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Troop 55 Parental Permission | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EVENT: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DATE: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DEPART TIME: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RETURN TIME: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WHO SHOULD ATTEND: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
COST: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EQUIPMENT: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UNIFORM: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PERMISSION SLIP TO BE RETURNED BY: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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CONSENT FORM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
APPROVAL BY PARENTS OR GUARDIANS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
First Name of BSA member/guest and middle initial Last name | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Address Birth date (month/day/year) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Additional address (need street address if you have a P.O. box) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City State Zip | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
( ) ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Area code and telephone No. (parent's business) Area code and telephone (home) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
APPROVAL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(If two parents/guardians, both need to sign.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FOR: ON | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Name of activity, outing, trip, etc.) (Date[s]) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Father/Guardian Signature Date | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mother/Guardian Signature ______ Date | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PARENTS OR GUARDIANS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Please read all the statements on the page before giving approval for participation in the activity listed above.) I hereby approve and agree to all of the terms, conditions, and wavier of claims of this CONSENT FORM and certify to its correctness. Further, I agree that this BSA youth member or guest can meet the health and physical fitness requirements of the trip or activity. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
It is understood that in the event of a serious illness or injury, reasonable efforts to reach me will be attempted. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Medical Release | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In the event of illness or injury occurring to my son or daughter while involved in this trip or activity, I consent to X-ray examination, anesthesia, and/or medical or surgical diagnostic procedures or treatment considered necessary in the best judgment of the attending physician and performed by or under the supervision of a member of the medical staff of the hospital furnishing medical services. |
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Insurance company | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Policy No. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physician | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Telephone No.( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physician | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||