חזרה למאמרים של ש.ה. פרט ב
חזרה לאתר הראשי


תהליכים תרפויטיים בסיסיים/ McWilliams

פסיכותראפיה היא שיחה בה האחד מדבר והשני מקשיב, לסירוגין.

המאמר מדגיש את חשיבות יכולת התרפיסט להקשיב באופן פתוח, מקבל ומכבד.

המחבר טוען, כי אנשים אשר דיווחו על שביעות רצון מהטיפול טענו שמה שאפשר שינוי היו ההתערבויות המטושטשות של המטפל לצד העברת תחושה שהוא נוכח בחדר, אכפתי ומקשיב. באופן דומה, וויניקוט הדגיש את חשיבות יכולת המטפל לאפשר למטופל להיות לבד בחדר, בזמן שהוא נוכח.

על מנת לאפשר למטופל להיות בתהליך של חקירה עצמית, נדרשים מצד המטפל טקט, סבלנות וגמישות בטכניקה.

המחבר במאמר בוחן את ההתערבויות הבסיסיות בתראפיה- ההקשבה והדיבור:

ההקשבה

בניגוד לשיחה בין שני חברים בה שני הצדדים מעוניינים בביטוי עצמי ואישור אחד מהשני והשיחה מאופיינת בהפרעות אחד של השני, בטיפול הפסיכולוגי היכולת להקשיב היא אחת ממאפייני הטיפול, זוהי שיטה בה צרכי המטפל כפופים ומשניים לאלו של המטופל, כאשר המטפל מנסה להעביר למטופל כמה שיותר תחושה של קבלה ופתיחות. על מנת להביא לכך על המטפל לשדר המון נינוחות ורוגע לצד הבעת תחושה של התרכזות בדברי המטופל.

המשפט ששומעים לעיתים: "משלמים לו רק לשבת ולהקשיב" הוא די נפוץ אבל צריך לדעת איך לעשות זאת. במידה וההקשבה נעשית באופן נכון, היא מעודדת את המטופל לחקור, לזהות ולהודות בדברים מכאיבים שלו היו לו אומץ קודם, להבין את הפתרונות שמצא ולגבש תחושת עצמי בנוכחות של מטפל אשר מעודד את הביטחון המתהווה של הלקוח ואת המיומנויות שרוכש תוך הבהרה שאין השינוי נובע מהטכניקה של המטפל אלא מהיכולות של המטופל.

המטפל לא צריך לתת להיאבק בתכנים ללא כל תגובה מצידו אבל גם לא להציע פרשנות או כל תגובה אחרת באופן מהיר מדי. המחבר מדגיש ואומר שאנחנו צריכים להיות גמישים בטכניקות על מנת להתאים לכל מטופל באופן ספציפי את זו המתאימה לו- יש כאלה שנדבר איתם יותר ויש כאלה שפחות. צריך להקשיב לכל מטופל ולזהות את מה שצריך.

- שיקולים מוקדמים

בפסיכותרפיה ההקשבה חשובה יותר מהדיבור. למעשה, הדרכים בהן מטפלים בד"כ מגיבים בזמן הטיפול באות להעביר למטופל כי הם מקשיבים לו. רעיון העדפת ההקשבה על הדיבור בטיפול, מנוגד לתחושה שרווחת בתרבות המודרנית המערבית בה אנשים לא מרגישים נוח להיות עצמם.

ביון מייעץ למטפלים להקשיב למטופלים מבלי "זיכרון או תשוקה". כלומר, עלינו לבוא עם "ראש פתוח" ולתת למטופל להביע את מחשבותיו ורגשותיו מבלי שיהיו לנו הנחות מראש ובאופן הזה לשמש כ"מיכל" עבור המטופל עליו יושלך כל מה שמורעל ואינו נסבל בעולמו של המטופל. וויניקוט כינה זאת כ"אחזקה" ומאוחר יותר אוגדן המציא את המושג "מרחב פוטנציאלי" אך למעשה כולם מתכוונים לאותו הדבר- על המטפל ליצור מרחב עבור המטופל שבו יוכל לספר את האמת על חוויותיו.

לתחושה שמקשיבים לי ושהמטפל זוכר את מה שאני אומר, יש השפעה התרפויטית מהותית.

המחבר ממליץ שבתחילתו של טיפול חדש כדאי להבהיר למטופל מה הולך להיות, לדוגמה, המחבר עצמו בתחילת טיפול אומר למטופל: "אני הולך להיות קצת שקט בהתחלה כדי שאוכל להרגיש אותך ואת הבעיות שבאת לעבוד עליהן. כשאני אתחיל להרגיש שאני מבין משהו, אני איידע אותך מה אני חושב ואתה תגיד אם זה מרגיש לך נכון או שלא". במידה ומדובר באדם שכבר עבר טיפול בעבר או שבעל יכולת טובה להתבוננות פנימית אפשר לומר: שבהתחלה הם ידעו יותר על עצמם מאשר שאני אדע עליהם ושאעריך את סבלנותם במהלך הניסיון שלי להדביק את הידע שלהם על עצמם. מטופלים בד"כ מקבלים זאת ואף מרגישים הקלה מכך שהמטפל לא "מפיל" עליהם כל מיני הבנות קודמות והמלצות אישיות. עם זאת, בתחילתו של טיפול זה לא חכם לתת לשתיקה להתרחב ולהצטבר. השתיקה חשובה מאוד עבור מטופלים- היא גורמת להם להרגיש שהם מובנים באופן מעמיק וללא מילים ושהמטפל מכבד באופן כנה את רגשותיהם ולא מאיץ בהם ומאפשר להם להיות ברגעי התבוננות עצמית אבל מצד שני שתיקה מוקדמת יכולה לעורר חרדה לא יעילה בקרב המטופלים. כשלמטופל יש קושי לדבר, צריך לדבר איתו על זה ולמצוא פתרון זמני. לדוגמא: לשאול מה המטפל צריך לעשות או להגיד כדי שיהיה לו יותר קל לדבר, אפשרות אחרת היא לנסות באופן הדדי לבדוק עם המטופל איזו השפעה גוררות תגובות מסוימות של המטפל, למשל: מה עושה לו השתיקה, איך מרגיש שהמטפל מדבר, וכדומה. השתיקה של המטפל הרבה יותר נסבלת אם המטופל מבין שהיא נועדה לכבד את המטופל ושהחלטה זו הינה מסר שלא להאיץ ולהגיב על מנת למלא את החלל.

המטרה העיקרית של הטיפול היא לעודד ביטוי חופשי אשר ישפיע על יצירת חוויה בעולמו של המטופל, של מערכת יחסים שבה הכנות היא אפשרית. כל התערבות מצד המטפל צריכה להישקל בהתאם לשאלה האם היא מגבירה את הביטחון של המטופל לחקור את עצמו, גם בנקודות הכואבות ל-"סלף", ולהרחיב יותר ויותר את הגישה גם לרגשותיו הסוערים והמוכחשים, באופן שמפתח את העצמי.

הגישות הפסיכואנליטיות שונות בתיאורן את הטכניקה הטיפולית (ה"שיקוף" של פסיכולוגיית העצמי, ניתוח יחסי הגומלין שבין המטפל והמטופל של הקלייניאנים, ההתערבות המתאמתת ממוקדת ההעברות בטיפול עם בורדליין, וכו') אך מטרתן של כל הטכניקות השונות היא לקדם תהליך של חקירה עצמית וביטוי עצמי. הן מדגישות התייחסות שונה למטופלים שונים, בשלבים שונים, עבור מטפלים עם אישיות שונה.

המחבר מאמין שהמטופלים יודעים מה הם צריכים מהטיפול, יש להם "תוכנית" לא מודעת לטיפול והם בוחנים את המטפל על מנת לבדוק האם משתף פעולה עם התוכנית שלהם או שלא. אם נקשיב למטופל טוב, בד"כ בפגישה הראשונה הוא ינסה לספר מה הוא צריך מאיתנו על מנת לקדם את ה"תוכנית" שלו. במידה ובהמשך המטופל מתנהג באופן המעורר בנו תגובות המנוגדות מאלו שסיפר שלהן זקוק, הוא כנראה בוחן אותנו באופן לא מודע, ותפקידנו כמטפלים הוא להישאר נאמנים לתוכנית המקורית של המטופל. לדוגמא: מטופלים מסוימים עשויים לומר למטופל, באמצעות מילים או התנהגות, כי אינם מסוגלים לסבול יותר מידי רוך מסיבות שונות ( חווים זאת כאיום על קיומו העצמאי של העצמי, על הדימוי העצמי בשל גילוי הנזקקות או התלות או שמפחדים שהדבר יעורר רגרסיה משמעותית עקב החסך בילדות) אך בהמשך הם מתנהגים באופן המעורר בנו תגובות הפוכות ממה שהם סיפרו שזקוקים. מטופלים אלה במיוחד מסוגלים לעורר בנו המון אמפטיה, רוך, אהבה ורצון ל"הצילם" עקב סיפוריהם הטראומתיים אך תגובות כאלו מצד המטפל סותרות את רצונם לשמור על מרחק מסוים ומעוררות בהם תחושות של תסכול ומלכוד בשל האיום על העצמי. מטפל שמקשיב ומתייחס לכל מטופל באופן ספקני וייחודי, יצליח להתמודד עם מצבים כאלה יותר מאשר מטפל אשר נאמן לתיאוריה מסוימת ומשתמש בה עבור כולם.

- סגנונות של הקשבה

יש להתייחס לכל מטופל כאל מומחה המלמד אותנו אילו סגנונות הקשבה ותגובות עוזרות לו.

המטפל צריך לדאוג לעזור למטופל לדבר בחופשיות ולחשוף כמה שיותר תכנים פנימיים אפשריים (בעיקר בתחילת הטיפול). שאלות כגון: "האם אתה מרגיש נוח לדבר איתי?" או "האם יש משהו שאני יכול לעשות כדי להקל עליך לדבר בפתיחות ובכנות?" עוזרות למטפל ולמטופל בהסתגלות אחד לשני. גם בטיפולים קצרי מועד יש לדאוג לכך שבשתי הפגישות הראשונות ייעשה מאמץ על מנת להקל על המטופל להיפתח ולדבר עם כמה שפחות עכבות.

לצורך כך המטפל צריך לנקוט גישה שתפחית רגשות של בושה או מבוכה מצד המטופל. במהלך הטיפול ובעיקר בתחילתו, כל זמן שעולים רגשות של בושה ומבוכה, על המטפל לדאוג להפחיתן כעדיפות ראשונה. ההכרות עם העצמי היא אומנם מטרה חשובה בטיפול אבל קבלה עצמית היא מטרה חשובה יותר וככל שנקבל אספקטים מביישים בעצמנו, פחות נתנהל על ידם. דרך אחת לקדם קבלה עצמית ולהפחית בושה היא ע"י תגובת של "כן...אז?", "זה טבעי" או "מה כ"כ גרוע בזה?", כלומר נגיב למה שהמטופל סיפר בתגובה מילולית או לא מילולית- בטון או במבט שמעביר שאיננו מופתעים ואשר רומז לכך שאיננו מבינים מדוע זה כזה סיפור גדול בשבילו. תגובה נוספת היא לשאול אותו האם מבין למה זה מביש אותו להודות ברגש אנושי שמרגיש.

דבר נוסף שחשוב בטיפול זה לא להתפתות לנטיות נרקיסיסטיות שיש בנו כמו לנסות להדגים למטופלים שלנו את כישורינו, שיש לנו מה להציע, וכד' אלא עלינו להתאפק על מנת שהמטופלים שלנו יגיעו לבד בכוחות עצמם לגילויים ולפתרונות בחייהם. על המטפל להיזהר שלא להקדים את המטופל. הפיתוי לעשות זאת הוא גדול בעיקר עם מטופלים מאתגרים או שעושים לנו דבלואציה. איתם עדיף להשתמש בהומור למשל, לומר להם משהו כמו: "נשמע שאתה לא מבין איך טיפש כמוני אמור לעזור לך?" מאשר לנסות להדגים את הגאונות הקלינית שלנו.

ע"י "טיקים" מילוליים כמו: מממ.... או אה..., או ע"י הנהוני ראש אנו יכולים להעביר למטופל מסר שאנחנו מקשיבים, שימשיך לדבר, שזה מעניין אותנו, מפתיע, מסר של אמפטיה, של חוסר הבנה, וכו'. כלומר, אנחנו יכולים להעביר למטופל את הרגשת הנוכחות שלנו מבלי להפריע לו.

לורנס הדג'ס מתאר 4 פרספקטיבות של הקשבה אשר עוזרות למטפל למקד את אופן ההקשבה שלו:

  1. עבור מטופלים נוירוטיים- להקשיב למושגים פרוידיאניים: מניעים/דחפים, קונפליקטים והגנות.
  2. עבור מטופלים נרקיסיסטיים- להקשיב למושגים של פסיכולוגיית העצמי: העצמי ביחס ל-self object.
  3. עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית- להקשיב למושגים של יחסי אובייקט: התמזגות, נטישה, דיפרנציאציה, ספרציה ואינדיווידואציה.
  4. עבור מטופלים עם מבנה פסיכוטי ("לא מאורגן")- להקשיב למושגים קלייניאניים: envy, greed, שנאה, הפוזיציה הפרנואידית סכיזואידית.

הדיבור

באופן שבו מדבר המטפל מושפע משילוב של האוריינטציה התיאורטית שלו, הבנתו את המטופל, אישיותו וסגנונו המילולי. ניסיון אינטלקטואלי לנסח תגובות שונות עפ"י חוקים של מומחים יכול להפריע לפתיחות והרגישות הדרושות להנעת הטיפול. בניגוד לעבר בו היה ניסיון להפוך את הפסיכולוגיה למדויקת ושיטתית וכך גם לקדם פרשנות "מדויקת" מצד המטפל אשר נתפס כמומחה, כיום מקדמים את הרעיון של הבנה משותפת של המטפל והמטופל. בעוד שבעבר הייתה ציפייה נאיבית שהמטפל יפגין יכולת לחשוף במדויק את האמת של המטופל כמו בלש שפותר משימה, כיום מתייחסים לטיפול כאל ניסיון משותף של המטפל והמטופל לתיאור חוויית המטופל ובעיותיו.

- ייעול התהליך הטיפולי

התגובות הראשונות של המטפל צריכות להיות מכוונות ליצירת בטחון, תקשורת, הבנה, הסברת אספקטים של הטיפול, הבהרת המסגרת, וזיהוי עכבות או גורמים שיכולים להפריע למטופל לשתף פעולה או למטפל לעזור.

לאחר מכן, המחבר ממליץ לקדיש פגישה על מנת לקבל אינפורמציה מקיפה על היסטוריית המטופל אשר באיסופה המטפל יכול להעלות השערות ראשוניות על הבעיות של המטופל. לאחר מכן פעולות המטפל צריכות להיות מכוונות להעלאת יכולת המטופל לדבר בחופשיות ובאופן המערב רגשות. לצורך כך אפשר להשתמש בהתערבויות כמו: "אתה יכול לספר לי על זה יותר?","נשמע שיש הרבה רגשות מעורבים בזה", "זה בטח היה קשה", "האם היית במצבים דומים בעבר?", מה עולה לך בראש כשאתה חושב על זה" או "איך אתה מרגיש כשאתה מספר לי את זה".

כל מטפל צריך למצוא את המילים שיהיו אמיתיות ביותר בשבילו, אחרת הוא יישמע מלאכותי ולא כנה.

המחבר מסכים עם שפר (schafer) שטוען שאל למטפל לדבר בשפה מקצועית מנופחת אלא יש לזכור שהטיפול הוא חקירה משותפת ולכן המטפל צריך להיות טבעי, אמיתי ולדבר באופן שוויוני עם המטופל. כך למשל, הוא ממליץ שלא לשמור בעקשנות על שתיקה אלא לומר משהו כמו: "מעניין מה השתיקה הזו אומרת" או במקום להגיד: "אתה מנסה לגרום לי להרגיש לא נוח" לומר "אני לא מרגיש נוח ויש לי תחושה שאולי אתה מנסה לעורר בי את הרגש הזה", וכד'.

בפעמים בהן הסיפור של המטופל נשמע טעון ברגשות שלא נאמרו, המטפל יכול בטון איטי ועדין לומר את מה שלא נאמר בתקווה לעורר את הרגשות שנלווים לדבר.

המחבר גם מעלה אפשרות של בדיקת חלומות בטיפול, בעיקר אלה שחוזרים ונשנים, חלומות ילדות נזכרים וחלומות אחרונים, על מנת להרחיב לקבל תמונה רחבה יותר ולהרחיב את הנושאים הנידונים בטיפול. מאותה סיבה, המחבר ממליץ גם לשאול על פנטזיות.

אם המטופל מדבר בחופשיות מבלי הערות או שאלות מצד המטפל, אין סיבה שהמטפל ידבר אלא רק לקראת סוף הפגישה שכן המטופל מצפה לאיזושהי תגובה מילולית.

תגובה המטפל יכולה להיות:

העברה מצד המטופל.

- תגובה שבאה להראות למטופל דרכים בהן מנסה להרחיק את הרגשות מהתכנים שמביא, באופן שחושף

הגנות.

וכאפשרות אחת מיני רבות.

- טיפול בהתנגדויות לביטוי עצמי

על מנת לאפשר ביטוי עצמי עלינו בעדינות להסיר את ההגנות של המטופל.

דוגמאות להגנות נפוצות:

בנוסף לאלו שתוארו, יש עוד הרבה הגנות בהן אנשים משתמשים על מנת לשמור מרחק מהבושה והכאב.

המטפל צריך לחבר את האדם עם רגשותיו ולעזור לו להרגיש יותר נוח להביע אותם באופן ישיר, כפי שאפשר להדגים באמצעות הטיפול הזוגי בו המטפל מעודד את הזוג להביע אחד לשני באופן ישיר, באמצעות משפטי "אני מרגיש..." את הרגשות שהאחר מעורר בו. (לא "אני מרגיש שאתה..." אלא אני מרגיש פגוע....למשל).

המטרה היא לעודד את האדם לדבר באופן לא הגנתי ובגוף ראשון באופן ישיר.

מטפלים רבים ממליצים למטפל לדבר באופן גלוי, ישיר וברור ובשפה פשוטה ככל האפשר, גם על נושאים אינטימיים כמו סקס. על מנת לקדם בהירות וישירות זו אשר תורמת לביטוייו העצמי של המטופל, גרינסון מדגיש את היתרונות של שפת אם משותפת של מטפל ומטופל, שפר ממליץ שהמטפל ישתמש ויעודד את המטופל להשתמש, בפעלים יותר מאשר בשמות עצם למשל, להגיד: "אתה מרגיש אשמה" עדיף מאשר לומר: "אתה מרגיש ייסורים בשל ההכרה שלך" או "הסופר אגו של תוקף אותך". לוינסון מדגיש את ה"מרדף אחר הפרטים", כלומר, עלינו לשאול על הפרטים של האירוע כשהמטופל מספר לנו אותו בכלליות, והמחבר מוסיף כי למידת המטפורות בהן משתמש המטופל תוך ניסיון לפתח מטפורות חדשות ביחד, גם יעזרו לנו לקדם מטרה זו של ביטוי עצמי.

לבסוף המחבר מסכם כי לכל מערכת יחסים טיפולית יש את קצב ההקשבה והדיבור שלה, אותם מכתיב המטופל. יש מטופלים שלא מפסיקים לדבר והמטפל כמעט ולא יכול להשחיל מילה ויש מטופלים שמחכים שהמטפל ינווט את כל השיחה. אחת הסיבות שמטפלים אוהבים כ"כ את הספרות הקלינית של התינוק והמטפל העיקרי היא משום שכמו שהמטפל העיקרי נדרש לסגל עצמו למזג ולקצב הייחודי של התינוק שלו, כך גם המטפל בטיפול נדרש ללמוד את המטופל הייחודי ולסגל עצמו אליו.