Intervention 2 -article 40

Elbow, M (1994). The memory book: Facilitating termination with children

Social casework, 68, 180-183

תרגום: אוהד גרין

כשמדובר בילדים בגילאי בתי הספר, סיום הקשר הטיפולי הינו מסובך ולעתים תהליך קשה – גם לילד וגם למטפל. למרות שבד"כ, סיום הטיפול מייצג צמיחה וגם מגביר אותה, הוא יכול לעורר רגשות הקשורים באובדנים מוקדמים, ומהווה בעצמו אובדן של יחסים משמעותיים. תהליך זה הינו קשה במיוחד לילד, וזאת בגלל שהמטרות והיעדים של הקשר הינם בד"כ פחות ברורים לו וקשים יותר להמשגה. הילד אינו יוזם או מסיים את הפרידה על דעת עצמו, ודבר זה יש ויגרום לרגשות של חוסר אונים. משמעות הפרידה הינה גדולה יותר עבור ילדים אשר גרים לא במשפחותיהם (אלא בפנימיות, משפחות אומנה וכיוב') או עבור ילדים אשר חוו מספר אובדנים.

לכן, עבודה על הפרידה הינה קריטית עבור ילדים. אולם, לעתים קרובות הקשר מסתיים "סתם", לפעמים הקשר מתנתק מבלי שלעובד ולילד תהיה אפשרות להיפרד. באופן אירוני, הספרות של העבודה הסוציאלית מלאה בחומר על "למה חשוב לעזור לילד להיפרד" ועל עזרה בפרידה ממשפחה ושאר אובדנים, אבל מעט מאד חומר יש על סיום טיפול בילדים.

סוגיות בסיום טיפול

למרות שהעקרונות הבסיסיים של סיום טיפול עם ילדים הינם מקבילים לזה של מבוגרים, יש לשים דגש על משמעות האובדן אצל הילד. אבלין, פוקס ועמיתיהם אמרו ש"אצל ילדים, בגלל שאינם בוגרים ותלותיים, אלמנטים הקשורים בהעברה הינם פחות ברורים והאובדן של העובד נתפס אצל הילד כאובדן אמיתי". במילים אחרות, האובדן של מערכת היחסים הינה פחות סמל של אובדן מוקדם, אלא יותר אובדן אמיתי – עוד אובדן בשביל הילד לעמוד בפניו ולהתאבל. בעבודה סוציאלית עם ילדים, העובד לעתים קרובות הוא זמני וחולף, והוא עובד לרוב עם ילדים אשר חוו מוות של אדם אהוב, גירושי הורים או מעבר ממשפחה אחת לאחרת. באופן אידיאלי, הקשר היה מסתיים כשהילד לא היה זקוק לו יותר. אולם, זהו לא המצב תמיד: המשפחה עוברת דירה, ההורים כופים את סיום הטיפול, העובד עוזב את הסוכנות, או שהילד מועבר על ידי הרשויות למקום שלא בשליטת הסוכנות. בנוסף, לעתים קרובות אלה שמטפלים בילדים של משפחות המצוקה הינם סטודנטים, כך שהם חווים ????.

לרוע המזל, הורים ועובדים מאמינים בפתגם "לא רואים – לא יודעים" – או אם הילד לא מזכיר את נושא הפרידה – סימן שהוא לא חווה אותה. הורים עלולים שלא לתת זמן לתהליך הסיום. העובדים עלולים להעלם כשהילד מועבר לעובד אחר או עלולים להמליץ שלילד לא יהיה שום קשר עם משפחת האמנה הקודמת. "ספרי חיים" ( life books), מלאים בתיאורים על המטפלים הרבים אך לעתים רחוקות מזכירים מדוע השינוי במטפל התרחש. ההכחשה הזאת תורמת לחוזר האונים של הילד ולרגשות של האשמה עצמית של התנהגות רעה שגרמה לאנשים "להעלם". לכן, עובדים חייבים לבחון את תהליך הפרידה והאובדן ברבדים של השפעה על הילד, על עצמם, ועל מבוגרים אחרים.

מכיוון שילדים מגיבים לפרידה, יש להסתכל עליה כתהליך אשר מצריך זמן וקשב לצרכים של הילד. הכחשה, כעס ועצבות לרוב באים לידי ביטוי בחזרת הסימפטומים, אקטינג אאוט, פרישה? (withdrawal) או נסיגה (רגרסיה). התנהגויות אלו יכולים לרמוז על החשיבות של הקשר לילד ונותנים לעובד הזדמנות לעזור לילד להבין את ההתנהגויות האלו ולהתמודד עם האובדן הממשמש ובא.

המצב האידיאלי, הוא שיינתן לתהליך הזה מספר שבועות כך שלילד יהיה מספיק זמן כדי להתמודד ולבטא את הכאב שבפרידה. מספר חוקרים ממליצים שיש לשלב את הילד בתכנון תהליך הפרידה כדי להפחית את תחושת חוסר האונים. כשיש מספיק זמן זה מאפשר לעובד ולילד בנוסף גם לבחון שוב את תכלית הקשר, המשמעות שלו לילד ולעובד, את ההישגים של הילד ואת הסוף הקרב. הבחינה הזאת עוזרת לילד לשלוט בפחדים שלו ומהווה חוליה מקשרת לעתיד, אשר אולי נראה מפחיד לילד ללא המשך התמיכה של העובד.

למרות שבחינה של משמעות הקשר המקצועי בין העובד ללקוח הינה חשובה בכל תהליך של פרידה, חשוב להדגיש זאת יותר עם ילדים. את החשיבות של שיתוף הילדים ברגשות של העובד עצמו לגבי סיום הקשר מתארת ג'יין בולר: "ילדים שלהם היסטוריה של פגיעה בערך העצמי, מתקשים לדמיין שהם תרמו טוב למישהו אחר". וכאשר העובד משתף אותם במה שהוא קיבל מהם, הערך העצמי של הילד מועצם. נתינת מזכרות מוחשיות אשר מסמלות את הנושאים המשמעותיים ואת הערך המתמשך של הקשר – מומלצת. תחושות ערך עצמי ושליטה מועצמות כשחוזרים על ההישגים של הילד במהלך התקופה של הטיפול. התמקדות בהישגים מקשרת את ההווה לעתיד על ידי תזכורת לילד שהוא הצליח להתגבר על קשיים בעבר ויש לו את היכולות לעשות זאת גם בעתיד. זה גם יקל עליהם בתהליך הסיום. למשל, רוברט סגל מציע פעילויות תקשורת אשר משלבות מיומנויות מוטוריות וחושיות שעוזרות לילדים להתמודד עם אובדן. פעילות "ספר החיים" מתבצעת עם ילדים שאינם גדלים במשפחתם המקורית. זוהי פעילות מוחשית, אשר מבוצעת בשיתוף פעולה של העובד והילד, ומשתמשים בה הן באמצעים ויזואלים והן באמצעים מילוליים של הבעה. ספר החיים עוזר לילד להתמודד עם האובדן על ידי כך שהוא יוצר תחושה של המשכיות. זה יוצר שילוב בין העבר, ההווה והעתיד, ומונעים שימוש בהכחשה ובפנטזיה בתהליך אירגון החוויות.

ספר הזיכרונות

ספר הזיכרונות מאגד את העקרונות שהוזכרו עד כה. העובד והילד משלימים את הספר ביחד, וזה מאפשר לסקור את העבודה ואת היחסים. לכן זה מייצג את הפונקציות האינטרגטיביות של ספר החיים והופך לייצוג מוחשי של היחסים – וזה משהו שהילד יכול לשמור איתו. מכיוון שהעובד והילד יצרו את הספר ביחד, האספקט של השיתוף בקשר הטיפולי מודגש. זה מראה לילד שהעובד זוכר מה קרה בתהליך העבודה המשותפת. שאלות פתוחות גורמות להבעת הזיכרונות של הילד, והתשובות של הילד הינן תיעוד של נושאים החשובים לילד. ספר הזיכרונות, אשר יכול להתאים למגוון סיטואציות בחיי הילד, כולל בתוכו את הסיבות שבגללן התחילו העובד והילד להיפגש, הנושאים שדוברו, מה הושג, הסיבות לסיום הקשר, והמשמעות של סיום הקשר – הן של הילד והן של המטפל.

העובד מכין ראשי פרקים של הספר על ידי כתיבת הצהרות ושאלות הקשורות לנושאים משמעותיים אשר בהם הם התעסקו בתהליך. על העובד להשאיר מקום מספיק בכל עמוד לתגובה של הילד או לדוגמאות ואסור שעמוד יכלול יותר משתי הצהרות/שאלות.

העובד מתחיל את הספר עם הפעם הראשונה שהעובד והילד נפגשו על ידי כתיבת הסיבה לפגישתם ומשהו שהעובד זוכר מהפגישה הזאת.

"לדוגמה, אני זוכר את הפעם הראשונה שההורים שלך הביאו אותך אלי. זה היה ב(תאריך). אני זוכר שחשבת שההורים הביאו אותך כי עשית משהו רע ושאני הולך להעניש אותך, ולכן לא דיברת איתי (בנקודה זו, העובד יכול להרשות לילד לדבר או לכתוב בספר דברים שהוא זוכר). אבל ההורים היו מודאגים כי אתה התנהגת כמי שלא אוהב את עצמו כל כך. אחת הדרכים שבהם הראית שאתה לא אוהב את עצמך היתה כשניסית לצבוע את העור שלך בלבן. איזה עוד דברים עשית שהראו שאתה לא שמח ושאתה לא אוהב את עצמך?

כשמדובר בילדים בגילאי גן, תחילת הספר יכולה להיכתב בצורת סיפור:

"פעם היה צמח קטן. צמח זה, גדל במספר גנים, והיה לו קשה לצמוח. לבסוף, שתלו אותו לתמיד בגן אחד ושם היו לו אבא-צמח ואמא-צמח. לפעמים, קשה לצמחים קטנים לגדול בגן חדש. לוקח זמן עד שהשורשים שלהם מתחזקים. זה לוקח זמן וזה עלול להיות מפחיד. אני זוכר כשהוריך המאמצים הביאו אותך לראות אותי. אתה היית כמו הצמח הקטן הזה. אני זוכר שפחדת כי אמרתי לך שאני עובד סוציאלי. ואתה זכרת שעובד סוציאלי לקח אותך מהמשפחה שלך, ועובד סוציאלי אחר לקח אותך מהמשפחה האומנת. אתה חשבת שאני אגרום לזה ששוב תעבוד למקום אחר. מה אתה זוכר מאותה תקופה?

העובד מעודד את הילד להגיד או לצייר תמונות אשר מראות את מה שהוא חושב על הבעיות והנושאים האחרים. העובד דן איתו על הנושא ומשתמש בדברים האלו בתוך הסיפור.

"אני חושב שאתה לא כל כך ידעת מה אתה מרגיש, ולכן הראית לנו את זה בצורה שבה התנהגת. איך התנהגת כשפחדת? מאד מאד אמיץ (עוד רגשות ונושאים יכולים להיכתב ולדון בהם. איך הילד התמודד איתם ומה הוא למד מהם ועל עצמו – כדי להראות את ההתקדמות של הילד). הראית לי חלק מהרגשות שלך כששיחקנו יחד. ניסיתי לנחש מה הרגשת בפנים אבל לא אהבת כשעשיתי את זה ואמרת לי לשתוק. המשכת לשחק, ואני המשכתי לדבר על הרגשות שלך. מתישהו הפסקת להגיד לי לשתוק, והתחלת להגיד לי את הרגשות והמחשבות שלך. מה קרה כשהתחלת לדבר על הוריך, המורים ועלי, מה הרגשת וחשבת? (הדברים שמועלים על ידי הילד או העובד יכולים להיכתב בספר כדי לחזק את תחושת הילד שהוא יכול ליצור שינויים בחייו על ידי מה שהוא עושה). בהתחלה המורה לא ידעה שאתה מפחד ממנה, מכיוון שהתנהגת בצורה מאד מאד אמיצה. אחרי שעזרנו לה להבין שבתוכך אתה באמת מפחד, היא הפסיקה להתנהג בצורה זו.

אחרי שדנים בנושאים האלה, על העובד ליזום שיחה על הקשר עצמו. יש ועל העובד לעודד את הילד לדבר על רגעים שמחים, עצובים ומכעיסים. העובד מקדם את הבדיקה של הרגשות והמאבקים, הפתרונות שלהם, ומה העובד והילד הרוויחו מהקשר הזה. בשלב זה, נושאים לא גמורים ולא פתורים עלולים לעלות. הדברים המוצגים על ידי הילד יכולים לשפוך אור נוסף על ההשפעה של הפרידה עליו. ילדה אשר נפגשה עם עובד למעלה משנה כתבה בספר שהיא כעסה כשהעובד נאלץ לבטל פגישות. כעס על נטישה ופרידה היה נושא אשר הם עסקו בו כמעט לכל אורך העבודה המשותפת. כשסיום התקרב, הילד החל לקשר אובדן עם עצב, אשר הפך לנושא המרכזי בדיון על הפרידה.

דיון בנושא כיצד העובד והילד עבדו על נושא הכעס גם הוא מספק הזדמנות לדיבור על נושאים הקשורים בפרידה – במיוחד אצל ילדים אשר מקשרים כעס עם נטישה. לאחר שדנים בסיטואציות הקשורות לכעס, העובד יכול להגיד שלמרות שמדי פעם הם כעסו אחד על השני – הקשר נמשך. כשהוא עושה זאת, העובד מחזק את הרעיון שפרידה (סיום) לא תמיד מופיעה כתוצאה מכעס, למרות שהילד לעתים ירגיש כעס בגלל הפרידה. "אני זוכר שהאמנת שאבא שלך עזב כי הוא כעס עליך. לעתים הוא באמת כעס עליך, אבל אתה גילית שהוא התגרש מסיבות אחרות". אפשר לחזור על הסיבות בנקודה זו, דבר המוביל לדיון בהרגשות, כולל כעס, שהילד אולי חווה בעקבות הפרידה.

הסיום כולל הצהרה של העובד של מה הוא הרוויח מהקשר הזה ומה הוא יזכור מהילד. חלק מהדברים חייבים להיות קונקרטיים, למשל, ציור, ודברים אחרים אשר מתארים מה העובד למד או חווה. העובד למד למשל, שיר שילד לימד אותו או שהילד הזכיר לו עד כמה בית הספר יכול להיות מפחיד. על ה"רווחים" של העובד להיות משמעותיים עבור הילד וצריך שהם התייחסו לעבודה המשותפת. הצהרה של מה שהעובד יזכור מהילד יכולים לעזור לילד להבין כי למרות שהאנשים מפסיקים להיפגש - הזיכרונות הינם נצחיים. הזיכרונות של העובד צריכים להיות קשורים לנושאים משמעותיים או ליחסים בינהם: "אני תמיד אזכור אותך כילדה מאד אמיצה, בגלל שאת משתפת אנשים במה שאת מרגישה". הסיום יכול לכלול הצהרה באמונה של העובד בילד להמשיך ביכולתם. בראיין רובינסון ונל פילדס דנים בחשיבות של הצהרה הזו לילדים "לא פגיעים" (??). עם זאת , העיקרון הוא אותו דבר לכל הילדים.

חסרונות ויתרונות

למרות שספר הזיכרונות עוזר לסקור ולסיים את הקשר המקצועי, יש לנקוט משנה זהירות. הוא אינו מהווה תחליף לעבודה הטיפולית על הפרידה. זוהי צורה להמשגה של התהליך הזה. אין הכוונה שהדבר יפגום ברגשות של העובד לתפיסה של הילד עצמו את התהליך ולפגום בביטויי העצב שלו. המסגרת אסור שתיהפך לתבנית אשר מתאימה בדיוק לכל מצב. עובד שהפרידה קשה עבורו לעתים יסתתר מאחורי המשימה להכין את הספר ולהציג אותו ואז ימנע מתגובות או תקשורת ספונטנית. הספר עלול להפוך למשימה עצמה במקום שישמש ככלי להניע את המשימה. נכון הוא שהשאלות הפתוחות מאפשרות לילד ביטוי, אך יש לשים לב כדי להימנע מלהחמיץ נושאים לא צפויים או בניית תבנית אשר לא מאפשרת לשמוע את הילד. אם העובד מחכה עד לפגישה האחרונה כדי לעבוד על הספר, העבודה תהיה נמהרת ולא יהיה מספיק זמן כדי לעבד את התכנים והתגובות.

מצד שני, כשלעובד אין הזמנות לעבוד על תהליך הפרידה, הספר מספק את האפשרות היחידה לעבודה על נושאים הקשורים בפרידה. במקרה זה, דגש על ההישגים משמש כתזכורת וחיזוק הילד, בייחוד כשיש בסביבתו גורמים תומכים נוספים. עם זאת, להראות אופטימיות יכול להיות קשה כשהעובד הינו פסימי בנוגע לעתיד. יותר מועיל להעביר לילד מסר אופטימי ריאלי, גם במונחים של היכולות של הילד ובתמיכה שיש לו. הנושאים הקשורים בפרידה גם יכולים להיות מודגשים, וכן הרעיון של הזיכרונות שתמיד קיימים.

ספר הזיכרונות יכול להיבנות בצורה שונה ואפשר להשתמש בו במגוון דרכים. חלק מהרעיונות יכולים להיות מיושמים ב"ספר החיים" של הילד כדי להגדיל את הפרספקטיבה של הילד בסיפור שלו. הערכה של העובד של כוחות הילד והתגובות שלו לנושאים הקשורים בשינויים, פרידות ונטישה יכול להיות מאד מועיל. אם המשפחה של הילד גם היא בטיפול אפשר ללמד אותם לעבוד על ספר הזיכרונות עם הילד. עובדים סוציאלים אשר פועלים בבתי חולים יכולים להציג את הספר כיומן האישפוז של הילד.

באם הפרידה באה במצב אידיאלי, ובאם לאו, ספר הזיכרונות עוזר לעובד להתמקד על הפרידה על ידי כך שהוא מקדיש זמן לעבוד על הספר. הספר עוזר גם לעובד וגם לילד לסקור ולהביא לסיום היחסים וכן להבין את המשמעות מהמטרות של היחסים. השלמת הספר הינו תהליך הדדי אשר כולל אלמנטים מילוליים וויזואלים, והוא משמש כסמל מוחשי להדדיות של התהליך כולו.