo-aponeurótico criado por uma incisão, contendo saco herniário, subcutâneo e pele.
 
51. Quais são os fatores que interferem na cicatrização da ferida operatória?
Fatores locais: tecido desvitalizado e necrótico, presença de corpos estranhos, anti-sépticos locais (fatores irritativos que paralisam a migração de leucócitos e inibem a ação das opsonitas), temperatura (o tempo de cicatrização é diretamente proporcional à temperatura dos tecidos), infecção, hipóxia local por isquemia, radioterapia, hematoma e espaço morto, drogas vasoconstritoras levando à isquemia, tensão na linha de sutura.
Fatores sistêmicos: desnutrição, hipoproteinemia, déficits de sais minerais e de vitaminas (principalmente a vitamina C), uso de corticóides e anti-inflamatórios, uso de drogas citotóxicas, idade avançada, hipovolemia, estado imunológico, e grandes traumatismos.
 
52.   Qual a incidência de hérnia incisional após:
 
a) Cicatrização primária: Cerca de 1%;
 
b) Ferida infectada: Eleva-se para 10%;
 
c) Deiscência e relaparorrafia: Eleva-se para 30%.
 
53. Quando corrigir uma hérnia incisional?
Sempre que possível, a correção da hérnia incisional deve ser protelada até que a cicatrização da ferida cirúrgica esteja completa, ou seja, é conveniente aguardar um mínimo de seis meses, para se evitar recidiva.
 
54. Quando ocorre febre devido a infecção do trato urinário no PO?
Do 3o ao 5o DPO, geralmente com temperatura de 38 a 39o C.
 
55. Como evitar a IRA no paciente ictérico?
A expansão do volume circulante com manitol no pré-operatório de pacientes ictéricos parece proteger contra a insuficiência renal. Hidratação venosa vigorosa também está indicada. Deve-se evitar a hipovolemia pois o rim do paciente com icterícia obstrutiva torna-se muito menos resistente à hipotensão. Nos casos de icterícia obstrutiva, a avaliação da função renal no pré-operatório é mandatória.
 
56. Qual é o papel do cateter nasogástrico no PO? Quais as desvantagens de seu uso?
O cateter nasogástrico é utilizado para aspiração de líquido ou ar no estômago, com o objetivo de descompressão gástrica, e é indicado nas complicações pós-operatórias que cursam com alteração da motilidade gástrica e retardo do esvaziamento gástrico, tais como: íleo pós-operatório prolongado; obstrução intestinal; gastroparesia; distensão gástrica, e dilatação gástrica agudas.
As desvantagens de seu uso são: incômodo para o paciente causando ansiedade; devem ser aspirados de 2/2 horas ou irrigados com soro fisiológico para evitar obstrução; mantém o esfíncter esofagiano inferior aberto predispondo ao refluxo gastroesofágico principalmente em caso de obstrução; leva a perdas hidroeletrolíticas que devem ser repostas; predispõe a vômitos em caso de obstrução ou mal posicionamento ou dobramento; predispõe à aspiração pulmonar se obstruído.
 
57. Quais são as complicações do uso do cateter nasogástrico?
Refluxo gastroesofágico com esofagite de refluxo e estenose, aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, necrose de asa no nariz, distúrbios hidroeletrolíticos, respiração pela boca, fissuras labiais, boca seca, parotidite, predisposição a sangramento em pacientes com varizes esofagianas.
 
58. A febre da atelectasia é causada por bactérias?
A fisiopatologia da febre na atelectasia está relacionada à penetração sangüínea de bactérias previamente presentes na área pulmonar afetada ou introduzidas por aspiração. A presença de febre não é, entretanto, obrigatória na atelectasia.
 
59. Quais são as incisões mais associadas a atelectasia?
Toracotomias e laparotomias abdominais altas.
 
60. Em que intervalo de tempo ocorre ITU no PO?
Picos febris podem ocorrer durante o período de cateterismo ou se iniciar até 48 horas após a retirada do cateter vesical de demora. A febre surge geralmente no 3o ao 5o DPO.
 
61. Quais os fatores predisponentes para ITU?
O cateterismo uretral, a instrumentação do trato geniturinário, retenção urinária, cateterismo vesical de demora, contaminação prévia do trato urinário.
  
62. Qual é a apresentação clínica de tromboflebite superficial?
Cordão avermelhado, quente e doloroso ao longo da veia superficial. Pode haver edema e eritema circundante.
 
63. Qual é o tratamento da tromboflebite superficial?
Repouso no leito, com elevação do membro, remoção do artigo de punção venosa, aplicação de calor local, uso de analgésicos e antiinflamatórios.
 
64. Se ocorre infecção em uma veia afetada por tromboflebite não –infecciosa anterior, qual é o tratamento?
O tratamento consiste na excisão da veia afetada.
 
65. Quais são  os fatores predisponentes para parotidite no PO?
Obstrução do canal excretor, uso de bloqueadores muscarínicos na medicação pré-anestésica, estado geral do paciente debilitado, higiene precária da cavidade oral, paciente idoso, compressão da glândula durante a cirurgia, emprego prolongado de cateter nasogástrico, desidratação, avitaminoses, neoplasias malignas.
 
66. Quais são os germes causadores mais comuns da parotidite no PO?
Staphylococcus aureus é o germe mais freqüentemente responsável pela parotidite. Outras bactérias ocorrem mais raramente como: Streptococcus hemoliticus, Aerobacter gerogenes, e outras.
 
67. Qual é a apresentação clínica da parotidite no PO?
O paciente queixa-se de dor sobre a própria glândula ou referida ao nível da articulação têmporo-mandibular, ou ângulo da mandíbula. Apresenta febre, leucocitose e observa-se aumento de volume da glândula, comumente unilateral, e acompanhado de rubor. Os sinais e sintomas têm início entre o 4o e o 5o DPO até duas semanas após a cirurgia, podendo evoluir para abscesso quando não são tomadas as medidas terapêuticas adequadas. À abertura intra-oral do ducto de Stenon pode-se observar secreção purulenta.
 
68. Qual é o tratamento da parotidite?
1) Antibioticoterapia: antibiótico de largo espectro pode ser iniciado, e após resultado de cultura e antibiograma do material colhido no canal excretor, deve ser substituído por antibiótico específico.
2) Correção da desidratação e de distúrbios hidroeletrolíticos.
3) Lavagem da boca com solução anti-séptica.
4) Se ocorrer formação de abscesso, drenagem cirúrgica se impõe e é preferível drenagem externa. A radioterapia, embora houvesse sido utilizada no passado, não tem lugar nos dias atuais.
 
69. Quais são as causas não-infecciosas de febre no PO?
Atelectasia , embolia pulmonar, tromboflebite superficial, transfusões sangüíneas, reações medicamentosas, hematoma, pancreatite aguda pós-operatória, tempestade tireoidiana, feocromocitoma, hipertermia maligna.
 
70. Quando reiniciar a dieta no PO?
Quando houver peristaltismo eficiente, ou seja, eliminação de flatus. A reintrodução da dieta deve ser escalonada e progressiva (dieta líquida restrita, dieta líquida completa, dieta branda, dieta livre).
 
71. Por quanto tempo manter em jejum pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias com anastomose/sutura no tubo digestivo:
 a) Esôfago: Jejum de 8-9 dias;
 b) Estômago: Jejum de 4-5 dias
 c) Intestino delgado: Jejum de 3-4 dias;
 d) Intestino grosso: Jejum de 5-6 dias.
  
72. Quando devemos passar um cateter vesical de demora para uma cirurgia?
Em cirurgias pélvicas, cirurgias perineais, pacientes com hiperplasia prostática, cirurgias de longa duração (maiores que três horas), pacientes que necessitam de monitorização contínua do débito urinário, pacientes com obstrução urinária prévia.
 
73. Qual a seqüência correta/adequada de uma prescrição?
Identificação do paciente/leito, data/horário.
1) Ordens Médicas
Dieta
Dados vitais
Diurese/glicosúria (anotar)
Balanço hídrico (anotar perdas adicionais)
Posição do paciente no leito
Mobilização do paciente
Profilaxia de atelectasia, tromboemblismo
Cuidados com drenos, cateteres e ostomias
Cuidados com as vias de infusão parenteral
Cuidados com a ferida cirúrgica
 
2) Sintomáticos
3) Oxigenioterapia
4) Heparinoterapia profilática/terapêutica
5) Antibioticoterapia/profilaxia
6) Medicamentos específicos
7) Medicamentos de uso anterior
8) Soroterapia/nutrição parenteral
9) Hemoterapia
10) Comunicação de anormalidades
11) Assinatura legível do médico e CRM
 
Em resumo:
1) Cuidados
2) Medicamentos
3) Hidratação

 


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Autor/digitação: Departamento de Cirurgia da UFMG/ Doutor "Fredão". Data de Publicação: 06/2003. Categoria: apostila de exercícios

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