| ¿Son los
procedimientos dentales un factor de
riesgo significativo de endocarditis
bacteriana? Referencia
bibliográfica:
Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman
JL, Feldman RS, Stolley PD et al. Dental
and cardiac risk factors for infective
endocarditis. A population-based,
case-control study. Ann Intern Med 1998;
129: 761-769.
Objetivo.
Cuantificar el riego de endocarditis en
procedimientos dentales y en pacientes
afectados de anomalías cardíacas.
Diseño.
Estudio multicéntrico poblacional, tipo
casos y controles, a partir de vigilancia
y seguimiento de casos de endocarditis
bacteriana durante 2 años.
Emplazamiento.
44 hospitales del área de Filadelfia,
Estados Unidos.
Población
de estudio. De un total de 416
pacientes con sospecha clínica de
endocarditis, se seleccionaron 273 casos
(pacientes mayores de 18 años afectados
de endocarditis bacteriana adquirida en
la comunidad no asociada al consumo de
drogas por vía intravenosa) que fueron
revisados por 3 autores del estudio
expertos en endocarditis infecciosa,
basándose en los criterios de Von Reyn
de 1981 y los informes
ecocardiográficos, sin conocer los
factores de riesgo. Posteriormente, se
validaron con los criterios de Duke de
1994. Los controles se seleccionaron al
azar entre residentes de la comunidad y
se aparearon por edad, sexo y vecindad.
Evaluación
de los factores de riesgo. Información a
partir del historial médico y
odontológico sobre cualquier anomalía
valvular cardíaca, definida como
presencia de alguna de las siguientes
condiciones preexistentes: prolapso de la
válvula mitral, enfemedad cardíaca
congénita, historia de fiebre reumática
con afectación valvular, prótesis
valvular, episodio previo de endocarditis
u otra anomalía valvular.
Información
a partir del historial odontológico
sobre las intervenciones bucodentales
invasivas y no invasivas, así definidas
según la American Heart Association y
practicadas durante los 3 meses previos
al diagnóstico de endocarditis.
Información
sobre profilaxis antibiótica según
constaba en el historial y en un
interrogatorio al paciente o familiares
que incluía datos demográficos,
procedimientos médicos y dentales en el
último año, potenciales factores de
riesgo, enfermedades recientes y uso de
antibióticos.
Medición
de resultados. Se analizaron los
procedimientos dentales realizados en
periodos de 1, 2 y 3 meses previos al
ingreso en el hospital.
Análisis
estadístico. Para determinar los efectos
independientes de varios factores de
riesgo potenciales y su posible
interacción, se utilizó el modelo de
regresión logística condicional.
Resultados
principales. De 273 casos, 104 (38%)
conocían lesión cardíaca previa
comparados con 17 de 273 controles (6%).
Ésta se confirmó con informe médico en
98 de 104 casos (94%) y en 11 de 17
controles (65%). La coincidencia de
información entre interrogatorio e
informes médicos fue del 90%. Sólo 29
de 273 casos con endocarditis (10,6%)
tenían anomalía cardíaca conocida y
sufrieron procedimientos dentales durante
los 3 meses previos. La proporción de
tratamiento dental durante los 3 meses
previos fue del 23%, tanto para casos
como para controles.
Destaca
la asociación entre anomalía valvular
previa y endocarditis, una vez ajustado
por otras variables (RR ajustado, 16,7;
IC, 7,4-37,4); para prótesis valvular el
RR fue de 74,6 (IC, 12,5-447) y para
endocarditis previa de 37,2 (IC,
4,4-317).
El
riesgo de endocarditis no aumentó con
los procedimientos dentales practicados
en los 2 meses previos (RR ajustado, 0,3;
IC, 0,05-1,4) y 3 meses previos (RR
ajustado, 0,2; IC, 0,04-0,7).
Conclusiones.
La valvulopatía es un factor de riesgo
importante de endocarditis. Sin embargo,
los procedimientos dentales previos no
parecen ser un factor de riesgo
significativo para la endocarditis
bacteriana.
Comentario:
La
endocarditis bacteriana, a pesar
de su baja incidencia (se estima
en 15-30 casos por millón de
habitantes y por año en países
desarrollados) y de los avances
en su diagnóstico y tratamiento,
conlleva aún una gran mortalidad
(alrededor del 25% en
endocarditis sobre válvula
nativa y del 40% sobre válvula
protésica)1.
La
profilaxis antibiótica es una
práctica recomendada y se basa
en un razonamiento lógico: a)
la endocarditis está precedida
por una bacteriemia; b)
ciertos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos
provocan con frecuencia
bacteriemia, como por ejemplo los
procedimientos dentales e
intervenciones urológicas; c)
los gérmenes causantes de la
endocarditis y la sensibilidad
antibiótica se pueden predecir
con facilidad; d) los
pacientes con ciertas anomalías
cardiovasculares tienen un riesgo
elevado de endocarditis (un
70-75% de las endocarditis surgen
sobre lesiones preexistentes), y e)
la administración profiláctica
de antibióticos podría prevenir
la endocarditis.
La
eficacia de la profilaxis
antibiótica no se ha demostrado
con ningún estudio clínico
prospectivo, y se sustenta en
modelos de experimentación
animal y algún estudio
retrospectivo. La mayoría de
expertos opina que la evidencia
de que determinados
procedimientos causan
endocarditis es circunstancial, y
la relación causal se asume por
asociación temporal. Es
importante destacar que en la
mayoría de series de la
literatura no se llega a detectar
ningún procedimiento previo en
más de la mitad de los pacientes
con endocarditis.
El
presente estudio resalta el
riesgo en pacientes con
valvulopatía previa conocida y
minimiza el riesgo de los
procedimientos dentales,
concluyendo que la profilaxis
antibiótica podría prevenir
pocos casos de endocarditis.
Un
estudio similar2
demuestra que la mayoría de
pacientes con lesión valvular no
adquiere endocarditis a
consecuencia de un procedimiento
previo y que el efecto protector
de la profilaxis es mínimo.
De
acuerdo con recomendaciones
vigentes3 y a falta de
un estudio prospectivo (difícil
de realizar debido a problemas
éticos), es recomendable
insistir en la profilaxis en
aquellos pacientes con lesiones
valvulares de alto riesgo e
intervenciones dentarias
invasivas (por ejemplo,
extracciones y cirugía
gingival). En este reducido grupo
de pacientes la endocarditis
provoca mayor morbimortalidad y
la relación coste-beneficio
probablemente estaría
justificada y superaría los
riesgos de anafilaxia y
desarrollo de resistencia
antibiótica.
|
Xavier
Palom y Román Pallarés
Servicio
de Enfermedades Infecciosas y Servicio de
Urgencias.
Hospital de Bellvitge.
Universitat de Barcelona.
L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Palabras
Clave: Enfermedades infecciosas,
endocarditis.
Bibliografía
1.
Durack DT. Prevention of infective
endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:
38-44.
2.
Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg
HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial
endocarditis in the Nederlands.
Antecedent procedures and use of
prophylaxis. Arch Inter Med 1992; 152:
1.869-1.873.
3.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger
AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention
of bacterial endocarditis:
recommendations by the American Heart
Association. JAMA 1997; 96: 358-366.
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