חזרה למאמרי פרט ב
חזרה לאתר הראשי

התנגדות בטיפול / מיכאלי
מיכאל, א., ( 1989 ). התנגדות בטיפול- של מי ההתנגדות. חברה ורווחה , ו' . עמ' 39-47

סוכם ע"י אהרון אפשטיין ואיתמר דנציגר

* בכל מטופל קיים רצון לשינוי, ומצד שני פחד מפניו. הרצון לשינוי מניע אותו לחפש עזרה, והפחד מפניו מניע אותו להתנגד.

הגישות השונות להבנת ההתנגדות נמצאות על רצף: בקצה האחד נמצאות גישות הרואות בהתנגדות אלמנט מפריע והגנתי, ובקצה השני נמצאות גישות הרואות בהתנגדות שיתוף פעולה.

ההתנהגות המתנגדת היא גשר בין הפונה למטפל ועשויה לקדם את הטיפול.

עקרונות וערכי העבודה הסוציאלית רואים בהתנגדות כלי חיובי בטיפול.

גישות מסורתיות -פסיכו-דינמיות

פרויד: התנהגות הקליינט היא תוצאה של דינמיקה פנימית. התנגדות תמיד תופיע, וע"י עיבודהּ יחול שינוי.

בלום: בעל גישה דומה לפרויד. התנגדות עפ"י הגישה הפסיכואנליטית נמצאת באופן קבוע במשך כל הטיפול ולא רק בסיטואציות מסויימות. הדרך ללא מודע חייבת להיות עם התנגדות.

אנה פרויד: מסכימה עם פרויד – מה שמעורר הגנות בחיים או התנגדות בטיפול זו החרדה מפלישה של האיד. המטופל מתנגד לקטע של העלת יצוגים מהאיד.התנגדות היא מצד אחד מכשול בטיפול אך גם מקור חשוב להבנת תפקודי האני (-ע"י העלאה למודעות של פעולות ההגנה הלא מודעות של האני). דרך ההתנגדויות אפשר לראות את תפקודי האגו

לבנשטיין: התנגדות היא לא הגנה. הגנה היא חלק אינטגרלי מאיתנו, ואילו התנגדות זה הנסיון להגן על עצמנו מחרדות ולשמור על איזון פסיכולוגי.

רנג'ל: (שונה בגישתו) "התנגדות היא כן הגנה כנגד תובנה" – שניהם קיימים בחיים וגם בטיפול. התנגדות היא הגנה נגד התובנה. אז מה שיחשב הגנה החיי היום יום יחשב התנגדות בטיפול. ההתנגדות היא הגנה על ההגנה - שלא יסירו את המנגנוני ההגנה, חס וחלילה - ואז כל האיזון בין אימפולס יקרוס - כמו אפקט הדומינו

סטון: ההתנגדות היא מתוך רצון להתמזג עם האֵם הראשונית - קרי המטפל (שמתנגש עם הרצון להיות עצמאי, כפי שמבקש הטיפול), ורצון ושאיפה זו חוסמים את התקדמות הטיפול, הבגרות הנפשית והאינדיווידואציה.

פסיכולוגיית ה"אני": פולינסקי: שְנִיוּת
Duplicity
בתקשורת ממלאת 2 פונקציות הגנתיות: א. דרך להתחמק מאחריות. ב. דרך לשמור על שליטה. למשל, התחמקות מאחריות ע"י שימוש בשליטה והתנגדות פסיבית (-"על מה אתה רוצה שאנ אדבר").

גרינסון: סיווג את סוגי ההתנגדות לפי מספר קריטריונים:

  1. מקורות ההתנגדות: איד (כגון חיפוש אחר הנאה ילדותית), אגו, סופר אגו.
  2. נקודת קבעון – שלבי התפתחות פסיכו-סקסואלית.
  3. סוגי הגנות המגוייסות להתנגדות - – כגון הדחקה (שמתבטאת למשל בשכחת מועד הפגישה).
  4. קטיגוריות דיאגנוסטיות
  5. מימד הזרות
    • התנגדות זרה (ego alien)
    • התנגדות מוכרת (ego syntonic)
    התנגדות זרה לאגו ההגיוני ובלי סיבה, לעומת התנגדות מוכרת, רציונלית ובעלת מטרה.

גרינסון ניסח טכניקה של שש שלבים לטיפול בהתנגדות:

  1. זיהוי ההתנגדות.
  2. הצגת ההתנגדות בפני הקליינט – שיהיה מודע לה ושיוכל לבטא אותה.
  3. הבהרת מניעי ההתנגדות -הבנת הכאב הרגשי שיוצר אותה-ומהן צורותיה
  4. אינטרפרטציה של ההתנגדות – זכרונות ופנטזיות שגורמים להתנגדות
  5. פירוש צורת ההתנגדות – בירור צורות דומות מעברו של המטופל, בתוך ומחוץ לטיפול
  6. עיבוד – חזרה ושכלול של שלבים 4 ו- 5

לפי הגישות המסורתיות (-פסיכודינמיות,פרויד), ההתנגדות נתפסת ככח טיפולי שלילי, והן מסכימות ברובן שמרכיב חשוב בתהליך הטיפול האנליטי הוא להביא את הפציינט למודעות להתנגדותו -וזו משימה לא קלה

תפיסת ההתנגדות

לפי הגישה הפסיכו-דינמית (גישה מסורתית), ההתנגדות היא באחריות המטופל (ובאשמתו). גישה זאת לא התייחסה למטפל ולהקשר. כנ"ל גם בהתנגדות העברתית. וכשהמטופל אינו פועל בדרך שהמטפל מתכנן הוא מתוייג כמתנגד. העובד והסוכנות מתאמצים להגדיל את שליטתם בפונה מעבר לתהליך הטיפולי, ודבר זה מוביל לפער בהגשת השירות וברמתו - למשל: הפונה מבקש עצה והמטפל מפליץ לו כל מיני הסברים מבריקים פסיכודינאמיים ואז יוצא שהמערכת מסננת את הפונים "הטובים" - אלה שיוכלים לחכות - מול הפונים ה"רעים" -אלא שמתנגדים לעזרה - יעני אלה שלא מקבלים הסברים שבלאו הכי לא קשורים לבקשתו - בקיצור, אפשר למנוע "התנגדות" עם שרות מבין ויעיל. אין לראות דפיקות המערכת כהתנגדות המטופל

לפי הגישות החדשות (ובניגוד לגישות המסורתיות), להתנגדות יש תפקיד פונקציונלי עבור הקליינט. אדם פועל לפי הקונטקסט (הֶקשר) בו הוא מצוי, ולכן התנגדות המטופל היא פועל יוצא גם של המטפל.

לרנר ולרנר: התנגדות הפרט חיובית, ומשרתת פונקציות אדפטיביות (-מסתגלות) במערכת המשפחה. הפרט מנסה להגן על דפוס המשפחה בהתנגדותו, כדי לא להפר את ההומאוסטזיס והאיזון במשפחה ע"י שינויים שלו. התנגדות הפרט נתפסת כעמדה חיובית של התמסרות ונאמנות למשפחה – שמירת האיזון והלכידות המשפחתית חשובים עבורו יותר מהתפתחותו האישית.
המשפחה תנסה להעביר מסרים של 1)"אתה טועה" 2)"חזור בך" -או 3)" אם לא תעשה כך, אלה יהיו התוצאות". לעתים ניתן לראות התנגדות כדרך לשתף פעולה. לפי גישה זאת, שיתוף פעולה והתנגדות הם שני צדדים של אותו מטבע -כך שאם מדווחים המטופלים על חוסר מילוי המטלות - עצם הדווח הוא שיתוף פעולה. אם המטפל יתמקד בהתנגדות, הוא לא יראה את השיתוף פעולה שבעניין ולהפך

תפקיד המטפל:על המטפל להשתמש בהתנגדות על מנת לקדם את הטיפול - לראות את הצד של השיתוף פעולה שבעניין - לראות איך המטופל מתעקש - גם דרך ה"התנגדות" (קרי שיתוף פעולה) להיות מטופל. עם זאת, המטפל צריך לראות עם המטופל ערוך לקחת "סיכונים" ולשנות את חייו. המטפל צריך להשתמש בעולם המושגים של המטופל ובשפתו – ערכים, אמונות ודימויים, להיות אקטיבי, להשתמש בהומור וקבלה מתוך ציפייה לשיתוף פעולה. אפילו מותר ומומלץ למטפל לתכנן התערבויות אך גם להתגמד איתם כדי להתגבר על התנגדויות - ואף להעמיד את עצמו בעמדת נחיתות. על המטפל לכבד את תפיסות המטופל ולא לעסוק ב"למה". לעתים מטופל נוקט בהתנגדות כדי לבדוק את יחסיו עם המטפל, והאם בטוח עבורו למסֵד איתו יחסים, ולקחת סיכון לשינוי כואב. יש להשתמש בהתנגדות כדי לבסס את היחסים הטיפוליים

DOLAN מציבה 3 דרישות בפני המטפל בהתנגדות:

    1. המטפל חייב לקבל ולכבד את התנגדות והתפיסה המתנגדת כחלק לגיטימי של קומיניקציה, כחלק מעולמו הפנימי של המטופל
    2. המטפל חייב לראות בהתנגדות המתנגדת פוטנציאל טיפולי בעל ערך
    3. המטפל חייב לשדר קבלה והבנה בדרך ברורה וישירה ולא כ"תרגיל" בלבד

טכניקות לעבודה עם התנגדות

טכניקות ההתערבות מבוססות על ניצול ההתנהגות המתנגדת כחלק מאסטרטגיית השינוי, ורואות בהתנגדות כח חיובי בטיפול. יש לקבל את התנהגות והצהרות הקליינט ולהכיר בערכים שהם מייצגים. לא מוכיחים קליינט שהוא טועה, אלא משתמשים בהתנגדות כדי להגביר שיתוף פעולה. לדוגמא: משפחה באה לטיפול ומתלוננים על קשיי הילדה והמתחים של ההורים. אולי אפשר לגייס את ההורים לפתור את הבעית שביניהם כפי שהילדה מיצגת. אפשר להגדיר מחדש את הבעיה - או בלשון הקודש
reframing
ניתן להחליף את הערכים הקשורים בהתנהגות או בתפיסה מסוימת, וכתוצאה מכך בוחר הפונה לשנות את הבעיה. בהגדרה מחדש מחליפים את הקונטקסט או משמעות.
reframing = שינוי קונטקסט
relabeling= שינוי משמעות
יש דגש על נקודת חוזק

דוגמא 1
אמא מטרפדת את הלימודים של ביתה - יש לגייס אותה לאמפתיה

דוגמא 2
בחור שמוטרד מחשחושים של אחרים - לאחר היכרות מעמיקה, המטפל אומר לו שזה דרכו להתמודד עם בדידות וכולה מנסה ליצור קשרים - הפלא ופלא: הבחורצ'יק מרגיש יותר טוב

דוגמא נוספת
נער מרגיש דחוי - שמדברים עליו מאחורי גבו ושרוצים להחרים אותו. הוא סירב לקבל אלטרנטיבות הצעת המטפל - שהמטופל ישאל את החבר'ס מתי הפגישה לתכנון החרם

הנחות מראש = presuppositions
רעיונות שמובלעים בתוך המשפט בדרך כזו שהשומע חייב לקבל את מציאות הרעיון על מנתשהמשפט יהיה הגיוני. למשל: אם המטפל יגיד "אני תוהה עם תרגיש את השינוי בהתחלה"אז ודאי שהמתנגד הפוטנציאלי לא יתנגד! מה? הוא הרי לא ידפוק את עצמו

שיבוצים = interspersals
מסרים להחלפת תפיסות המטופל, מודגשות בטון הדיבור ותנועות ידיים. לדוגמא: מטופל שמפריע בטיפול קבוצי - והמנחה מזיז את ידיו בצורה שמראה למפריע שזה מכבודו להתנהג יותר יפה - וזה עבד

שימוש במטאפורה וסיפורי עם – כדי להעביר השוואה מרומזת. למשל, ביטוי תחושת מחנק של המטופל ע"י הסיפור התנכ"י של יוסף, שאולי הוא לא יצליח לצאת מהבור

סיכום

יש להתייחס להתנגדות גם מתוך הנחה שהמטפלים עובדים בתוך מערכת, שלעיתים נוקשה - ושאולי ההתנגדות היא פשוט מגבלות המערכת ולא דפיקות המטופל. יש הרואים בהתנגדות דבר שלילי - ואחרים שרואים בזה דבר חיובי. עבודה סוציאלית - שבעקרון דוגלת על כבוד האדם, וקבלתו מכירים ביחידניותו וביכולתו - וזה תואם את הגישה החיובית: שהתנגדות היא כלי חיובי בטיפול