Prevención de la Endocarditis Bacteriana.
Normas de la Asociación Americana de Cardiología

La Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association) cambió hace unos cuantos meses las pautas a seguir en la profilaxis de la endocarditis bacteriana. Las pautas indicadas suponen en general una reducción de las dosis necesarias para lograr la protección de los pacientes, tanto bajando la dosis de ataque como eliminando la dosis que tradicionalmente se daba para el tratamiento. Asimismo, se han limitado las situaciones clínicas tributarias de profilaxis antibiótica. La importancia de estos cambios nos ha llevado a publicarlos en nuestra revista, para darles más difusión. Si desean más información, pueden dirigirse a la Asociación Americana de Cardiología.
Creemos importante reseñar que, si bien los cambios en las indicaciones de profilaxis son en general totalmente aceptables, la reducción de las dosis de amoxicilina ha sido cuestionada, sobre todo a nivel europeo. En el Viejo Continente, probablemente por el menor control sobre el uso y abuso del consumo de antibióticos por parte de los pacientes, las resistencias a las penicilinas son mucho más acusadas que en América. Es por ello que la Asociación Británica del Corazón sigue recomendando las dosis tradicionales de penicilina, concretamente 3 grs. de amoxicilina 1 hora antes del tratamiento, y 1 gramo a las 8 horas.

Tabla 1. Estados cardíacos asociados con Endocarditis

Profilaxis de la Endocarditis recomendada

Categoría de alto riesgo

Prótesis valvulares cardíacas, incluyendo las vávulas bioprotésicas o homoinjertos
Endocarditis bacteriana previa
Enfermedad cardíaca congénita cianosante compleja (p.ej., ventrículo único, transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot)
Shunts pulmonares sistémicos reconstruidos quirúrgicamente

Categoría de riesgo moderado

La mayoría de las demás malformaciones cardíacas congénitas (aparte de las de arriba y de las indicadas más abajo)
Disfunción valvular adquirida (p.ej. en enfermedad de corazón reumática)
Cardiomiopatía hipertrófica
Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular

Profilaxis de la endocarditis no recomendada

Categoría de riesgo desdeñable (no hay mayor riesgo que en la población en general)

Defecto septal atrial secundum aislado
Reparación quirúrgica del defecto septal atrial, del defecto septal ventricular, o ductus arteriosus permeable (sin residuo más allá de los 6 meses)
Cirugía previa de by-pass coronario con injerto
Prolapso de la válvula mitral in regurgitación valvular
Soplos cardíacos funcionales, fisiológicos o inocentes
Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular
Fiebre reumática previa sin disfunción valvular
Marcapasos cardíacos (intravasculares y epicardíacosl) y desfibriladores implantados





Tabla 2. Tratamiento dental y profilaxis de la endocarditis bacteriana

Profilaxis de la Endocarditis recomendada*

Extracción dental
Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje, y sesiones de mantenimiento
Colocación de implantes dentales, y reimplante de dientes avulsionados
Instrumentación endodóncica (tratamiento de conductos) o cirugía sólo más allá del ápice
Colocación subginvival de fibras o tiras antibióticas
Colcoación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets
Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas
Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado

Profilaxis de la Endocarditis no recomendada

Odontología restauradora† (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor‡
Inyecciones anestésicas locales (no intraligamentosas)
Tratamiento endodóncico circunscrito a los conductos; colocación de postes y muñones
Colocación del dique de goma
Retirada de puntos tras la cirugía
Colocación de prótesis removibles o dispositivos ortodóncicos
Toma de impresioens orales
Fluorizaciones tópicas
Realización de radiografías intraorales
Ajuste de aparatología ortodóncica
Sellado de dientes

*Se recomienda la profilaxis a pacientes con estados cardíacos de riesgo alto o moderado.

†Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes.

‡El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas que pueden dar lugar a un sangrado significativo.





Tabla 3. Régimen profiláctico para los tratamientos dentales

Situación

Agente

Regimen

Profilaxis general estándar

Amoxicilina

Adultos: 2.0 g; niños: 50 mg/kg vía oral 1 h antes del tratamiento

Incapaz de tomar medicación oral

Ampicilina

Adultos: 2.0 g IM or IV; niños: 50 mg/kg IM or IV en la media hora anterior al tratamiento

Alérgico a la penicilina

Clindamicina o

Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg vía oral 1 h antes del tratamiento
 

Cefalexina† o cefadroxil† o

Adultos: 2.0 g; niños; 50 mg/kg vía oral 1 h antes del tratamiento
 

Azitromicina or claritromicina

Adultos: 500 mg; niños: 15 mg/kg vía oral 1 h antes del tratamiento

Alérgicos a la penicilina incapaces de tomar medicación por vía oral

Clindamicina o Cefazolina†

Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg IV en los 30 min previos al tratamiento
Adultos: 1.0 g; niños: 25 mg/kg IM or IV en los 30 minutos previos al tratamiento

IM indica intramuscular, e IV, intravenoso.

*La dosis total en el niño no debe exceder la dosis del adulto.

†Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato (urticaria, angioedema, o anafilaxia) a las penicilinas.

Tomado de Oper Dent Endod 1999; 3(1): 3