חזרה למאמרים של ש.ה. פרט ב
חזרה לאתר הראשי

השאלה ככלי התערבות טיפולי / קלנר
קלנר, נ. (מרץ 2001). השאלה ככלי-התערבות טיפולי. שיחות, ט"ו (2), עמ' 103- 94

תולדות השאלה ככלי טיפולי השנוי במחלוקת:

הגישה הפסיכואנליטית וממשיכיה - תיאורטיקנים קלייניאנים, תיאורטיקני אני, כמו גם תיאורטיקנים של יחסי אובייקט, מאמינים ששאילת שאלות פוגעת בכלל היסוד בטיפול פסיכואנליטי- אסוציאציות חופשיות. האנלטיקאי המופתי מקשיב, מפרש ומתנזר מכל פעולה אחרת, כולל שאלות. כותבת המאמר טוענת כי פרויד עצמו לא ייחס השפעה מזיקה לשאילת שאלות וזהו פירוש מוטעה של הטכניקה שפיתח. היא מוסיפה כי פרויד ייחס ללא מודע עוצמה עיקשת, ולא ייתכן ששאלה תסיט עד כדי כך את המטופל מרצף האסוציאציות החופשיות המבטאות את אותו לא מודע עיקש. לדחיית השאלה ככלי טיפולי סיבה נוספת. השאלה, בטבעה הלשוני, היא מבע השונה בצורתו ממשפט חיווי, ועל כן הינה התערבות שאינה על פי הגדרתה פירוש. הטכניקה הקלאסית בפסיכולוגיית האני אינה נותנת מקום להתערבויות שונות אלא רק לפירושים.

אוליניק מנה חמישה תנאים בהם אפשר להתערב באמצעות שאלות:

1. רק לאחר שניתנה למטופל הזדמנות לבטא את האסוציאציות החופשיות.

2. רק לאחר שהאנליטיקאי הטיב לבחון את עצמו.

3. כאשר מתחייבת שאלה במקרים של חרדה.

4. כאשר מתחייבת שאלה במקרים של התנגדות מרובה.

5. כאשר מבנה האישיות של הפציינט מחייב תמיכה, או הכנה לפירוש.

לצד הזרם המרכזי פעלו שני זרמים אחרים שהתייחסו באופן שונה לשאלות. רוב האנליטיקאים הבריטיים השתמשו בשאלות בחופשיות. האנליטיקאים מהזרם הבין אישי, ממשיכי דרכו של סאליבן, התייחסו לשאלות ככלי טיפולי שאינו נחות מזה של הפירוש ואף עולה עליו.

סאליבן ראה בשאלות כלים חיוניים ובסיסיים לטיפול. גישתו זו לשאלה ככלי טיפולי נבעה מהנחות היסוד שלו:

א. האישיות נוצרת ומתעצבת דרך אינטראקציות בין אנשים, ולא כנפש השוכנת בתוך האינדיבידואל ( בשונה מהגישה הפרוידיאנית ).

ב. ניתן ייחוס יתר לחרדה הנרכשת באינטראקציות של התינוק עם סביבתו הראשונית ( בשונה מפרויד שייחס משקל רב למטען הדחפים הליבידיניאליים והתוקפניים המולדים ).

ג. עיקר העניין הוא במציאות הבין אישית, ולא תוך אישית. כלומר, צריך לאתר היבטים באינטראקציה הבין אישית שהמטופל לא שם לב אליהם, ולא לשים דגש על משאלות מודחקות, לא מודעות.

ד. חרדה משבשת דפוסי אינטראקציה בין אישית על ידי הפעלת "אופרציות בטיחותיות", כתוצאה האינטראקציה בלתי מספקת ומעוררת דיסאינטגרציה. החרדה מחליפה את הדחף ומנגנוני ההגנה הפרוידיאניים.

ה. הגורמים הפאתוגניים אינם הדחקת משאלות אסורות, והתנגדות האני לעליית המודחק מהלא מודע, אלא התעלמות ואי שימת לב להיבטים מעוררי דיסאינטגרציה באינטראקציות הבין אישיות ( סאליבן- בעיית הפציינט הינה בסף מודע, ולא בלא מודע ).

לסיכום, בעוד שבמערך הקלאסי, האנליטיקאי ממתין בשקט להופעתן של משאלות חבויות ומוסוות באסוציאציות החופשיות, ואז מפרש אותן, בגישתו של סאליבן, האנליטיקאי חוקר באופן אקטיבי את האינטראקציות. הנתונים הרלבנטיים לא יצופו בפשטות, כיוון שהפציינט מתעלם ( בלי להיות ער לכך ) מהנתונים החשובים ביותר.

כיום- גישתה השלילית של פסיכולוגית האני לשאלות המטפל, לא יכלה לשרוד לנוכח השינויים העמוקים שעברו על התיאוריה והטכניקה הפסיכואנליטית. מושגים כמו 'הכלה', 'החזקה', 'הדדיות', 'אינטראקציה', 'אינטרוסובייקטיביות' וכו', העמיקו ונספגו בתת התרבות האנליטית, ובעצם כך נשמט בסיס ההצדקה לעמדת הנחיתות של השאלה ככלי טיפולי. לוונסון אף הרחיק לכת והציג את ה"תחקיר המפורט" באמצעות שאלות ככלי העיקרי של הפסיכואנליזה וכדרך ל"אנאלוגיה מודרנית" של תיסמוך חופשי (= אסוציאציות חופשיות ).

בגישתו התקשורתית של לאנגס מושם דגש על ההיבט האינטראקציונלי של הסיטואציה הטיפולית, בדומה לגישה הבין אישית ואף יותר ממנה. עם השנים הוא שינה את דעתו לגבי שאלות, וראה אותן בהמשך דרכו כהתערבויות מזיקות ובלתי הולמות. לטענתו:

1. שאלות מפריעות לנטייתו הטבעית של הפציינט לעבור אסוציאטיבית מנושא לנושא באופן המספק סדרות של התבטאויות נגזרות ( המושפעות מגורמים בלתי מודעים ), שבהן משתקפים היסודות הלא מודעים.

2. שאלות משמשות כהכוונה למטופל להישאר ברמה הגלויה של השיח.

3. הגישה התומכת בשאלות כהתערבות תורמת מבוססת על אמונה- מוטעית לטענת לאנגס- ביחס לאופיו של המודחק, ולאופן פיענוחו. כמו סאליבן בשעתו הוא סבור שהנתונים הרלבנטיים לא יצופו בפשטות, אך בשונה ממנו "הנתונים הרלבנטיים" אותם מחפש, אינם כאלה שהוסחה הדעת מהם, ועל כן אפשר לגלותם באמצעות שאלות. אלא תכנים שהודחקו מהמודע למערכת לא מודעת עמוקה והוצפנו. אלא אינם זמינים למודע, ואינם ניתנים לפענוח, אלא בעזרת ביטול מנגנוני הדחיסה, ההתקה וההסמלה. קונסטלציות של פנטזיות, זיכרונות, ותפיסות לא מודעות, בדרך כלל אינן מרוכזות ביסוד תקשורתי יחיד, אלא מיוצגות בפיזור, ביסודות תקשורתיים ( גלויים ) שונים. רק באמצעות סינתזה של תקשורות אסוציאטיביות שונות ניתן יהיה לזהות את ייצוגיו של המסר הלא מודע, המופיע שוב ושוב באסוציאציות החופשיות. לפיכך, שאלות המתייחסות לתוכן אסוציאטיבי יחיד, רק מעכבות, ולא תורמות לפענוח היסודות והמסרים הלא מודעים.

4. התמקדות ביסוד גלוי יחיד בדברי הפציינט מבטאת את קשייו של המטפל להקשיב באופן מועיל, ומשקפת התנגדות נגדית של המטפל.

לאנגס אם כך נמצא בעמדה ההפוכה לזו של לוונסון.

מהות השאלה ומקומה ככלי התערבות בפסיכותרפיה:

מהי שאלה?

א. השאלה כחוויה תוך נפשית, שבה מעורבים יסודות אפקטיביים וקוגניטיביים ( ספק, תמיהה, סקרנות ). המשותף להם הוא מצב של דיסוננס, המלווה בתחושת אי נחת ובדחף ליישב אותו באמצעות ידיעה.

ב. שאלה כאקט בין אישי, ביטוי משאלה לדעת המנוסחת בצורת בקשה מן האובייקט להיענות ולספק את המשאלה לדעת. הרבה פעמים יש מרכיב תוך נפשי בשאלות אלו, מאחר והאובייקט מתבקש לתת תשובה, אשר תיישב את הדיסוננס האפקטיבי- קוגניטיבי שנוצר.

ג. שאלה כמניפולציה. כאשר המטרה היא למסור רעיון בשאלה, ולא לקבל תשובה. שאלה רטורית שמטרתה לעורר באובייקט הנשאל ספק ותהייה.

מרבית השאלות אינן רק בעלות אלמנט כזה או אחר, אלא מורכבות מכמה מהם. צריך להתבונן באלמנט המרכזי. דוגמא- בשאלה "אתה מוכן לעמוד בתור כמו כולם?" ישנם רבדים שונים, אם מישהו יענה לי כן לשאלתי זו וימשיך לעקוף בתור, נראה שלא התייחס לרובד נוסף זה המנסה למסור מסר באמצעות מניפולציה לשונית...

השאלה כחוויה תוך נפשית- השאלה, במובנה החוויתי התוך נפשי, בבחינת היותה משאלה, צורך או תשוקה- לדעת, היא בעלת חשיבות בסיסית ביותר בפסיכותרפיה הפסיכואנליטית. יש הטוענים כי תהליך טיפולי מתחיל כשסימפטום - שהוא פתרון לא מודע לקונפליקט – מותמר לשאלה. על המטפל לסייע למטופל להגיע לכדי התמרה זו.

השאלה כנגזרת של חווית אי הידיעה, קשורה למושג 'הדחף האפיסטמולוגי' (= אהבת הידיעה ), ומקומו בהתפתחות האישיות ויחסי האובייקט. הצורך לדעת מתנגש רבות עם הצורך להתגונן מפני הידיעה. הרעיון הקלייניאני המקורי הוא כי 'הדחף האפיסטמופילי' כלשונה קשור ביסודו ליחס התינוק לאובייקט הראשוני שלו, דהיינו, גוף האם. הדחף הראשוני להכיר ולהשיג את גוף האם מודחק ומותק לעולם החיצוני. כאשר קינאה ופנטזיות תוקפניות מועצמות במידה המעוררת חרדה בלתי נסבלת, ההתקה, הדחף להכיר את העולם החיצוני ותהליכי הסימבוליזציה מוקפאים, עניינו של הסובייקט בעולם דועך והצורך לדעת פוחת. בקיצור, השאלה, הצורך לדעת וכנגדם ההתגוננות מפני הידיעה, קשורים להתפתחות הרגשית וליחסי אובייקט מוקדמים. ביון טען שהנטייה המולדת ללמידה וידיעה ( K ) היא בעלת חשיבות מכרעת לבריאות הנפשית.

הכרת הסובייקט את עצמו, עשויה לעורר תחושה של שליטה, אך גם עלולה לעורר חרדה רבה ופגיעה נרקיסיסטית. אי הידיעה, אותו כנ"ל.

אחת ממטרותיו המרכזיות של הטיפול האנליטי היא להגביר את סקרנות הפציינט ביחס לעצמו. דונלד שטרן דן בגורמים ההופכים שאלה לשאלה טובה:

השאלות המתעוררות בנו כמטפלים, הן במידה רבה תלויות תיאוריה. הן מושפעות מאוד מהתיאוריה המנחה אותנו בעבודתנו.

ניתנה דוגמא על אישה הנמצאת ביחסים סאדו מזוכיסטיים עם בן זוג המתעלל בה נפשית.

תיאורית הדחף- השאלות שיתעוררו בנו יתרכזו סביב הדחפים המניעים או הכופים עליה להישאר במערכת יחסים סאדו- מזוכיסטיים. מהן המשאלות, הפנטזיות והקונפליקטים המודעים, ובעיקר הלא מודעים שביסוד יחסים אלו?

פסיכולוגית האני- שאלות בדבר החרדות שמעוררים הדחפים המודחקים. שאלות לגבי מנגנוני ההגנה והחרדות המניעות את ההדחקות. האם ההתעמרויות של בן הזוג בה מספקות איזשהו צורך בהענשה עצמית, ומרגיעות תחושות אשמה מסוגים שונים?

יחסי אובייקט- שאלות בדבר שיחזור היחסים עם דימויי היסוד, שאלות בדבר הזדהויות ואימוץ תפקידים שמולאו בעבר על ידי הפציינטית ועל יד האובייקטים שלה.

פסיכולוגיית העצמי- שאלות הנוגעות להגדרת גבולות העצמי וערכו, אידיאליזציות שקיימות לגבי החבר. חוויות הממוקדות בהגדרת העצמי.

השאלה כבקשת תשובה לשאלה תוך נפשית- השאלה כביטוי בקשה מהאובייקט למלא צורך, לסייע לשואל ליישב את הדיסוננס שבו, מתעוררת אצל שני המשתתפים בסיטואציה הטיפולית. המערך הטיפולי מכתיב יחס אי סימטרי- המטופל אמור לקבל את שאלות המטפל, ולענות עליהן באופן ספונטני, לא כן המטפל. המטפל אמור לשקול את האם להיענות לבקשה, משאלה, הכרוכה בשאלה, או לתסכל. מטופלים נוטים להיפגע מהימנעות המטפל להיענות על שאלתם. מטופלים רבים נמנעים מלשאול שאלות, לאחר שקלטו כי חלק 'ממשחקו של המטפל' הוא הימנעות ממענה ישיר על שאלותיהם. פרויד קבע כי התשובות לשאלות שמעלה מטופל צריכות להגיע תמיד מצד המטופל עצמו. שארפ טוענת כי אסור לענות על שאלה בשתיקה, אלא במתן הסבר לפציינט על ההיגיון הטיפולי העומד מאחורי ההעדפה לא לענות על שאלותיו. בוסקי מתייחס לשאלה מהיבט סוציו- לינגוויסטי. ל'זכות השאלה' ו'זכות התשובה' יש כללים חברתיים- לשוניים התלויים בהבדל מעמדות. לרוב זכות השאלה ניתנת לבעל הסמכות בסיטואציה, ואילו חובת התשובה על ה'זוטר'. אי הסימטריה המוכתבת בסיטואציה הטיפולית משחזרת לעיתים חוויות השפלה סמויות ומוסוות שעבר המטופל בכל מיני הקשרים חברתיים. לכן כאשר אנו מבקשים ממטופל לענות על שאלה צריך להתחשב גם בגורמים הקשורים בנכונותו להיענות לבקשתנו. משמעותה של שאלת המטפל תלויה ביחסו הבסיסי של הנשאל לעצם היותו הנשאל בסיטואציה. אותה שאלה עשויה להתפרש אצל האחד באופן ליבידיניאלי ולעורר רגשות נעימים ( מתעניינים בי, רוצים באמת להבין אותי.. ), ואצל האחר, להתפרש באופן תוקפני ולעורר רגשות קשים ( בוחנים אותי, פולשים לפרטיותי, רוצים להשפיל אותי.. ). יחס בסיסי זה קשור למבנה האישיות ולפונקציות שמילאו השאלות ביחסיו של הסובייקט עם דמויות היסוד שלו. היבט אחר, הוא מה שמכונה ע"י בוסקי "הפוטנציאל האינטראקטיבי" של השאלה. כששואלים שאלה את המטופל, אנו מאלצים אותו להתייחס אלינו, לפעול על פי רצוננו, בעצם אנו מתַפעלים אותו. הכוונה רצויה במסגרת התהליך הטיפולי, אך יש רגעים שנעדיף להימנע מכך.

השאלה הרטורית- השאלות הרטוריות הן השכיחות ביותר מצד המטפל. התערבויות שונות מקבלות צורת שאלה, גם כאשר הכוונה העיקרית אינה לשאול, כי אם למסור, לתקשר ולהשפיע.

מטרות השימוש בשאלות ככלי התערבות:

איסוף מידע ופיתוח הבנת המטפל- אטשגוז'ן רואה בשאלה כלי לאיסוף מידע מהפציינט. אחרים, עידוד הביטוי ופיתוח הבנה מלאה יותר של התקשורת עם הפציינט. בגישה הבין אישית השאלה ככלי התערבות אינה נופלת בחשיבותה מהפירוש ככלי התערבות.

מסירת מידע, השפעה על הפציינט- שאלות רטוריות, שכוונתן לעורר במטופל ספקות; להסב את תשומת ליבו לנקודות סף- מודעות ולא מודעות; לעמתו עם סתירות בביטוייו; לעודדו לפתח נושא מסויים; ואפילו לתת פירוש. הרבה פעמים שאלות המתייחסות לתחום הרגשי או למצבו הנוכחי המנטלי, מטרתן להשפיע על הקשר מטופל- מטפל, המטפל מתקשר דבר מה לגבי עמדתו הרגשית, או מצב ערנותו ומודעותו לגבי המטופל. תכופות בכוונה, גלויה או סמויה, ליצור שינוי בהתנהגותו של הפציינט, עמדתו, מודעותו, או יחסו כלפי המטפל.

הכנה לפירוש- השאלה נחשבת ככלי מסייע לכלי מהותי- הפירוש. המטפל מקשיב ליסודות הנגזרים הכלולים בזרם האסוציאציות, ומנסח לעצמו השערה פרשנית. כאשר חסר לו מידע או הבהרה לצורך תיקוף השערתו, הוא יכול לבקשם באמצעות שאלה. מוזס טוען כי האנליטיקאי הפורה עורך בו זמנית סינתזה באמצעות פירוש והרחבה באמצעות חקירה ( שאלות ).

סיפוק מודל לחקירה עצמית לפציינט- פונקציה זו מודגשת על ידי הגישה הבין אישית ( הסאליבנית ), המייחסת יותר משקל לחקירת הפציינט את עצמו, מאשר לפירושי המטפל. זיכרון שיתוף הפעולה עם האנליטיקאי מקדם עצמאות והסתכלות עצמית. במקרה של טיפול בשורדי התעללות טראומטית בילדות, כאשר הקורבן סובל מהגנות דיסוציאטיביות מאסיביות, עלולים פירושים להיחוות כפולשנות נוספת. במקרים אלו כדאי להשתמש בשאלות המנחות את הפציינט בשחזור הזיכרונות שעברו דיסוציאציה.

התערבות תמיכתית- אוליניק ואטשגוז'ן רואים בשאלה כלי התערבות שבעזרתו ניתן אף לתמוך בפציינט בעת הצורך. דוגמא- מטופלים המבקשים מהמטפל לדובבם או להנחותם באמצעות שאלות. הן מבטאות את האופי התומך, המכוון, המאפשר תלות, מפחית חרדה, מסייע להדחקה שיש לשאלת מצד המטפל. אלא הם גורמים אשר בגללם, בטיפול אקספלורטיבי, רצוי להמעיט בשאילת שאלות.

עקרונות מנחים לשימוש בשאלה ( והימנעות ממנה ):

מתי להציג שאלה? ומתי לפרש? מתי לעשות את שניהם? אין כללים קבועים. לכל התערבות יש גם פוטנציאל שגיאה.

שיקולים להימנעות משאלה- יש פחות מידיי שתיקה ככלי טיפולי בטיפול, ויותר מדיי שימוש בשאלה ( אולי מתוך קושי להשתמש בהתערבות של שתיקה ?!).לדברי לאנגס שאלות תכופות מדיי מובילות את השיח הטיפולי לרובד השטחי של ההכרה, והופכות את הטיפול לטריוויאלי. שפירו חושב שיש לשאול שאלות רק כדרך חקירת האופנות האמפתית ( כגון: "מה הוביל אותך להסיק שהייתי לא רגיש?" ). השיקולים העיקריים להימנעות משימוש בשאלה:

א. הצגת שאלות עלולה להפריע לזרם האסוציאציות החופשיות.

ב. כלל היסוד (= אסוציאציות חופשיות ), מזמין את המטופל לתת זכות קדימה לתהליכים נפשיים לא מודעים. לפיכך, כרוך השיח הטיפולי במידה מסויימת של עמימות. לעיתים עשויה עמימות זו לעורר במטפל חוויה לא נעימה של אי הבנה, אי שליטה. על המטפל להיות מסוגל לשאת מידה מסויימת של עמימות, ולא להיחפז לסלקה על ידי שאילת שאלות.

ג. שאלות הנובעות מסקרנות המטפל, פוגעות בכלל ההתנזרות. המטפל שם את צרכיו לפני אלו של מטופלו.

ד. כאשר יש ברירה בין התערבות על ידי הצגת שאלה, שתיקה או פירוש, תכופות עדיף לבחור בשתיקה או בפירוש.

שאלות 'טובות' ושאלות 'גרועות'- שטרן קובע כי שאלה טובה היא שאלה חדשה, שאינה כרוכה רק בסקרנות האנליטיקאי, אלא מעניינת גם את הפציינט, בשל ערכה הרגשי עבורו. שאלה טובה תפתח את החומר החדש ביותר, והיא מצויה על 'סף הסבילות' של הפציינט, בלי לעורר חרדה גדולה מדיי. שאלות פתוחות- פותחות, הפונות ללא מודע של הפציינט ומזמינות אסוציאציות חופשיות, כגון, "מה עולה בדעתך בקשר לכך?", "תגיד על זה עוד משהו..", עדיפות על שאלות סגורות, כגון, " מה אתה חושב על כך?", "למה?", הפונות למודעות של הפציינט, מזמינות תשובות הכרתיות, אינטלקטואליזציות וראציונליזציות. בשלבי איסוף החומר וההרחבה, ובעת פנייה לתהליכים ראשוניים ( אסוציאציות חופשיות ), עדיפות שאלות פתוחות, ואילו בשלבים בהם נערכת סינתזה, באמצעות פירוש, או הכנה לפירוש, לשאלות סגורות יש יתרון, שהרי גם כך הפנייה היא לתהליכים הכרתיים יותר של המטופל.

עקרונות נוספים- 1. על ההתערבות בשאלה להיות מכוונת לתכלית מסויימת. הדחף ליישב דיסוננס אצל המטפל, איננו סיבה טובה לשאלה. 2. השאלה צריכה להיות קשורה להקשר הכללי של הפגישה ולנושא המרכזי בה. 3. כאשר השאלה עשויה לתרום לפיתוח הנושא המרכזי של הפגישה. דוגמא- כשפציינט מתעלם מחלום שהעלה, על המטפל להמשיך לברר. אותו כנ"ל לגבי דיווח על מאורעות, זיכרונות או פנטזיות שקודם לכן הודחקו. 4. במקרים של עמימות רבה ועיוותים גדולים.