חזרה לאתר הראשי
הפגישה האנליטית הראשונה- אוגדן
סוכם ע"י אמונה
- הערה: במהלך המאמר מובאות דוגמאות, הרגשתי שאין טעם לסכם אותן מאחר שכדי שהדוגמא תעזור להבין, כדאי לקרוא אותה במלואה.
הקדמה:
אוגדן טוען כי אנליטיקאי טוב צריך לאפשר לעצמו להיות מופתע בכל פעם מחדש מתופעות שהן לכאורה מובנות מאליהן עבור, כמו העברה, התנגדות והעברה נגדית. כלומר להיות נתון להשפעתן של התופעות ורק בדיעבד לנתח אותן.
נקודת המוצא של המאמר היא שהפגישה הראשונה אינה שונה במהותה משאר הפגישות האנליטיות- התהליך הוא אותו תהליך.
יצירת משמעות אנליטית:
בפגישה הראשונה המטפל אמור ליצור חוויה שתזמין את המטופל לשקול את משמעות חוויתו, כלומר לתהות על המוכר ולא להתייחס לדברים כמובנים מאליהם. בקשר הטיפולי יש צורת משמעות חדשה לדברים הנאמרים. האנליטיקאי, בעזרת דיבור ושתיקה, מעביר למטופל את המסר כי הוא מקבל אותו ללא שיפוט. המטפל והמטופל מבינים שניהם כי מטרת הטיפול הוא שינוי פסיכולוגי לשם כך נדרש המטופל לוותר על 'מחלתו' במידה מסוימת- לדוגמא אדם עם חרדה מיצירת קשרים בין אישיים יאלץ 'לוותר' מעט על החרדה על מנת ליצור קשר עם המטפל.
רגשות ההעברה וההעברה הנגדית מתחילים עוד לפני הטיפול כאשר המטפל והמטופל מדמיינים לעצמם מי יהיה האדם מולם וכיצד יראה הקשר עימו.רגשות אלו מעוררים תקווה אך גם מתח. על-מנת ליצור עבודה מועילה יהיה על המטפל והמטופל ליצור קשר שאיש מהם לא דמיין אלא דבר חדש.
הסכנה האורבת לפגישה הראשונה היא המפגש בין שני עולמות פנימיים של אנשים שונים. המטפל עומד בפני החשש שהמטופל לא ירצה להישאר בטיפול או יותר נכון החשש הגדול הוא שהמטופל כן ירצה בטיפול, ואילו המטופל תוהה כמה עליו לחשוף, כמה עליו לכסות והאם המטפל יוכל לעזור לו.
אוגדן מציע לכנות את המפגש הראשון- 'התייעצות' כדי להבהיר שפגישה זו אינה בהכרח תחילתה של עבודה משותפת, מאחר ולא כל המטופלים מתאימים לו כמטפל ולא כל המטפלים מתאימים למטופל.
אוגדן טוען כי על האנליטיקאי לנסות לארגן את חשיבתו באופן אבחנתי ולנסות ולבחון איזה התערבות תידרש וכך לבדוק האם זהו טיפול שעליו לקחת או לא. אוגדן טוען כי מטפל לא יכול לטפל בכל אדם, הוא מוסיף ואומר כי במקרה של העברות שליליות חזקות ביותר עדיף אולי שלא להיכנס לקשר טיפולי. עם זאת אוגדן מדגיש שמטרת הפגישה הראשונה אינה הערכה הדדית אלא פתיחת התהליך האנליטי ויצירת חוויה שתהווה מושג לגבי הטיפול האנליטי. אוגדן מוסיף כי לדעתו על אף חרדת ההעברה שעולה במפגש הראשון, המטפל אינו צריך להתאמץ שהמטופל ירגיש בנח.
שמירה על מתח פסיכולוגי במסגרת האנליטית:
אוגדן מדבר על הפרדוקס הפנימי שבסטינג הטיפולי- מצד אחד אלו הם יחסים רשמיים בעלי סטינג קבוע וחוזה ומצד שני אלו יחסים מאד אינטימיים, לטענתו הרשמיות משקפת את הכבוד המטופל ומבטאת את העובדה כי אין מדובר בקשר של חברות. האינטימיות בקשר הטיפולי היא בהקשר של רשמיות.
אוגדן טוען כי בפגישה הראשונה מטפלים רבים חשים צורך לגרום למטופל 'לחוש בנח' ולהתנהג עמו באופן 'אנושי'- לדוגמא ללוות את המטופל מחדר ההמתנה וכד'. לדבריו התנהגות כזו גורמת גם למטופל לחוש כי הוא חייב לשמור על אווירה 'נחמדה' ו'לעזור' למטפל להימנע מאי-נוחות. אוגדן טוען כי כאנליטיקאים, איננו מתכוונים להקל על החרדה באמצעות פעולות מפחיתות מתח. להיפך, השמירה על המתח הפסיכולוגי היא דבר שאנו דורשים מעצמנו ומהמטופל במהלך הטיפול. במידה ונתחיל את הפגישה הראשונה (או כל אחת אחרת) במטרה להפחית חרדה, המטופל 'ירשום' זאת בצורה בלתי מודעת. בנוסף לכך על-ידי פעולות מפחיתות חרדה אנו בעצם גוזלים מהמטופל את היכולת להציג את עצמו כפי שיבחר ומכניסים אותו לתבנית מוכתבת של תגובה.
במפגש הראשון המטופל מגיע עם הרבה שאלות וחששות לגבי הטיפול. אוגדן טוען כי אין להשיב ברמה קונקרטית לשאלות אלה להבין את מקורן ומדוע הן כה משמעותיות למטופל. (דוגמא)
סיפורי אזהרה:
אוגדן אומר כי בראיון הראשון הוא מקשיב ל'סיפורי האזהרה' של המטופל, כלומר להסברים הבלתי מודעים שלו מדוע הוא מרגיש כי הטיפול הוא דבר מסוכן ומדוע הוא חושב כי הטיפול יכשל.אוגדן טוען כי זהו הקצה של חרדת ההעברה- הפרעותיו של המטופל מעוצבות במונחים של חשש מכניסה לקשר טיפולי. כתוצאה מאמונה פנימית בלתי מודעת, שמקורה ביחסי אובייקט מוקדמים, המטופל חש כי כל מערכת יחסים אליה יכנס תהיה בהכרח, מכאיבה, מאכזבת, חונקת וכד'. במידה מסוימת המטופל צודק מאחר והוא יחיה את ההעברות שלו בכל קשר בין-אישי. אך בקשר האנליטי יתכן ותיווצר מציאות שונה.
אוגדן טוען כי בשעות הראשונות בטיפול מבטא המטופל אזהרה לא מודעת מדוע לא כדאי (למטפל ולמטופל) להיכנס למערכת יחסים, המטופל חש כי האנליזה מסכנת את המטפל לא פחות משהיא מסכנת את עצמו, פעמים רבות הוא יפחד להיכנס למערכת היחסים מתוך חשש לפגוע במטפל. מנקודת ראות זו, המטפל מהווה מיכל לפחדיו של המטופל מן הכניסה לקשר וגם מיכל לתקוותו של המטופל כי שינוי פנימי אפשרי. (דוגמא)
תזמונם של פירושי העברה:
אוגדן טוען כי כבר מהרגע הראשון בטיפול יש מקום לפרש העברה, לטענתו הפגישה הראשונה אינה שלמה אם אין פניה בצורה כלשהי לחרדתו של המטופל, לשיטתו יש לדבר עם המטופל על תפיסתו העכשווית לגבי מה שמטריד אותו בפגישה הראשונה- כמובן שהדבר יעשה בצורה טנטטיבית (כלומר הצעה ולא קביעה) (דוגמא).
מרחב אנליטי:
המרחב האנליטי הוא בעצם המרחב שבו מתבצע הטיפול, כלומר המקום בנפש (של המטופל והמטפל) שבו נוגעים בטיפול. אוגדן טוען כי בתחילת טיפול יש להרחיב את המרחב הפסיכולוגי (כלומר המרחב בו המטופל חושב, מרגיש וחי) כך שיהיה כמעט מקביל למרחב האנליטי. משמעות הדבר היא שהאירועים המעצבים את חוויתו של המטופל יקבלו חשיבות לגבי המטופל ככל שהם יתרמו לחוויתו הטיפולית כך שבעצם המרחב האנליטי יהיה המשפיע העיקרי על הדרמה הפנימית הבלתי מודעת. (קצת מסובך, אבל לפי מה שאני הבנתי, אוגדן בעצם טוען שכשאדם בטיפול, הוא חווה את חייו (שמחוץ לטיפול) כחלק מהטיפול, כלומר גם מחוץ לטיפול הוא מנסה לפרש את מעשיו כמו בסטינג הטיפולי) מנקודת מבט זו, סיום הטיפול אינו מכיל רק פתרון משמעויות העברה בלתי מודעות בקונפליקט, אלא זוהי תקופה של צמצום המרחב האנליטי כך שהמטופל יחזור לחוות את המרחב שבו הוא חי, כאשר התהליך האנליטי ממשיך בתוכו. אוגדן מוסיף כי המרחב האנליטי הוא ייחודי לכל זוג טיפולי (מטפל-מטופל), בכל טיפול יהיה מרחב שונה. כמו שלכל אם יש קשר שונה עם כל אחד מילדיה, כך גם לכל מטפל יהיה מרחב אנליטי שונה עם כל אחד ממטופליו, בנוסף לכך, במהלך הטיפול גם המטפל עובר שינוי באופן שבו הוא מנהל את הטיפול.
אוגדן טוען כי מטופלים בעלי הפרעה חמורה עשויים לחוות את המרחב האנליטי כריק המאיים לשאוב מהם את תכולתם הנפשית. (דוגמא).
שאלות מתוך חרדה:
פעמים רבות בפגישה הראשונה מעלה המטופל שאלות ישירות. אוגדן סובר שעל חלקן יש לענות "כמובן מאליו" כגון סוג הכשרה או עלות הטיפול. ועל חלקן אין לענות, שאלות בסגנון- מומחיות או אסכולה מסוימת, סוג מטופלים וכד' הן בעיני אוגדן אמירה גוליה לגבי החששות של המטופל מהדרכים המסוימות בהם המטפל לא יצליח להבין אותו. (כי הוא מאסכולה אחרת, מומחיות לא מתאימה וכד'). פעמים רבות המטופל שואל שאלה אחרי שאלה מתוך תחושת סכנה מן הטיפול וניסיון לברר כמה שיותר פרטים על העומד להתרחש.
פעמים רבות מטרת השאלות היא למלא את השתיקה (המרחב האנליטי) מתוך תחושה כי עדיף למלא את השקט בשאלות מאשר בתוכן אמיתי שעשוי להיות מסוכן או חסר ערך בעיני המטפל. יש מטופלים שמאותה הסיבה מעדיפים להשתתק על-מנת לתת למטפל למלא את המרחב האנליטי.
במקרים כאלה אוגדן מציע לדבר עם המטופל אודות החרדה שלו, תוך כדי הבהרה כי ההבנה היא טנטטיבית, על-ידי כך נוצרת הזמנה למטופל להסכים או לא להסכים עם דברי המטפל ובעצם לשתף את המטפל ברגשותיו.
יצירת היסטוריה:
אוגדן אומר כי בעינו בפגישה הראשונה אין "לקחת היסטוריה" (אנמנזה) באמצעות סדרה של שאלות, מאחר וכך אנו עוקפים התנגדויות של המטופל ובעצם מאבדים מידע יקר. אוגדן מציע לאפשר למטופל להביא את הגרסה, המודעת והבלתי מודעת, שלו על ההיסטוריה שלו. חשוב לזכור שההיסטוריה של המטופל לא קיימת רק בעבר אלא היא נבראת במהלך ההווה ובוודאי שבמהלך טיפול ההתייחסות להיסטוריה משתנה.
המטופל הגיע לטיפול על-מנת להקל מהכאב שפעמים רבות אין לו שם אצל המטופל. חשוב שהמטפל לא יתערב במאמציו של המטופל על ידי קביעת סדר יום ואיסוף נתונים יבשים.
כאשר המטופל מספר למטפל על טיב כאבו, חווית העבר שלו תבוא לידי ביטוי בשתי דרכים:
- עבר המסומל באופן מודע- כאשר המטופל מספר על מקור קשייו, הוא מוסר סוג אחד של נתונים היסטוריים- אלו שהוא מתייחס אליהם באופן מודע כאל העבר שלו. כמובן שיהיו פערים, חלקים מעורפלים והשמטות של חלקים נרחבים מחוויות החיים של המטופל. (כמו למשל חוסר התייחסות לבן משפחה מסוים, תקופה בחיים וכד'). מהשמטות אלו ניתן ללמוד רבות אודות התנגדויות והעברות של המטופל. אוגדן מציע להפנות את תשומת לבו של המטופל לעובדה שהחסיר דברים מסוימים ועל-ידי כך לברר מהו מוקד החשש של המטופל מפני מה שיקרה לו אם יספר אודותם.
- עבר חי לא מודע- אלו הם נתונים המועברים בצורה בלתי מודעת של חוויית ההעברה, מערכת יחסי האובייקט שעם הזמן הפכה למבנה הנפש של המטופל
במערכת הטיפולית
העבר קם לתחייה על-ידי העברה והעברה נגדית,
תכני העבר וההווה מתלכדים ומקבלים הקשרים
חדשים.
הערות לסיום:
אוגדן שם את הדברים בפרופורציה... הוא אומר כי הדברים שאמר הם בגדר רעיונות בלבד שאינם אמורים להוות קביעה כיצד תראה הפגישה הראשונה. רעיונות אלו יוצרים שיטה.
סיכום:
(העתקתי כמעט מילה במילה כי נראה לי שזה מקיף פחות או יותר הכל...)
המפגש הראשון נתפס כתחילת התהליך הטיפולי ולא רק כהכנה אליו. בפגישה זו כבר לא מתייחסים למוכר כאל מובן מאליו. המטופל נוטל על עצמו צורה של משמעות שמעולם לא היתה לו. המטפל מנסה להעביר למטופל מקצת המשמעות של להיות בטיפול לא על-ידי הסברים אלא על-ידי כך שהוא מתנהג כמטפל. לשם כך אין מפיגים את המתח הפסיכולוגי (באמצעות חיזוקים, העברות וכד'). המטפל מבין (ואינו אומר) כל מה שהמטופל אומר כאזהרה בלתי מודעת (לעצמו ולמטפל) לגבי הסיבות שבגללן באופן בלתי מודע מוטב לשניהם לא להיכנס למערכת יחסים מסוכנת זו שנועדה לכישלון. המטפל ינסה להבין אזהרות אלו במונחים של חרדת העברה והתנגדות.