חזרה לאתר הראשי
יחסי מטפל-מטופל בקהילה טיפולית: העברה והעברה נגדית – חיים דויטש ויוליה מירסקי
שוקם (לא טעות כתיב) ע"י איתמר דנציגר
קהילה
טיפולית היא שיטת טיפול בהפרעות נפשיות
קשות
אדלסון:
לטפל בסכיזופרניה, יש לשלב מימד של פסיכותרפיה
וסוציותרפיה במשולב
-אפשר לסווג קהילות על פי המשקל שהן נותנים לכל אחד מההיבטים הנ"ל
- פסיכותרפיה: דגש על קונפליקטים תוך-אישיים
- סוציותרפיה: דגש על כישורים חברתיים – יעני לתת חוויות ברמה חברתית וקהילתית המחזקות את תחושת ה"אני" שלהם – להקנות נורמות נורמטיביים
-מאמר זה
דן, לצערי הרב. והוא דן על מקרי השילוב של
שני הגישות הנ"ל.
-הסוציותרפיה
עוזר להקנות מיומנויות וחוויות חברתיים
והפסיכותרפיה האינדיבידואלית מאפשר אינטגרציה
של כל זה תוך התייחסות לקונפליקטים פנימיים
-בשילוב
גישות אלה, נוצרים הון קונפליקטים, ומאמר
זה ירחיב על המתחים של תפקיד המטפל, ובמתחי
יחס מטפל-מטופל. ברוך השם, שמאמר זה לא ידון
על שאר המתחים, מכיוון שזה יצור מתחים ביני
לבין השעון מעורר שלי, מחר בבוקר.
שינויים בפסיכולוגיה האינדיבידואלית –כהתאמה למחלות שונות:
- איסלר – שנות החמישים – הגדיר פרמטרים לטיפול באנשים עם רמות אני שונות – פשוט גאונות.
- נודניקים בשם בלנק ובלנק, שודאי היה להם זוגיות מלאת חרדת נטישה אחד מהשני, הציעו גמישות בעניין ההינזרות במטופלים בורדרליינים ופסיכוטיים – הערת המסכם: מה לעזאזל?
- גרינסון אומר שהיחס ה"אמיתי" – יעני ללא העברות, הוא דבר חשוב לטיפול בפסיכוטיים
- קרנברג מעלה שאלה מורכבת: עד כמה צריך המטפל להצטייר בעיני המטופל כאדם אמיתי?
- כל אלה הם מודיפיקציות שצריכים להיות ערים להם לאור רמות שונות של פגיעה ב"אני". אך צרכים להתייחס לא רק לפגיעה אלא גם לרמת ההתפתחות
- ארליך: למשל, בגיל ההתבגרות, יש צרכים ייחודיים לגיל – למשל המתבגר יכול להשליך על המטפל דמויות הוריות או לחלופין להתייחס אליו כאל מבוגר היכול להעמיד לא דרישות ומשמעת ולהעניק לו סיפוקים וחיזוקים
- אילן: אצל מתבגרים, צריך לוותר קצת על הקטע של עמדה הטיפולית הניטרלית (בלשון קרנברג)– וקצת להיות דמות תירפויטי-מיטיבה-חינוכית – בקיצור – להיות יותר "אמיתי" – וכמובן עם ביקורת והדרכה צמודה
"הבעיה"
-ב"בית
הגבעה" (קהילה שיקומית ) יש פסיכותרפיסט
למטופלים ששם – שבעיקר סובלים מסכיזופרנים
והפרעות אישיות קשות. יש בעיתיות במפגשים
בלתי פורמאליים שקורים מחוץ לשעת הטיפול.
זה נותן חוויה שנתפסת כקשה או ככיפית. תכנים
אלה הם חומר נהדר לתכנים בטיפול. היעדר
התייחסות לאותם מפגשים יכול להפריע למהלך
הטיפול. גם זה נותן חומר גלם למטפל לבחון
את ההעברה הנגדית שלו. מה גם, שזה מעודד
טיפול יותר אקספלורטיבי.
תהייה
של מסכם המאמר: האם חברת קפה הזמינה את
המאמר זה כדי להגביר מכירות?
דוגמא מהמאמר 1#
דיירת שפעם
אושפזה בגין אנורקסיה (הפרעה נוכחית: הפרעת
אישיות גבולית) – ראתה את המטפלת שלה עושה
דיאטת אבטיחים והפעיל אצלה כעס כלפי המטפלת:
איך יכול להיות שמישהי לכאורה גם לה יש
הפרעות אכילה - ולכן לא מושלמת - יכולה
לטפל בה? – ואללה! עוד חומר לדיון בפסיכותרפיה
– שלא יכל לעלות אחרת!
דוגמא מהמאמר 2#
- הולדינג = החזקה
- קרינג =טיפול
מקרה של
בחורצ'יק בורדרליניי –שלא יכול לשמר אובייקט
פנימי שלם – ולכן מפצל בין טוב ורע, ובלשון
הקודש "ספליט" - וגם מפעיל בידוד
רגשי – איסולשיין. היציאה לקניון עם
המטפל אפשר למידה של דמות מיטיבה. של הולדינג.
מהלך זה לבסוף עודד אידיאליזציה –
וזאת לעומת הוריו ה"נאצים" – הפיצול
הזה נתן חומר גלם להפחתת הפיצולים. כמובן
שהמטפל צריך לבחון למה הרגיש שרצה להחזיק
אך גם לדחות את אותו הבחור –שזה בעצם שני
קטבי הקונפליקט שלו – ועם עיבוד זה, יכול
המטפל יותר טוב להכיל חלקים של המטופל
דוגמא מהמאמר 3#
בחורה בת
16 – מאומצת מגיל כמה חודשים – פריצת האנורקסיה
לאחר גרושי הוריה המאומצים – בגיל 13. בטפולה
בהוסטל, נהייתה תובענית לגבי פגישות תכופות,
שנענו בחיוב. עם הזמן, שיקפו לה את דרישותיה,
והיא לא נענתה בחיוב על כל בקשה בהולה לפגישה.
הבחורה הגיבה בהפסקת הפגישות והתקפי זעם
על המטפלת. המטפלת ענתה בשיקוף רגשות הכעס
של המטופלת. לבסוף חזרה לשיחות עם יכולת
חדשה לדבר על אותם הכעסים, ועל צרכי התלות
העזים.
בשלב ה"ניתוק" חשה אשמה רבה ותחושת "מפלצת תובענית" – ובד בבד קנאה עזה כלפי המטפלת ומזה הרצון "להרוס" אותה.
המטפלת
חשה עייפות בשלבי התובענות בהם נענתה לבקשת
הבחורה. היא פחדה מלתסכל את המטופלת. בהדרכה,
עיבדה המטפלת את תחושות הפחד שלה, ומכן
יכלה להיות במגע יותר טוב עם המאבקים של
המטופלת סביב תלות, יכלה לתסכל את המטופלת
מחוץ לחדר טיפולים, וכן להכיל ולעבד את
רגשותיה בתוך הפסיכותרפיה.
דוגמא 4#
סטודנט
לעו"ס מבר-אילן משליך את כל תסכוליו על
המאמר הזה.
דיון
-המקרים הנ"ל מיועדים להראות עד כמה המפגשים בין המטפל למטופל טעונים ברגשות, פחדים, פנטזיות ומשאלות, משני הצדדים.
- מקרה 1: דפוסי יחסי אובייקט המתעוררים בדמיון
- מקרה 2-3: תוך כדי עשייה
- מקרה 4: מדובר במסכם המאמר
ריבוי המפגשים בקהילה טיפולית והשלכות על פסיכותרפיה ועל יחסי מטפל-מטופל
הנעה של העברה והעברה נגדית בפסיכותרפיה
הנעה = mobilization
-מפגשים
מחוץ לשעות הטיפוליות אמור להניע תהליכי
העברה והעברה נגדית – אך זה חייב לעבור
עיבוד בשעת הטיפול כך שיהיה פה תהליך למידה
-ריבוי החוויות
האלה מעשיר ומשלים את התהליך הטיפולי, וגם
נותן למטפל הזדמנויות נוספות להבין את
עולם המטופל
- מקרה: העלה תכנים חדשים
- מקרה 2-3: העלה אספקטים שלא עלו בעבר, בגלל פיצול
-ככול שהרגשות
העמוקות של המטופל יותר מוכלות ומעובדות,
כך גם יהיו תהליכי דיפרנציאציה ואינטגרציה
בייצוגים הפנימיים של המטופל
-במפגש עם
המטופל, המטפל חווה תהליכי העברה נגדית.
כשהם מזוהים, מעובדים ומוכלים, הופכת העברה
הנגדית לכלי משמעותי בשרות ההבחנה הקלינית
ולטיפול
מסגרות כאלה שתוארו גם מאפשרים למטלת לעשות:
Acting out
או "פרקון
חוץ" בלשון הקודש. ראינו זאת במקרים 2
ו3 – ולכן על המטפל לשאוף להדרכה והכלה
ומודעות עצמית וכו
השלכות הנוכחות המתמשכת של המטפל והמטפל בתוך הקהילה
-נוכחות המטפל בדיור שכזה מאפשרת למטופל להתייחס ברמת הדמיון וגם ברמת המציאות – זה מרכיב חשוב בקהילה טיפולית
-הפנמותיהם של מטופלים עם הפרעות נפשיות קשות מאופיינים בקיטוע, פיצול, בילבול וחלקיות. נוכחות ממושכת של המטפל מחייב את המטופל להתמודד כם אשפקטים שונים באישיות ובהתנהגות של המטפל תוך שמירת תפיסתו כאדם אחד
-->זה יכול לעודד אמון ובטחון, אך גם יכול להוסיף אי סדר למטופל
(יעני: מה? הוא מטפל או חבר?)
-גם רגשות תלות ואשמה ממקום של פנטזיות אומניפוטנטייות על המטפל
-->הצדדים
השליליים של נוכחות המטפל מעבר לשעת הטיפול
יכולים להכשיל תהליך טיפולי
-בקיצקוץ,
הנוכחות הממושכת של המטפל יכול לעזור לאנשים
עם הפרעות קשות, אך רק עם הערכה וביקורת
של המטפל ועיבוד החוויות בטיפול
מקומה של העמדה הטיפולית הנייטרלית בקהילה הטיפולית
במקרים
של טיפול בהפרעות קשות בנסגרת קהילייה,
הטיפול הניטרלי היא מטרה ולא תנאי קודם.
ז"א צריכים לשאוף להגיע למצב כזה. עד
אז, המטפל נותן סיפוקים ומתסכל, מביע את
דעותיו, חושף את עצמו, משתמש בסמכות, ומפעיל
משמעת
-המטופל חווה עולם פנימי לא יציב ולא בטוח, חש חוסר אמון חוסר, בטחון וייאוש. מצב זה אינו מאפשר טיפול אקספלורטיבי –בו יש למטפל עמדה ניטרלית. להגיע למצב שאפשר, צריך "סביבה מחזיקה" – לדברי וויניקוט. אנו, הנוירוטיים מסתפקים לשעה וחדר קבוע לתת לנו לחושת בטחון, אך אנשים גם "אני" יותר חלש צריכים החזקה הרבה יותר קונקרטית וממושכת. בקיצור – המפגשים עם ה"אני" ה"אמיתי" של המטפל עוזר להם.
דרך אגב,לזה
קוראים באנגלית: Holding environment
-ולכן – היחס אינו נייטרלי – אלא אמיתי – מכיוון שיש גם מימד לא טיפולי "נקי" – כי יש גם אלמנטים יומיומיים. אך עם זאת, המטפל אינו מוותר על עמדתו כ-משתתף-צופה, גם מחוץ לחדר הטיפולים
(participant-observer)
-כך יכול
המטפל לעודד, לחזק וללמד דרכים אדפטיביות
לתקשורת בינאישית, כלים ומיומנויות וחיזוק
האגו החלש לצד הטיפול האקספלורטיבי המעודד
על צרכים ילדותיים ופנטזיות אומניפוטנטיות
בקיצור
"החזקה טובה מספיק" – good enough holding environment
– לצד הפסיכותרפיה אקספלורטיבית עשוי
לתת למטופלים לצבור כוחות אגו שלבסוף יאפשרו
הורדה הדרגתית של התמיכה הסביבתית והתמקדות
בפסיכותרפיה אקספלורטיבית וניטרלית בלבד