Jeg accepterer ovenstående betingelser:
Passage Fra :____________
Til:_____________
1. Periode:__________ Antal
dage:_________ a´ ___ kr.
2. Periode:__________ Antal
dage:_________ a´ ___ kr.
3. Periode:__________ Antal
dage:_________ a´ ___ kr.
4. Periode:__________ Antal
dage:_________ a´ ___ kr.
5. Periode:__________ Antal
dage:_________ a´ ___ kr.
Totalt at betale:________ a´ conto
Fornavn:_____________________
Efternavn:__________________________
Adresse:___________________________________________________________
Dato:_______________
Underskrift:__________________________________ |