חזרה למאמרים של ש.ה. פרט ב
חזרה לאתר הראשי

Clinician's Cultural Counter-Transference: the Psychodynamics of Culturally Competent Practice/Perez Foster

להבנה עמוקה יותר של המאמר, יש לראות את הסרט "פסיכיאטר ליום אחד" – מומלץ בחום 

כשיש הבדלי תרבות בין המטפל למטופל –מופיע המון חרדה אצל המטפל. המטפל מנסה להתנער מהסטיגמות, שמה לעשות, יש לו. הם לא נעלמים אך רק מטואטאים מתחת לשטיח. לצער המטפל, זה בלתי נמנע שהמטופל יחוש בהם בלאו הכי. שהרי המטפל ינסה איכשהו לכפות את תפיסות העולם שלו על המטופל האומלל 

בעיות בטיפול בין-תרבותי יעיל

 

סטיגמה נפוצה: של"אחר" אין את היכולת לתובנות או לבחון את חוויותיו 

אטנו-צנטריות היא הראייה שלנו את העולם על המשקפיים של התרבות שלנו. שאלת המסכם: יש בכלל תרבות בארץ שלנו? 

מצטבר שעם כל הנאורות שלנו, אנו כן אטנוצנטרים כמטפלים בפועל ולא רק בתיאוריות ובכלי האבחון שלנו. הסובייקטיביות שלנו כמטפלים, ודאי הסובייקטיביות התרבותית שלנו יוצאים בטיפולים שנו. בלשון מטפורית, "זה באוויר" – הרגשות שלנו יוצאים, אף שהן לא מדוברים, ועשויים ליצור תקיעות בטיפול – קרי חוסר חקירת איזור דינאמי מסוים -  ואף נשירה ממנה. לא פלא שיש נשירה עדירה בקרב מטופלים ממוצא אתני של מיעוט 

תרומת המטפל לתחום הטיפולי הבין-תרבותי

בעיקרון, המטפל אחראי על עיבוד התקיעות בטיפול, אך הבעיה היא שהוא לא ער לכול הסטיגמות שהוא התנער והתנאר ממנו, סטיגמות אלה וכפיית תרבות המטפל נחשב ההעברה נגדית תרבותית, או בלשון הקודש:

Cultural counter-transference 

כאמור, המאמר דן (חבל אה?). המאמר דן בדיוק על הבעיות שההעברה הנגדית התרבותית מציבה

ההעברה הנגדית התרבותית היא אלמנט חזק בטיפול שיכול לטרפד אותו – כמו שטבעה של כל

העברה שעברה דיסוציאציה – ניתוק. 

3 מרכיבים של העברה נגדית תרבותית

1) ערכים של המטפל

2) תיאוריות עם הנחות (תרבותיות) מוקדמות

3) רגשות המטפל כלפי תרבות המטופל האומלל 

מרכיבים אלה יוצרים נקודות חיכוך רבים בצמד הטיפולי – יעני בין המטפל למטופל – ובלשון הקודש

Therapeutic dyad

חיכוכים בין-תרבותיים שכיחים כוללים: פרוש הרגש, מקום העולם, והכי חשוב, שאלת האם אני אהיה מובן 

בעבר היה העברה נגדית בגדר החריג ובא רק במקרים מחוסר מזל (יעני – מה הסיכויים שיפול עליך פיל מהשמיים – ואם כן – חבל – תזהר מהעברה נגדית כמו שאתה נזהר מפילים נופלים.) בתקופה זאת נחשב המטופל סובייקטיבי והמטפל אובייקטיבי. היום אנו יותר חכמים. אנו מבינים שגם למטפל יש אישיות של עצמו (שאלת המסכם: זה בגלל שעשנו קורס בתיאוריות באישיות, נכון?) - אישיות המטפל גם כוללים טמפרמנט, תחרויות, רגשות קינאה והפלא ופלא, גם רגשות ארוטיות. מזה יוצא שבעצם טיפול הוא מפגש בין שני עולמות חיצוניים ופנימיים. עם זאת, עלינו לברר את השפעות התרבות על המפגש שלנו ועולמינו עם מטופל תרבות אחרת (או מכוכב אחר). מוסג ניטרליות המטפל(ז"ל) מת. גם לנו יש הנחות יסוד, שכוללים גם מה (אנו) חושבים שבגדר חיים טובים, קשרים בין-אישים טובים, ואיזה תיאוריות הכי טובות. עד מאמר זה, לא היה התייחסות למימד בתרבותי, והמטפלים בד"כ לא העיזו להעלות את ההטיות התרבויות למלוא מודעותם. 

רב-מימדיות דל ההעברה הנגדית התרבותית של המטפל

העברה נגדית תרבותית כוללים קוגניציות, רגשות חוויות ואמונות. אפשר לסווג אותם גם ככה

1) תרבות המערבית של המטפל

2) גישות תיאורטיות וטיפוליות ממקור אקדמאי

3) סטיגמות –לגווניה הטובים והרעים – על התרבות מטופלו

4) סטיגמות –לגווניה הטובים והרעים – של תרבותו של המטפל עצמו 

תרבות המערב:

-המשפחה, דרך המטפל העיקרי, מהווה הגורם המחנך, שגם מקנה לילד (שבסוף יהיה המבוגר שיגיע לטיפול) תרבות. התרבות מכתיבה את רמת הדיפרנציאציה, חדירות האגו, שליטה בדחפים, התנהגויות, מקום הפרט בעולם ודרכי תקשורת. בהקשר של תרבות מערבית, יש דגר על הפרט – האינדיבידואל, על עצמאות. יש תרבויות אחרות שמדגישות ליכוד, או שחושבים שהאינדיבידואליות זה לא משהו חשוב. המטפל עם ראש המערבי  יחשוב שעצמאות זה חלק מסממני אגו בריא בעוד שזה ממש לא רלוונטי למטופל המהגר 

גישות תיאורטיות וטיפוליות ממקור אקדמאי

המטפל, עם ערכיו המערביים והכשרתו המקצועית שנרכשה מתוך תוכן לימודי מערבי, בהתאם בנה מדדים מערביים לבחון אדפטיביות. הרי התיאוריות "הכי מוצלחות" הם אלה שמשקפים את החברה בה נכתב התיאוריה. למשל – גישתו של פרויד שיקפה את התקופה הויקטוריאנית ותיאוריות האגו נכתבו בארץ "אינסוף האפשרויות"- קרי ארצות הברית. 

ההבנה שכל תיאוריה מתבססת על ערכי תרבות המקור שלה, עולים שאלות קשות, כמו:

* איך מבינים מטופלת יפאנית שמחכה למטפל לקרוא את מחשבותיה? האם זה השלב הדיכאוני או פרנוידיילי של מלאני קליין?

* אנקופרטי שפשוט לא למד מה זה שירותים בתוך הבית – כי בארץ המקור שלו הלכו לשירותים בחוץ. האם זה בעיית הסתגלות? בעיית שליטה בדחפים? קיבעון אנאלי?

* בדואי שהיה ראש שבט לפני שהגר, ועכשיו מוצא את עצמו בתרבות אחרת, ללא כפופים, ללא שבט בכלל, וללא גמלים. האם יש לא בעיה בהערכה העצמית שלו?האם הוא פשוט נרקיסיסט? האם יש לו בעיה של "אני" לא מובחן? האם יש לו פטיש לגמלים? או שאולי פשוט הוא בא מתרבות איפה שהעצמי קשור בקבוצת ההשתייכות ולא נחשב כשהוא ללא קבוצה? 

סטיגמות –לגווניה הטובים והרעים – על התרבות מטופלו

-בסעיף זה מדובר באותם סטיגמות האישיים שיש למטפל כלפי תרבות המטופל. למרות ניסיונות להתנער מהם, אותם סטיגמות נשארות בחדר טיפול – המטופל ער להם כי הם הטרום-מודע של המטפל. אפילו מטפל שמנסה להיות דיפלומט טוב –פוליטיקאלי קורקטי – לא יעזור כלום – הסטיגמות שם. ההתייפייפות היא סתם הגנה נגד רגשות יותר עמוקים שאיכשהו יוצאים לאוויר בחדר הטיפולים, וגם עם זה לא מדובר בפועל – המטופל חש בסטיגמות. בקו דומה, יש מטפלים שמנסים להיות ה"יוצא דופן" – המטפל שמבין את השונה – שהתגבר על הסטיגמות ושיצר "אי טיפולי", בלשון גורקין, שדרך אגב, חקר העברה נגדית בטיפולים בין יהודים וערבים. באותו ה"אי", נראה כי אין חשדות תרבותיים. האבסורד הוא שהקשר הטיפולי הזה הוא כ"כ "נטול חשדות" בכאלו שאסור לדבר על תרבות!!! בקיצור, ישרא-בלוף אמיתי. על המטפל להבין שמה שלא בא בדלת הקדמית בא בדלת האחורית – ועוד מבלי לדפוק קודם. דוגמאות לדברים שמעסיקים מטפלים שכן ערים למצבם הסטיגמאטי

* אם אטפל השחור, אז פחות אפחד מהם

* אם אטפל בעניים, אבין את כוחותיהם לשרוד

* אם אטפל בשחורים, אפצה אותם על ההפליה שמשפחתי מראה

* אם לא אדבר על צבע עור, אז לא אצטרך להתמודד עם תחושות המזל שיש לי כלפי צבע העור שלי 

ההעברה הנגדית תפתה את המטפל לא להעלות נושאים אלה – אלא שהמטופל ער להם יותר ממה שבעל הסטיגמה  - המטפל - מוכן להודות אפילו לעצמו. בתת מודע, המטפל ינסה להסית את השיחה מהנושא וזה נחשב העברה נגדית תרבותית 

דוגמא:

מטפלת קבוצתית שקבוצת נשים ממוצא קריבי שעברו התעללות מינית. באיזה שלב תחילו לנשור מהקבוצה. בהדרכה גילתה המנחה שלמרות שהיא מצהירה שהיא רוצה להסיר את איזון הכוחות הלא מאוזן שיש לנשות הקבוצה, היא עצמה מנסה לשמר את הבדלי בכוח בקבוצה – מתוך חוסר הביטחון שלה בנושא. אז חברי הקבוצה לא יגידו משהו מתוך כבוד – אבל הם כן יבחרו (או יברחו) עם הרגלים. 

דוגמא זאת ממחיש האת הקטע של מה שהמטפל לכאורה התנער ממנו, המטופלים יקלטו.

סטיגמות –לגווניה הטובים והרעים – של תרבותו של המטפל עצמו

-קטגוריה זאת כוללת דפרים לא פטורים עצל המטפל לגבי תרבותו הוא – לגבי זהותו המינית, זהותו היהודית, ההיספאנית, רובד חברתי שממנו בא, וכו' וכו' וכו'. דברים אלה באים לחדר הטיפולים אף שאינם מדוברים. להיות בקבוצת השתייכות נחותה מזאת של המטופל (דוגמאות שלי: דוסיים, שחורים, קנדיים, עו"סים במסגרות היררכיות מסוימות, אהם, אהם) מביאים העברות נגדיות פוטנציאליים נרקיסיסטיים. על המטפל בכאלה מצבים להיזהר מלהביא קונפליקטים אישיים סביב תרבותו הוא לחדר הטיפול. חוסר דיבור על משהוא "טאבו" זה כן להביא את זה לחדר בנוסחת "אי שם באוויר", או "תדע את מקומך" – וגם להתלבש לפי המטופל זה בעייתי. העברה הנגדית תרבותית כולל גם תחרותיות עם המטופל או תוקפנות ממוסכת. דוגמא לזה הוא מטפל המוציא את זעמו על תרבות המטופל ע"י תוקפות פאסיבית של פרשנויות אינטלקטואליות מופלצות מהתחת, או פרשנויות שהם בתחלי'ס התקפות. מקרים אלה טעונים ביותר וצריכים הדרכה צמודה. 

שילוב הגורמים הרבים של ההעברה הנגדית בתרבותית של המטפל

מחברת המאמר פילספה הגדרה אופרטיבית להעברה נגדית תרבותית על מנת להבינה.

ולהלן החרטה-ברטה שיצא לה:

חשוב לבחון את האינטראקציה חדר הטיפול – במישור מפגש שני העולמות הנפשיים. כאמור, היסטורית היה התמקדות על תגובות המטופל האומלל להבדל התרבותי בינו לבין המטפל שלו. כיום אנו החכמנו ואנו יודעים שלטיפול יש גם השפעה ע"י התגובות והסטיגמות של המטפל –ברמה האפקטיבי, קוגניטיבית ותיאורטית. 

התמודדות עם הבעיה

קודם כל: להכיר בבעיות/קונפליקטים אפשריים

וגם: להכיר את דרכי החולי וההתמודדות התרבותית –שהרי הבנה, אמפתיה ותמיכה זה חשוב אך לא מספיק – שהרי רגשות וחוויות הם לא אוניברסאליות – ולכן יש לקבל את מגבלותינו בהבנה הדדית. לכן על המטפל לוותר על אידיאלים מטופשים כמו אוטונומיה – והמקום זה ללמוד אל תרבות המטופל ולבנות הבנה הדדית ללא . עם זאת, אלינו לא להיות עד כדי כך תמימים – ולזכור שהעברה הנגדית גם יכולה לחתור מתחת לניסיונות מודעים אלה - כדי לתת שירות בין תרבותי, יועיל כן קודם כל להוציא את עניין הסטיגמות לאור 

אז המאמר מציע:

1) לפתח את הפסיכותרפיה למישור הבין-תרבותי

2) לעלות את ההעברה הנגדית של המטפל בטיפול – ועם זה שימוש בדיאד (צמד) הטיפולי להבניה נרטיבית מחדש את חיי המטופל. ובשפת הקודש:

Narrative turn 

פרוש מונח זה הוא שנוותר על החרטה של הפרשנות – שבלאו הכי מוטה תרבותית -  והמקום זה, ביחד, כדואו, לבנות מחדש את חיי המטופל. יש לוותר על החשיבה שהמטפל הוא אובייקטיבי. בהבניה נרטיבית של חיי המטופל, יש להשתמש בדיאלוג – לא הפרשנות. –דיאלוג זה מהות הטיפול פה, ועם זאת, ההבנה שגם המטפל סובייקטיבי, ויש להכיר ולהעלות השריטות שלו –בלאו הכי, המטופל יבחין "בסודות" אלה, בין אם זה מדובר או לא. 

כמה שיקולים בהתערבות בין-תרבותית כוללים:

1) שלב המטופל והתחייבותו לטיפול

2) מימד שההעברה הנ"ל ניצפת

3) חרדות המטפל ורמת נוחותו בשיקוף המטופל 

-המטרה העיקרית היא לבנות קשר של שיתוף פעולה בין שני אנשים ועולמם, תוך כדי הבנה איך הם משפיעים אחד על השני, ואף דיבור אל חרדות המטפל או שפשוט יצהיר אותם – ומוך המקום הזה לפטוח בדיאלוג סביב חוויה משוטפת 

דוגמא מהמאמר: מטפלת היספאנית ומטופל יהודי ממוצא רוסי. הוא מביא חלום על אמירת קדיש על יהודים שנספו באסון צ'רוביל – שזה היה מקום קרוב למקום המוצע שלו. בטיפול, המטפלת אומרת תפילה בספרדית שבעצם מדגישה את איך שכל אחד מהדיאד הוא ה"אחר" – בהיסטוריה של המפגש בין יהודים ונוצרים. המטפלת מעלה שת השלב של אנטישמיות של המטפל – קרי: האם הוא חושב שהיא אנטישמית – והמטופל ענה שכן. המטפלת העלתה בקול תהיה איך למרות הכל, יש עבודה טיפולית יפה. לאור המאמר של גורקין – על הטיפול לצל הסכסוך הישראלי-ערבי – המטפלת שואלת את המטופל האם לאור במתחים בן יהודים להיספאנים שהיו בזמנו בנוי יורק, היא "היוצאת דופן" –והוא ענה שכנראה לא.  

מסכנה -החלק הכי טוב של המאמר

ככל שהפער התרבותי עולה, כך גם המסע המשותף להבנה הדדית, ועל המטפל להיזהר  בהנחות יסוד שלו שהם הרי הסטיגמות 

מסכנה כפולה

1) המקצוע הטיפולי עדין תקוע בקטע של ההעברה הנגדית, ולכן קשה לבנות אווירה אקספלורטיבית שמצריך הטיפול – לא פלא שיש נשירה גבוהה מטיפול בקרב מיעוטים. מה גם, שיש סטיגמה  על מעוטים בקרב מטפלים מתרבות המקור: שבני המיעוטים אינם יכולים להגיע לתובנה –מה שנחוץ לטיפול. חבל למטפל הסטיגמתי שהמטופל חש גם בזה

2) עם זאת, מתחיל הבנה שאין מנוס מהתפתחות התחום הטיפולי למקום בין-תרבותי מחמת המצב שיש הגירה במימדים חסרי תקדים בעידן המודרני. לכן, יש הבנה בקרב המטפלים ובעולם האקדמאי/תיאורטי, שיש להבנות מחדש את התיאוריות –ושיש עלינו לוותר על חשיבה אוניברסאלית. עלינו להודות בכך שאין אנו מבינים כ"כ אנשים מתרבויות אחרות.  עלינו לקחת את הטיפול למצבים שיתחשבו במצב ההקשרי של המטפלים   

-ולסיכום הסיכום –עלינו להיות ערים להעברה נגדית תרבותית שלנו ולנקות בגישות עכשוויות להתמודד איתם