חזרה לאתר הראשי
R.D., Chessick, (Ed). The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy. New Jersey: Jason Aronson
616.891 CHEt (432283)
ציסיק- פרק 5 התחלת הטיפול
כדי שתיווצר ברית טיפולית חשוב לשים לב לפרטים הבנאליים לכאורה ולטפל בחוזה הראשוני ובראיון הראשוני. רצוי להיפגש מספר פגישות ורק אח"כ להחליט החלטות, לקבוע מטרות ולהציב יעדים לטיפול. עדיף שפגישה תמשך שעה ולא שעתיים.
הפסיכותרפיה מתחילה בקשר הראשוני כבר בשיחת הטלפון הראשונה. בראיון הראשון על המטפל להתנהג כמו שהוא מתנהג עם אורח בביתו בכבוד ובנימוס אבל לא בחברתיות יתר. על המטפל לברר מספר דברים כבר בראיון הראשון:
- לעשות תיאום ציפיות- מה המטופל מצפה ומה המטפל יודע לגבי סיבת ההגעה לטיפול.
- על המטפל לנסות ולהעריך את הבעיות הדינמיות הקריטיות שחוזרות ונשנות בחייו של המטופל , על המטפל לנסות להבין מיהם "האחרים המשמעותיים" על המטפל לנסות ולהעריך מה קורה בינו לבין המטופל, את המוטיבציה של המטופל, ולצפות את אופי ההעברה הצפויה בהמשך התפקיד.
- על המטפל לברר את פרטי המטופל – לדוג' גיל, מצב משפחתי, מקום עבודה....
- על המטפל לשמוע מהמטופל על מחלתו ובעיותיו ולשאול "מה קרה?" צריך לברר את ההיסטוריה המשפחתית ואח"כ את ההיסטוריה האישית של המטופל. מהריון אימו ועד היום.
- אם המטפל רואה ששאלות על ההיסטוריה המינית גורמות לחרדה גבוהה אפשר לדחות את הברור הזה.
- כדאי לשמוע מהמטופל על חלומותיו היות וחלומות מזכירים זיכרונות מהילדות המוקדמת ומסמלים יחסים קריטיים מהעבר או מייצגים קונפליקטים.
חשוב שהמטפל ישים לב לצורה שבה המטופל מספר את הדברים- האם מבע פניו ורגשותיו מתאים לסיפור – איך המטופל מתנהג? איך הוא יושב? האם הוא הגיע לבדו? וכדומה. על המטפל להעריך הערכה ראשונית הכוללת: הופעה כללית, צורה ותוכן חשיבה, זיכרון, אינטילגנציה, שיפוט וכו'. כדאי לעשות זאת בצורה עקיפה.
לדעתו של צ'סיק חובה בפגישות הראשונות לסקור את היסטוריית המטופל ולא להתחיל באסוציאציות חופשיות.
על המטפל לנסח הבחנה הכוללת את הגדרת הבעיה, הערכת המצב הפיזי, זיהוי מקורות דחק, אישיות, יכולת הסתגלות, תפקוד במערכות יחסים, יכולת הבעת רגשות וכו'.
צריך לברר מדוע המטופל הגיע לטיפול בדיוק בנקודת הזמן הנוכחית.
חשוב לאפשר למטופל לשאול שאלות ולענות לו.
הראיון הראשון קובע האם המטפל יוכל לעבוד עם המטופל ולהשיג תוצאה כלשהי.
סול- הדבר תלוי בכוחותיו של המטופל – כוחות וחלשות האגו. אין זה הגיוני להשקיע זמן רב במטופל שהוא בעל פוטנציאל נמוך לטיפול.
על המטפל להעריך את כוחות האגו של המטופל כבר בראיון הראשון.
דה- וולד מביא סימנים לכוחות האגו:
1. מערכות היחסים של המטופל- הטיפול הוא סוג של מערכת יחסים ולכן חשוב לזהות את מערכות היחסים של המטופל, אפילו מערכת יחסים עויינת נותנת תקווה יותר מאשר חוסר במערכת יחסים.
2. מוטיבציה של המטופל.
3. חוסר מחשבה פסיכולוגית וחוסר מודעות לרגשות, עם מטופל כזה עדיף לעבוד בטכניקה תמיכתית ולא פסיכותרפיה.
4. מנגנוני הגנה- הגיוני לצפות שלמטופל תהיה יכולת מינימלית לשאת את החרדה והתיסכול בפסיכותרפיה מבלי צורך להגיע לתגובות של פסיכוזה, התמכרות – acting out.
גורם הגיל
מהווה שיקול חשוב – אנשים מאוד מבוגרים
בד"כ אינם מתאימים לטיפול ארוך טווח.
זינגר אומר שהמטפל צריך להיות סמכותי כבר בתחילת הטיפול , עדיף שלא יעמיד פנים שהמטפל והמטופל שווים ומאידך עליו להראות שהוא באמת מתעניין במטופל כאדם, לבטא רצינות וכבוד כלפי המטופל וללמד את המטופל על שיתוף הפעולה הפסיכותרפויתי.
לפי זינגר
הראיון הראשון הוא מעיין תקופת ניסיון
שבה המטפל והמטופל בוחנים האם יוכלו לעבוד
ביחד.
פרויד מצביע על מספר נקודות בתחילת טיפול:
1. להמנע מדיון מקדים ארוך לפני תחילת הטפול.
2. להימנע מכך שאותו רופא / מטפל ייתן שני סוגי טיפולים שונים לאותו אדם.
3. "לחשוד" בכל מטופל שמעכב את הטיפול.
4. כאשר המטופל
והמטפל נמצאים בקשר חברי עדיף להפנות את
המטופל למטפל אחר.
החוזה הטיפולי כולל את הsetting ואת האווירה הנדרשת. משתדלים לצמצם גירויים חיצוניים אפשריים. נושא חשוב בחוזה הוא הכסף – חשוב שהמטופל יבדוק האם הוא יכול לעמוד בהוצאות הטיפול. רוב המטופלים משלמים את החשבון בלי תזכורת מיעוט קטן עושה "עניין גדול" בנושא התשלום והכסף ועל המטפל להתמודד עם זה כחלק מהתוכן הפסיכודינמי בטיפול.
הגורם העיקרי בהחלטה על תדירות הפגישות הוא לא כלכלי אלא רמת החרדה של המטופל. ישנה מחלוקת בין התיאורטיקנים האם על המטופל לשלם גם על פגישות שנעדר מהם.
פרום- רייכמן- טוענת שעל המטפל להיות קשוח עם פגישות שהוחמצו- ולגבות תשלום עבורן.
לעומתה צ'סיק אומר שעדיף להיות ליברלי לגבי החמצת פגישות מאשר נוקשה וקשוח.
על המטפל לברר בתחילת הטיפול על ידי מי הופנה לטיפול , האם רופא או אם מקצוע אחר. מה שנאמר למטופל ע"י האדם המפנה יכול להיות חיוני לטיפול, למשל ישנה נטייה של רופאים שאינם מהשדה הפסיכיאטרי לנסות ו"לרכך את המכה" את הפניה לפסיכיאטר בכך שהם אומרים שנדרשות רק מספר פגישות והבעיה תיפטר. באופן זה מטופל מגיע עם ציפייה לקסם כלשהו והוא מופתע מאוד כשהמטפל מציע טיפול ארוך טווח.
צ'סיק מתנגד לרישום הערות בזמן הפגישה או להקלטת הפגישה כיוון שהדבר מזיק לאווירת הטיפול. בפגישות הראשונות אפשר לרשום את הפרטים החשובים בלבד שקשה לזכור בע"פ כגון שמות , גילאים ותאריכים. לדעתו של צ'סיק אם מטפל צריך להסתמך על הקלטה/ רישום זה מצביע על קושי בהעברה הנגדית שלו. צ'סיק אומר שאים לענות לטלפון בזמן טיפול אלא אם כן זהו מצב חירום. יחד עם זאת חשוב לאפשר למטופלים לשלוח אי-מייל או להתקשר ולתת להם את ההרגשה שבשעת חירום אפשר להשיג את המטפל.
שימוש בתרופות צריך להיעשות בחכמה ולא כדי להימנע מחרדות ורגשות המטופל. התרופה מיטיבה עם חרדות המטפל יותר מאשר של המטופל.
פרויד דיבר על שימוש בספה בפיסיכואנליזה משתי סיבות:
- פרויד לא אהב לבהות במטופל.
- פרויד רצה למנוע השפעה של מבע הפנים על פירוש דברי המטופל ועל בחירתו מה לספר.
לדעתו של צ'סיק רוב המטופלים צריכים להתחיל מטיפול של פנים מול פנים ורק אם המטפל מיומן לכך, התנסה בכך וזיהה סיבה לנהוג כך הוא יכול להשתמש בספה.