חזרה למאמרים של תאוריות באישיות
חזרה לאתר הראשי

Goldstein, Eda (2001), Object Relations Theory, Major Concepts, in: Goldstein, Eda. Object Relations Theory and Self Psychology in Social Work Practice. Free Press, N.Y., pp. 53-78 - Chapter 3

– תיאוריית יחסי אובייקט ופסיכולוגיית אגו בעבודה סוציאלית / גולדשטיין

תרגום: מירה שמעוני

עקרונות טיפוליים

הפסיכואנליזה פרוידאנית קלאסית, במקור היתה מיועדת להיות מיושמת לטיפול במטופלים נוירוטיים אשר השיגו מבנים פנימיים יציבים כתוצאה מזה שעיבדו את השלב האדיפלי, והינם ורבליים ובלי מודעות עצמית.

אומנם טיפולים המבוססים על עקרונות פסיכולוגיית האגו מקיפים מטופלים אשר סובלים מליקויי באגו, שנובעים משלבים התפתחותיים פרה-אדיפליים, הרי שתיאוריות י"א, ופ"א, הרחיבו באופן משמעותי את טווח המטופלים ואת סוגי הבעיות שטיפולים באוריינטציה פסיכואנליטית יכולים להציע. הם יצרו גישות טיפוליות מגוונות שכוונו לשינוי פתולוגיות עמוקות ותיקון עיכובים התפתחותיים שנובעים משלבי החיים המוקדמים.

פרק זה ידון בעקרונות העיקריים שמקושרים עם טיפולים המבוססים על תיאוריות י"א ופ"א.

יחסי אובייקט

המאמר מציין שני ענפים של התיאוריה, הראשון שמצוי בתיאוריה של קליין, פיירברג, קרנברג ומסטרסון, מכוון לשינוי הגנות פתולוגיות של מטופלים, פיצולים תוך נפשיים, עצמי מופנם וייצוגי אובייקט, כולל ייצוגי אובייקט "רע".

תרפיסטים שמטפלים על פי גישה זו, נוטים לאמץ טכניקות באוריינטציה של תובנה, כמו עימות, פרשנות, כאשר לעיתים קרובות, הם מאמצים נייטרליות טיפולית והמנעות מסיפוק צרכי המטופל, ומתמקדים באופן שיטתי ב"כאן ועכשיו" של תהליך ההעברה, העברה נגדית, ובמיוחד בתהליך ההזדהות ההשלכתית.

לחילופין הענף השני, שמתואר בכתבי ויניקוט, גונטריפ ואחרים, מיועד ליצור התנסות נעימה ומתקנת באמצעות סיפוק אווירה מחזיקה וקשר חיובי. תרפיסטים הנוקטים בגישה זו, עושים שימוש בהתערבויות מגוונות על פני סט קבוע ונוקשה של טכניקות התערבות.

שינוי מבנים פתולוגיים מול סיפוק תמיכה וחוויות מתקנות

אבחנה עיקרית בין שני הסוגים הכלליים של טיפול על פי גישת י"א, היא האם מטרת הטיפול היא שינוי של הגנות פתולוגיות והפנמות של הסלף ושל ייצוגי האובייקט, או הקלה על התקדמות התפתחותית ובנייה של מבנים פנימיים חדשים.

אבחנה זו קובעת את תפיסת בעיותיו של המטופל כמשקפות מבנים נוקשים, פתולגיים שצריכים להיהרס, או האם הם מייצגות ליקויים או חסרים ומבנים שאינם מפותחים דיים, שצריכים להיות ממולאים או להיבנות או שניהם.

תובנה מול חוויה חיובים מתקנת

קליין, פיירברג ומסטרסון, בהאמינם כי מבני י"א והגנות נוקשים ופתולוגיים, מעכבים את התפתחות הפרט ויוצרים קשיים חמורים, העדיפו גישה של שינוי והדגישו את תפקיד התובנה בהפקת שינוי זה.

פיירברג אומנם החשיב את תפקיד היחסים הטיפוליים ככוח המאפשר למטפל כניסה לעולמו הפנימי והמסוגר של המטופל על מנת להתחיל בתהליך של גדילה טבעית, אך הוא נטה להעדיף את הפרשנות על פני תפקיד האובייקט הטוב בעבודתו הטיפולית.

יחד עם זאת, הוא היווה את הגשר בין הגישה שהדגישה פרשנות כמו פרויד וקליין, מול ההולדינג והדגשת היחסים הטיפוליים של וויניקוט, גונטריפ ואחרים.

בדומה לו, מסטרסון אף הא הדגיש כי בנוסף להדגשת החשיבות של טכניקות של עימות ופרשנות, יש חשיבות בסיפוק התנסות טובה של יחסים בטיפול, על מנת לקדם את הספרציה-אינדיווידואציה, וזאת רק אחרי שהמטופל כבר עשה התקדמות משמעותית בטיפול.

בניגוד לאלו שהדגישו את מטרת השינוי ואת תפקיד התובנה, וויניקוט, גונטריפ ואחרים האמינו שטיפול תמיד אמור לשאת אופי תומך ומתקן, וחשבו שהחוויה של היחסים הטיפוליים היו חשובים יותר מהתובנה ותוכן הפרשנות.

"ברמה העמוקה יותר, פסיכותרפיה היא טיפול תחליפי, שמספק למטופל מה שהאם נכשלה לספק בתחילת חייו". (גונטריפ).

הם ציינו את החשיבות של המטפל באפשרו למטופל לחוש בטוח ומוגן, לחפש מקלט ביחסים הטיפוליים, להשתמש במטפל, התומך בהתפתחות העצמי האמיתי של המטופל.

שניהם סברו כי המטופלים יכולים לעשות שימוש באווירה כזו כדי לחפש את מה שהם זקוקים לו על מנת להמשיך בהתפתחות שלהם.

גונטריפ בנוסף, הסב את תשומת הלב לצורך כי המטפלים יגיעו למטופלים באופן מספק כך שהמטופלים יוכלו להגיח מההתנגדות שלהם. הוא תיאר את המורך של המטופל להתקשר עם עצמי אמיתי של המטפל. הסלף השברירי של המטופל עשוי לנסות לסגת, ותפקיד המטפל הוא להיוותר יציב ביכולתו להיות עם המטופל.

נייטרליות והמנעות מול היענות לצרכי המטופל

כמה מהתיאורטיקנים של י"א, כמו קרנברג ומסטרסון, המליצו למטפלים לדבוק בטכניקות הנייטרליות ובהעמדה ההמנעותית כך שהם נמנעים מלהציע תמיכה ישירה או להיענות לצרכי המטופל. דוג' לתגובה של טכניקה נייטרלית למטופלת המגיעה לפגישה ומספרת בהתלהבות על הצלחה כלשהיא ומחכה לתגובה חיובית מהמטפל תהיה: " בואו ננסה לראות להבין מדוע זה כה חשוב שאני אגיד לך שאני מרוצה מהצלחתך". או מטופל גבר אשר מאיים להפרד מקשר זוגי נוסף מאשה אוהבת בגלל שעמום הולך וגובר, המטפל עשוי להגיד: " זה נראה חשוב לשקול מדוע אתה תמיד הופך להיות משועמם ורוצה לסיים את מע' היחסים עם נשים שאכפת להן ממך".

הפרה של כלל הנייטרליות בדוג' הראשונה תהיה כזו בה המטפל מספק את צורך המטופלת בתגובה חיובית. באופן דומה, בדוג' השניה, תגובה לא נייטרלית של המטפל עשויה לעודד את המטופל להישאר במערכת היחסים ולא לסיימה באופן אימפולסיבי.

תיאוריות אחרות מחזיקות בדיעה כי עמדה נייטרלית והימנעות מסיפוק סלקטיבי של צרכי המטופל כמו הענקת זמן נוסף, עיצה, שאלה ישירה, או מידע אישי לגבי המטפל, לעיתים קרובות עשויות להיות מזיקות, וחושפות מחדש את המטופל למה שעשוי להחוות על ידו כהזנחה, אדישות, תסכול וחוסר אכפתיות לגבי חייהם המוקדמים. הם מצביעים על כך כי מטופלים רבים המראים ליקויים, פערים או תחומים לא מפותחים של המבנה הפנימי, הינם חסרי יציבות רגשית ולא מסוגלים לווסת ולנהל את הרגשות האינטנסיביים שלהם ואת הדחפים שלהם, הם משתוקקים לקירבה, אך חוששים ומתרחקים ממערכות יחסים, והם חשדניים אך לעיתים מנסים לעורר/לגרות רה-ויקטומיזציה.

כתוצאה, על המטפלים להיות אנושיים יותר, כנים, מסוגלים לחשיפה עצמית, ומספקים.

על המטפל לבסס סביבה טיפולית מחזיקה אשר תסייע למטופלים לחוש בטוחים, כך שיוכלו לחוות רגרסיה, שתאפשר להם להכיל את רגשותיהם ולתרגמם למילים, ותאפשר שתוף פעולה אמון.

"התנהגות המטפל...ע"י זה שיהיה good enough במובן של התאמה לצורך, בהדרגה נתפסת ע" המטופל כמשהו שמעלה תיקווה שהעצמי האמיתי עשוי להיות מסוגל לקחת את הסיכונים שכרוכים בהתנסויות בחיים. לבסוף העצמי המזוייף נכנע למטפל".(khan).

ע"מ ליצור את האווירה המחזיקה המתאימה, על המטפלים להיות גמישים ויצירתיים באופן בו הם עושים בעצמם שימוש בטיפול. יש מטופלים שאיתם עשויה להידרש מבנה וגבולות ע"מ לסייע להם לשמור על שליטה על התנהגותם, ועם אחרים עשוי המטפל להידרש להיות נגיש יותר ופעיל יותר בניסיון להגיע אליהם וכך לתת להם חוויה של הבנת המטפל אותם, האכפתיות שלו והעקביות.

וויניקוט האמין שטיפול נכשל יותר בשל חוסר היכולת של המטפל להיענות לצרכי המטופל מאשר בשל התנגדות המטופל. (khan).

בהקשר לזה, הוא פעמים רבות התחשב בצורכי המטופל לזמן נוסף או לקשר בין הפגישות, הוא היה יותר מציע פרשנויות, אך בקלות קיבל ערער עליהן, תרגם למילים את רגשות המטופלים, סיפק הסברים אשר סייעו להם להבין את קשייהם בחיים, ואפילו אפשר מגע גופני לא מיני כמו החזקת ידיים.

עימות ופרשנות מול שימוש ב- developmentally attuned techniques

מספר גישות של י"א מסתמכות בעיקר על עימות ופרשנות של הפנמות יחסי אובייקט פתולוגיים, בעוד שאחרות משתמשות בטווח רחב יותר של טכניקות מותאמות. לדוג' קליין היתה ידועה בפרשנויות של הרמות העמוקות ביותר של הדחפים הקניבליים, הרצחניים וההרסניים כמו גם של הפחדים וההגנות הפרימיטיביות שבהם השתמש המטופל בהתמודדות מולם.

הפרשנויות שלה שנשמעות מעט קיצוניות וביזאריות לאחרים, עשו שימוש בשפה ששיקפה את המבינם הפנימיים הפרימיטיביים של המטופל(סולומון 1995). אחד מהסבריה של קליין לפרשנויות העומק שלה היתה כי אלו יראו למטופל כי החרדות העמוקות ביותר שלהם מובנות וכך ניתן להרגיע אותן.

פיירביירן 1952, גם כן עשה שימוש באופן נרחב בפרשנויות כך שמטופל יהיה מודע לפיצולים הפנימיים שלו, את הסיבה להם ואת האופן שבו הם פועלים בחייו.

הוא התמקד במיוחד בהתקשרות של המטופלים לאובייקטים פנימיים "רעים" שמנעו מהם לחבוק את החיים או חוויות אובייקט "טובות" יחד עם פרשנות לגבי המשיכה של המטופל אחר אובייקטים "מרגשים" שגם מאכזבים או שאינם זמינים עבורו.

במובנים מסויימים, פיירביירן ניסה לבצע התשה פסיכולוגית של אותם אובייקטים רעים.

למרות ההדגשה שלהם לגבי שימוש במערכת יחסים מרפאת ככלי עיקרי לשינוי, הרי שוויניקוט הציע פרשנויות לגבי התפקיד ההגנתי שיש לארגון העצמי המזוייף, והאופן שבא לידי ביטוי ביחסים הטיפוליים וזאת ע"י ניסיונות המטופל להתאים עצמו לציפיות המטפל על חשבון הצרכים שלהם, גונטריפ פרש נסיגה סכיזואידית של המטופל כדרך לשמור על עצמו מפני פגיעה מדומיינת.

קרנברג, בתיאור גישתו בטיפול בהפרעות אישיות גבולית, הדגיש את העימות והפרשנות של ההגנות הפרימיטיביות, בייחוד פיצול, הכחשה, אידאליזציה, דה-ווליואציה, הזדהות השלכתית ושליטה אומניפוטנטית. הוא טען כי הגנות אלו לא רק מעוותות את תפקוד המטופל ומעכבות זהות אנטגרטיבית, אלא שהן גם מסכנות את הטיפול.

כתוצאה, קרנברג ייעץ למטפלים להצביע ולהתנגד באופן אקטיבי להגנות אלו. הוא הסב את תשומת הלב, כי מה שעשוי להראות ברית טיפולית, העברה חיובית או אידלאיזציה, הן למעשה הגנה מפני זעם אינטנסיבי של המטופל.

אם לא נתייחס ונטפל בהגנה זו, הרי שעשוי להתרחש acting out אימפולסיבי או הרס היחסים הטיפוליים.

לכן, קרנברג, דחק במטפלים, לזהות את מה שכינה כתגובות טרנספרנס שלילי חבוי/לטנטי שעשוי לאיים על הטיפול.

לדוג', מטופל בעל עבר של הפסקות פתאומיות וזועמות של טיפול אחרי שקודם לכן עשה אידאליזציה, המטפל הנוכחי יכול לשים לב לכוונה האמיתית של האידאליזציה והפונקציות ההגנתיות שלה.

הוא עשוי לשאול: "האם זה אפשרי שהרגשות שלך של הערצה מכסים על רגשות אחרים של רגשות שליליים כלפיי?".

אולי אתה מגן עלינו מפני הזעם ע"י זה שאתה נראה כמעריץ אותי, אך אם אני עושה משהו שלא נראה לך, אתה עשוי להפנות את הזעם שלך כלפיי כפי שעשית עם המטפלים האחרים שלך ולעזוב גם אותי".

ברגע שהמטפל מבין את הדרכים בהן הגנות פרימיטיביות הורסות את היחסים הטיפוליים, המטפל יכול לפרש את הקשר בין התנהגות המטופל בטיפול לבין הקשיים הנוכחיים עם אחרים. בדוג' הקודמת, המטופל דיווח על אובדן עבודות רבות בגלל התפרצויות הזעם שלו על עמיתים לעבודה, ובאופן דומה נעשה חסר סובלנות וביקורתי כלפי נשים איתן יצא. בפגישה בה המטופל התחיל לתקוף מילולית את המטופל על ההערות הלא מוצלחות שלו, המטפל אמר: "אני תוהה אם אתה מודע כי השתנית מלהעריץ אותי ללחשוב עליי כחסר חשיבות לחלוטין וטיפש". סוג זה של תגובה גם כן עשוי לגרום לך להסתבך בצרה בעבודה וביחסים אישיים.

קרנברג בנוסף הדגיש שלושה צעדים לעיתים חופפים לסייע למטופלים לזהות ולעשות אינטגרציה בפיצול הפנימי שלהם ושל אחרים. בצעד הראשון, המטפל משקף איך המטופל מביא את עצמו ומתאר אחרים בפגישה ואיך זה דומה לדרכים אחרות בהן מציג המטופל את עצמו ואחרים. המטפל מצביע על ההבדלים ומבקש מהמטופל להסביר אותם. שנית, המטפל מתמקד בעצמי ובייצוגיי האובייקט שבאים לידי ביטוי בהעברה בטיפול ומנסה להעריך "מי עושה מה למי", או " מי חווה מה ממי". בצעד השלישי, המטפל מסייע למטופל לחבר בין הדברים. תהליך זה נמשך באופן חזרתי, וזהו תהליך קשה כי אותה הגנה איתה המטפל מתעמת משמשת למנוע אינטגרציה שכזו.

מסטרסון וריזלי, גם הם יישמו את תיאוריית י"א בעבודתם עם הפרעת אישיות גבולית, הם השתמשו בטיפול עימותי שמטרתו שינוי הגנות המטופל ושינוי מבני אובייקט מפוצלים. מכיוון שההגנות הפתולוגיות שלהם הדפו רגשות רעים במהלך הטיפול, הרי שהמטופלים הרגישו טוב גם כשנהגו ב- acting out הרסני ובהתנהגויות דיספונקציונליות.

הדבר נובע מהפנמה של יחסי אובייקט מפוצלים, כך שאינדיווידואציה מקושרת עם דחיה, אובדן אובייקט, וענישה ותלות מקושרת עם אהבה ותגמול.

העצמאות של המטופל גורמת לו לחוש רע והתלות גורמת לו לחוש טוב אך על חשבון תפקוד בריא. מסטרסון וריזלי הדגישו את החשיבות כי מטפלים צריכים להסב את תשומת הלב לפיצול שקיים, ולמאמצי המטופל להישאר תלותי כדי להימנע מתחושות של נטישה. המטופל מנסה להתנגד למודעות זו, והמטפל בתגובה ממשיך להצביע על תגובה הגנתית זו.

המטופל הופך להיות חרד מכך שהטיפול יוביל לאינדיווידואציה ולכן לנטישה ומבקש ליצור תלות כביטוי להתנגדות. כך שיש מעגלים חזרתיים של גירוי הן של התגמול והן של הדחיה במהלך הטיפול.

לבסוף, כשהמטופל מסוגל לגילוי מאמצים אוטונומיים יותר, המטופל עשוי להידרש להיות אקטיבי יותר בתמיכתו במאמצי המטופל לספרציה-אינדיווידואציה.

בנוסף, או במקום שימוש זה בטכניקות של עימות ופרשנות בטיפול, גישות יותר מותאמות למטופל, יכולות לבוא לידי ביטוי. טכניקה חשובה בשלבים מתקדמים יותר של הטיפול בהפרעות אישיות גבולית, בעקבות רעיונותיו של מסטרסון, היא "התאמה קומוניקטיבית".

מכיוון שלסובלים מההפרעה, בד"כ היתה תמיכה מועטה לניסיונותיהם המוקדמים לאינדיווידואציה, על המטפל להיות פעיל בעידוד ובאישור המשאלות העצמאיות של המטופל ומאמציו באופן דומה לשל אם.

כאשר המטופל מראה ניצנים להתפתחותו של סלף בטיפול, המטפל משדר עניין, התלהבות ואפילו סוג דומה של מצב רוח והתנהלות לשל המטופל. זה מאפשר למטופל לחוות חוויה חדשה של אובייקט "טוב" שהמטופל יכול להפנים במקום האובייקט "הרע" שתיגמל רגרסיה והתנהגות תלותית.

גרטרוד ורובין בלאנק, סברו כי הטיפול כולו צריך להיות מבוסס על הערכת המטפל את צרכי המטופל וקשייו שנובעים מתתי השלבים החסרים של הספרציה-אינדיבידואציה ולא על כללים מנחים בסיסיים בלתי גמישים ושרירותיים.

הם דימו את מע' היחסים הטיפולית ככזו שצריכה לשקף/לחקות באופן סלקטיבי את האספקטים של צמיחה שבמע' יחסים הורה-ילד.

כלל האצבע העיקרי שהנחה אותם בבחירת הטכניקות היה שככל שהמטופל שמור פחות, פגוע יותר, כך על הטיפול להיות יצירתי יותר ופחות מבוסס על טכניקות קלאסיות ועל "סיפוק מדוד".

עם מטופלים המגלים ליקויים חמורים במבנים הפנימיים, הרי שהמטפל לא רק מספק אווירה תומכת אלא אף במכוון משתמש במע' היחסים הטיפולית כדי להקל התפתחות במעבר בין תתי השלבים של הספרציה-אינדיווידואציה.

לקבוע מה המטופל החמיץ או איך לתקן את הפגיעות ההתפתחותיות הקיימות, דורשת יכולת לבצע הערכה רגישה ותגובות יצירתיות אך עם זאת ממושמעות. הם הדגישו את החשיבות בכך שהמטפל "ישמור" על האוטונומיה של המטופל ויימנע מלהנחות את המטופל בחייו, מכפיית עמדותיו וערכיו שלו או עידוד תלות יתר.

אומנם תלות מתרחשת בהיותה צורך הכרחי בלתי נמנע, אך היא תחנה זמנית בדרך לעצמאות הסופית של המטופל.

וויניקוט וגונטריפ החזיקו גם הם בדיעה כי "א"א להפעיל טכניקות סטריאוטיפיות על מטופלים, אלא על המטפל להיות אדם אמיתי עם ועבור המטופלים".

וויניקוט הביע חשש כי פרשנות עלולה להיות חודרנית מידי ולהפריע למטופל להרגיש בטחון.

הוא דיבר על הצורך בניהול - management, זהו מונח מקביל למונח סביבה מחזיקה יחד עם פרשנות. ניהול הינו סיפוק סביבה מותאמת בסיטואציה הטיפולית ומחוצה לה אותה המטופל היה חסר במהלך תהליך ההתפתחות שלו, רק כאשר ניהול הינו אפקטיבי, יכולה הפרשנות להיות בעלת ערך קליני.

המושג ניהול של ויניקוט, כלל לא רק את השימוש שעושה המטפל בעצמו אלא גם את אופי האספקטים הפיזיים של הסטינג ואת הניעות של האווירה התומכת גם מחוץ לחדר הטיפולים.

הוא מנה שלושה מרכיבים/צרכים: הראשון מתייחס לאיכות הסטינג הטיפולי והיותו חופשי מהפרעות, השני קשור בהכרה בצרכים ההתפתחותיים של המטופל וסיפוק מרחב בו יכול המטופל לנוע בחופשיות ורק להיות והשלישי הוא השימוש במשפחה, חברים ומבנים בסביבה החיצונית לשם תמיכה.

התמקדות בדינמיקות של העברה והעברה נגדית

כל תרפיות י"א, עושות שימוש באינטרקציות ה"כאן ועכשיו" כמקור עיקרי להבנת עולמו הפנימי של המטופל, או איזורים של ליקויים או צרכים התפתחותיים.

סוגי הטיפולים השונים, שונים זה מזה בפוקוס ספציפי, רמת השימוש בפרשנות או עימות של דינמיקות ההעברה וההעברה הנגדית שבאות לידי ביטוי ביחסים הטיפוליים, ועד כמה הם רואים בדינמיקות כנובעות מהמטופל או מהשפעה הדדית מורכבת בין המטפל למטופל.

עיקרון מהותי בתיאוריית י"א הוא כי המטופלים מביאים את דפוסי י"א המופנמים מהעבר ודרכים לתפיסת העצמי ואחרים, לתוך מערכת היחסים הטיפולית.

הם עשויים להתקשות להביע את המקורות לדפוסים אלו באופן מילולי, אך הם משתקפים בהתנהגותם בטיפול.

בנוסף, התנהגות זו של המטופל, מייצרת תגובות אצל המטפל. לרעיון בסיסי זה, יש מספר מונחים כמו אינטרקציה, השאבות לתפקיד, שחזור, חזרתיות והזדהות השלכתית. לגבי כל המונחים, מדובר בתהליך בעל חשיבות אבחונית וטיפולית.

מטפל לפי גישת י"א חייב לשים לב לא רק למה שהמטופל אומר אלא גם לאופן בו הוא מתנהג וכן למה שהמטפל עצמו מרגיש. המטפל מנסה להבין בד"כ בסיוע המטופל, כיצד דפוס יחסים בטיפול משקף התנסויות בעברו של המטופל עם אחרים משמעותיים או את בעיותיו העיקריות.

בגלל התרחשות סוג אינטרקציה זו בטיפול, תיאוריית י"א הגדירה מחדש את המושג העברה נגדית, שבאופן מסורתי יוחס לרגשות שמתעוררים במטפל במהלך טיפול שנובעים מהתנסויות שלו בעבר, קונפליקטים או פתולוגיות.

המונח השלם כפי שרואה אותו גישת י"א, כולל רגשות שיוצרו ע"י אישיות המטופל, הפסיכופתולוגיה שלו ומצבי חיים.

הראיה השלמה של מונח זה מקיף את מה שויניקוט כינה "העברה נגדית אובייקטיבית", שמתייחס לתגובות נייטרליות או מוצדקות של המטפל למול התנהגויות קיצוניות של המטופל, כאשר בהעברה נגדית קונקורדנטית, המטפל מזדהה עם הרגש העיקרי שהמטופל חש בזמן נתון, או עם רגש אותו המטופל העביר למטפל ע" הזדהות השלכתית.

לדוג' רגשות כעס מצד המטפל כלפי המטופל, עשויים לנבוע משימוש של המטופל בהזדהות השלכתית, כך שהמטופל משליך את האגרסיביות שלו לתוך המטפל אשר נחווה כעויין שראוי בצדק לתחושות שנאה.

בהזדהות משלימה, המטפל נכנס לתפקיד בתגובה להתנהגות המטופל. המטפל עשוי להתחיל להרגיש עצמו כדמות קשה ושתלטנית בעוד שהמטופל חווה פחד מהמטפל אשר נתפס כהורה הסמכותי של המטופל.

ההשלכה הטיפולית עיקרית של הקונספט השלם של מונח זה, קשור ליכולת המטפל להכיל, כלומר להחזיק אצלו את ההזדהות ההשלכתית של המטופל בלי להתנהג את זה, להשתמש ביכולת ההכלה בכדי להבין את אופי היחסים המופנמים כפי שהם באים לידי ביטוי בדינמיקות העברה הנגדית, לעמת ולפרש את הדינמיקות למטופל, לקשר בין דפוסים אלו לקשיים עכשוויים בחיי המטופל ולקשר אותם להתנסויות מוקדמות עם אחרים.

לדוגמא, כשהמטפל מרגיש מוצף, בלתי מספק, ומתוסכל מול תלונות חוזרות ונשנות של מטופלת לגבי סימפטומים גופניים או סבל נפשי והרוגז שלה אל מול ניסיונות המטפל להגיש עזרה, מטפל גבר עשוי ולשאול את עצמו האם משוחזר בטיפול דפוס יחסים מופנם. הוא עשוי להגיד למטופלת, "נראה שאנו במערכת יחסים בה את חשה כאב וחוסר נוחות וחווה אותי כחסר ערך ולא אכפתי כאשר אני מנסה להציע הצעות. אני תוהה האם את מנסה להעביר לי את תחושותייך של אשמה, חוסר ערך וחוסר אונים שחשת כשהיית ילדה ולא יכולת לעזור לאביך להתגבר על כאבי הגב והדיכאון שלו"?

לאחר מכן, לאחר שאימת כי המטופלת אכן ניסתה לעיתים קרובות להגיע לאביה אך לא יכלה לחדור מבעד לסבל שלו, המטפל שאל: "האם זה ייתכן כי כמה מהבעיות שחווית בניסיונותייך לקיים מערכת יחסים עם גברים מגיעות מציפיות וכעס שהם לא יהיו שם בשבילך ואת מבריחה אותם עם תלונותייך לגבי האופן בו הם מתייחסים אלייך"?

דוג' זו כמו גם הטכניקה הטיפולית שהוצגה, מניחה כי רגשותיו של המטפל באינטרקציה נובעות ממה שהמטופלת יוצרת ולא כמגיעות מעולמו הפנימי של המטפל.

למרות שקליין וקרנברג הדגישו את הקביעות בה דחפים אגרסיביים מושלכים לתוך המטפל, יש טווח רחב של תחושות, דרכים לתפיסת העצמי ואחרים ודפוסי התקשרות אשר מוצאים את מקומם במסגרת דינמיקת ההעברה הנגדית.

דוג' לתפקידים אלו: תלותי ומטפל, קורבן ומקרבן, קורבן ומציל, חלש ובעל כוח, אלו עשויים להיות משוחזרים במערכת היחסים הטיפולית.

לאחרונה, מספר כותבים הביעו את תמיכתם בחשיפת ההעברה הנגדית , כלומר חשיפת רגשותיו של המטפל לגבי המטופל או בקשר למטופל. הם טוענים כי חשיפה כזו מאפשרת דיון לגבי רגשות בעלי פוטנציאל מפחיד או הרסני, מבהירה את ההזדהות ההשלכתית ואת השחזור , מראה למטופל כי המטפל קלט את המסר לגבי התחושות שהמטופל מייצר בו, וכך מאפשר למטופל לחוות את המטפל ככנה ואמיתי. כך מטפלים עשויים לחשוף רגשות כמו הצפה, חוסר ערך, התגוננות, תסכול או רצון לגונן על המטופל ולשאול את המטופל מה דעתו על כך. או אם המטפל חש בלבול לגבי מע' היחסים הטיפולית ומה משמעותה, המטפל יכול להגיד את זה ולבקש מהמטופל לנסות ולהבהיר מה קורה.

בשל הנטייה המוגברת של מטופלים להשתמש בהזדהות השלכתית כדי לשחזר את דפוסי מערכות היחסים המוקדמות שלהם בטיפול, מטפלים עשויים לחוש פיתוי ל- acting out במקום להכיל את מה שהושלך לתוכם, זה עשוי להוות מכשול להצלחת הטיפול, להוביל למאבקי כוח, לסיום בטרם עת, או לעמידה במקום של הטיפול ללא התקדמות.

באופן דומה, תיתכן נטייה להתמרד כנגד מה שעשוי להיחוות כעלבונות מצד המטופל כלפי המטפל, ע"י גילויי חשיפה עצמית, עימות או פרשנות לא מותאמים.

מרודה טענה כי יש לערוך אבחנה בין מה שהמטפל מרגיש לבין איך הוא מתנהג, שכן המטרה היא לספק התנסות חדשה עבור המטופל. רגשות וחשיפות עצמיות שלהם לגיטימיים אך תגובה כתוצאה מהפנמה של מה שהמטופל שם בתוך המטפל איננה לגיטימית.

כמו כן, היא הזהירה מטפלים שלא לחשוף רגשות חזקים בשעה שהם מרגישים על סף איבוד שליטה וכן לנהוג באיפוק כשחושפים העברה נגדית אירוטית שכן באופן כללי זה מעורר מידי ומאיים.

גם כאשר חשיפת העברה נגדית, פרשנות ועימות נעשים באופן רגיש ומעודן, קיים סיכון כי חלק מהטופלים יחוו זאת כפוגעני ומאשים מידי, במיוחד בשלבים מוקדמים של הטיפול. בנוסף, כמה מהתיאורטיקנים של י"א, כמו וויניקוט וגונטריפ, יבדקו עד כמה המטופלים מחפשים סוגים חדשים של התנסויות ביחסים ותגובות הולמות יותר, מול העדפתם לשמירה על שחזור האינטרקציות הפתולוגיות מהעבר.

הם ייטו להסתמך על ההכלה מאשר לעשות שימוש בעימות ופרשנות כטכניקות עדיפות.
הדגש שהושם לאחרונה בתיאורית יחסי אובייקט על ההשפעה ההדדית בין המטפל למטופל, במקום התמקדות בפתולוגיה של המטופל בלבד, כמשפיעה על התנהגות המטפל והמטופל בטיפול, מציעה כי יהיה זה יהיר לראות בשחזור כנובע אך ורק מהשתתפות המטפל במה שיוצר והתעורר בו ע"י המטופל.

קשה לקבוע מי מהם התחיל בשחזור או מתי הוא התחיל. רגשות חזקים של המטפל עשויים להתעורר מעולמו שלו, שמגורים אך לא מיוצרים ע"י המטופל.

כפי שמרודה ציינה, האישיות והעבר של המטפל, יכולים להשתלב עם צורך של המטופל לשחזור פתולוגי וזוהי בעיה טיפולית רצינית שאף מקשה לברר מי גורם מה למי.

המטפל עלול להיות בסיכון לקחת חלק בחזרתיות או שחזור של שניהם בלי לזהות או להבין את זה. כתוצאה, זה עשוי להיות עדיף ובטוח יותר להכיל רגשות כאלו עד שלמטפל יש מושג ברור יותר לגבי מה שמתרחש, או שיוכל לתרגם למילים למטופל את חוסר הבהירות לגבי מה שקורה ביניהם ולהזמין את המטופל להשתתף בתהליך של הבהרה האינטרקציה בין המטפל למטופל.


Locations of visitors to this page