Impacto de la Reforma en la Práctica Laboral
de los Profesionales de la Salud
José Antonio Tovar Dávila
Barranquilla, Colombia
Noviembre 1999
CONTENIDO
Las Empresas de Medicina Prepagada
La Ley 100 de 1993
La Reforma y el Profesional de la Salud
Las Entidades Promotoras de Salud
El Plan Obligatorio de Salud
La Reforma y la Crisis Económica
Evasión y Elusión
El Sisben
Los Planes de Atención Complementaria en Salud
Conclusiones
Bibliografía
Anexo A
Anexo B
Anexo C
Como consecuencia de los drásticos cambios ocurridos en Colombia en el campo de la seguridad social durante la presente década, el profesional de la salud ha sufrido severas modificaciones en sus condiciones de trabajo y en su estilo de vida.
Hoy se considera una rareza el ejercicio independiente de la medicina y la odontología, hasta el extremo de creer que la única posibilidad de trabajo para estos profesionales es la vinculación laboral con una empresa de servicios de salud.
Por otra parte, dadas las condiciones de obligatoriedad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se podría pensar que los resultados financieros de las empresas aseguradoras debían ser muy favorables y que debería haber abundancia de empleo para los profesionales de la salud, pero en la práctica la realidad es diferente. (Los resultados financieros de las empresas administradoras de planes de beneficios, como las denomina la ley, sí han sido ampliamente satisfactorios para sus accionistas en los últimos años, tal como lo demuestran los informes anuales. En los últimos años, y en la actualidad, marzo de 2002, estas empresas ocupan lugares destacados dentro de las 100 más importantes de Colombia, posiciones donde nunca antes se habían ubicado empresas del sector salud, o sea, por encima de Cocacola, Colseguros, Monómeros Colombovenezolanos, Citibank, por ejemplo.)
En la actualidad (1999) existen 32 Entidades Promotoras de Salud, entre públicas y privadas, y 14 Empresas de Medicina Prepagada, lo que ocasiona una fuerte competencia entre todas y además dentro de su propia categoría, sin mencionar las casi 300 Administradoras del Régimen Subsidiado.
Además, en esta década se ha presentado una proliferación indiscriminada de facultades de ciencias de la salud con un incremento desmesurado de profesionales, lo que genera desempleo y subempleo para los mismos.
A continuación se expondrán algunos detalles sobre el funcionamiento del nuevo Sistema con el propósito de permitir el análisis de la situación actual y su relación con determinados actores del sistema. (Es necesario anotar que este ensayo fue escrito en noviembre de 1999 y por lo tanto algunas circunstancias y situaciones aquí planteadas han variado en la actualidad.)
En Colombia la primera alusión estatal a la seguridad social, aunque sin mayor precisión, fue realizada por el Libertador Simón Bolívar en la instalación del Congreso de Angostura el 15 de febrero de 1819: "[...] El sistema de Gobierno más perfecto, es aquel que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social, y mayor suma de estabilidad política [...]".
Por su parte, la Constitución Política de 1886 no contemplaba normas relacionadas con la seguridad social y al respecto sólo estipulaba lo siguiente:
Por el contrario, la Constitución del 91 sí enunció las pautas que permitieron el desarrollo de la normatividad vigente en salud:
Artículo 49: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir, y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de los servicios de salud y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
De esta manera, a partir de 1991 se establece por la Constitución que la seguridad social es un servicio público, y que es obligación del Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud, y establecer las políticas necesarias para la participación de entidades privadas, sobre las cuales ejercerá vigilancia y control. Por lo tanto, el sistema actual de seguridad social no se fundamenta en la ley 100 de 1993 como comúnmente se cree sino en la Constitución Política de 1991.
Antes de que se implantara el nuevo sistema de seguridad social, en las universidades colombianas se educaba a los futuros profesionales de la salud con el propósito primordial de tratar la enfermedad. En consecuencia, el profesional mejor remunerado era el que podía atender el mayor número de casos o el que tuviera el más alto grado de especialización para tratar las enfermedades. El mayor o menor ingreso del profesional dependía directamente del mayor o menor número de procedimientos realizados, y estaba supeditado, además, a la severidad de la enfermedad tratada y al número de citas o intervenciones que fuesen necesarias para recuperar la salud del paciente.
Esa forma de ejercer la profesión fue puesta en práctica por tradición desde los inicios de la medicina, siendo ratificada en Colombia por la ley 23 de 1981, más conocida como el Código de Ética Médica:
También fue establecida en forma similar por el Código de Ética del Odontólogo Colombiano, ley 35 de 1989:
Las Empresas de Medicina Prepagada
La situación empezó a cambiar con el advenimiento de las Empresas de Medicina Prepagada, EMP, las cuales, si bien favorecieron la modalidad del negocio de atender la enfermedad y aumentaron la capacidad de compra de los pacientes en el campo de la salud, en forma simultánea produjeron un distanciamiento en la relación paciente-profesional, ya que, bajo esa modalidad, las cuotas de los usuarios debían alcanzar para pagar, no solo los honorarios de los profesionales, sino, además, toda la administración, los equipos y la tecnología de las clínicas y de las EMP.
Aunque muy pocos profesionales de la salud advirtieron la gran importancia de este hecho, la aparición de la medicina prepagada significó el inicio del cambio en la forma de ejercer su profesión. Toda una serie de intermediarios que no tenían nada que ver con el acto médico en sí entraron de lleno en el proceso para hacerlo, supuestamente, más económico y más eficiente.
Empezaron a funcionar así las EMP, sumamente atractivas para los pacientes ya que de esta forma pudieron tener acceso a los mejores profesionales, en las mejores clínicas y con todos los exámenes que necesitaran a cambio de una módica cuota mensual. De ahí en adelante los pacientes dejaron de ser llamados como tales para convertirse en clientes, y cuando a algún experto en mercadeo le pareció mercantil el término, pasaron a ser llamados usuarios. Menos comercial pero de igual significado.
Poco a poco, los profesionales de la salud fueron entrando por la nueva puerta que se les había abierto. La reducción en sus honorarios se vería compensada por un aumento en el número de consultas y de tratamientos, con el gran aliciente -esa fue la carnada- de disponer de una clientela cautiva a toda hora. De este modo, empezaron a aceptar lentamente en su consultorio los famosos bonos que económicamente les representaban una tercera parte de lo que anteriormente recibían por su consulta, y que, además, les eran pagados con uno o más meses de retraso.
Para que esta modalidad funcionara a cabalidad se hizo necesario remplazar disminución de honorarios por mayor volumen de pacientes. Los profesionales de la salud no tuvieron otra alternativa que compensar aumento de volumen con disminución de tiempo. En consecuencia, el usuario solo dispondría de pocos minutos para exponer sus dolencias pues se requería atender a muchos más para lograr el nivel de ingresos que se tenía antes de la puesta en marcha del nuevo sistema. Progresivamente se vio que también era necesario prescindir del trato humano, de la atención integral y de la frase amable para con el paciente ya que todo ello era un lujo, o más concretamente, una pérdida de tiempo que no se podía dar en la consulta de la medicina prepagada.
Los pacientes, como era de esperarse, aceptaron este sistema con rapidez y desde un principio lo consideraron muy favorable para su economía. Sin embargo, ¿quiénes podían acogerse a los beneficios de la medicina prepagada? Obviamente sólo aquellos que estaban en capacidad de cotizar las mensualidades requeridas, ya que lo ofrecido por el Estado en esos momentos era un servicio de salud deficiente y monopolista al cual tenía acceso la población asalariada, en su mayoría bajo la categoría de salario mínimo o de bajos ingresos, sin más alternativa que el Instituto de Seguros Sociales, ISS, o, en el mejor de los casos, los servicios médicos de una Caja de Compensación Familiar, CCF.
Para los desempleados, para quienes hacían parte de la economía informal, o para aquellos que no ganaban lo suficiente para vivir, no existía la más remota posibilidad de utilizar el ISS, ni las CCF, ni mucho menos una EMP. Éllos tenían que conformarse con el precario sistema de Asistencia Pública, encargado de atender a quienes no tenían capacidad económica para vincularse a los sistemas de seguridad social o de previsión social, o a quienes, teniendo dicha capacidad, no disponían de mecanismos institucionales para hacerlo.
A partir de 1980 el Banco Mundial comenzó a efectuar préstamos directos a los países en vías de desarrollo, convirtiéndose en factor fundamental en el proceso de modificación de las políticas sanitarias. De tal modo, para 1983 ya el Banco se había convertido en uno de los mayores financiadores de programas de salud en los países en desarrollo. Desde entonces, en más de 30 países estos préstamos se han basado en la preparación de programas básicos que deben incluir ampliación de la atención primaria, suministro de medicamentos, y apoyo a la capacitación y la asistencia técnica.
Las operaciones de préstamo son precedidas por estudios sistemáticos del sector de la salud en su totalidad con injerencia no sólo en el financiamiento, sino también, en una amplia variedad de aspectos del sistema, que incluyen la asignación apropiada de las inversiones en el sector teniendo en cuenta el criterio de eficacia en función de los costos, el diseño de programas eficientes de salud y la necesidad de mejorar la capacitación y la administración. Estas políticas de financiamiento trajeron como consecuencia un cambio en el esquema de atención que hasta ese momento imperaba en Colombia en lo relacionado con la Salud Pública. De subsidio a la oferta el sistema fue convertido en subsidio a la demanda, persiguiendo con este cambio el aumento de la cobertura que del 17 por ciento en 1993 debería pasar al 100 por ciento de la población a partir del año 2000. Con esta trascendental modificación se redujo de inmediato la responsabilidad del Estado para pagar los diferentes tipos de servicios de salud que poco beneficio proporcionaban a la sociedad y en especial a la clase más pobre y vulnerable.
La Ley 100 de 1993
Fue así como el 23 de diciembre de 1993 hizo su entrada un elemento que generó una modificación brusca de paradigma en la salud de los colombianos: La Ley 100. Con su implementación se dio un viraje radical a la prestación de los servicios de salud, cambiando en forma drástica el negocio de la enfermedad por el negocio de la salud. Se produjo la desmonopolización estatal del manejo de la seguridad social y se introdujo la competencia de hecho entre aseguradoras públicas y privadas. Además, por medio de esta normatividad se dispondría de mayores recursos estatales para pagar la nueva modalidad de servicios beneficiando a la totalidad de la comunidad. Al relevar al Estado de la carga del gasto de recursos públicos en cuidados de salud para las clases pudientes se liberarían recursos para aumentar el gasto en los más pobres. Esta reorientación aumentaría los tipos de servicios y de programas de salud con insuficiente financiamiento, tales como inmunizaciones, control de enfermedades de transmisión vectorial, eliminación sanitaria de desechos, educación en salud, planificación familiar, y prevención y promoción.
La Reforma y el Profesional de la Salud
A diferencia de la medicina prepagada, que induce al profesional a tratar más enfermos para mejorar su ingreso, la ley 100 implantó el mecanismo de pago per cápita o Unidad de Pago por Capitación, UPC, que obliga al profesional a aumentar el número de afiliados a su cargo para poder mejorar sus ingresos con la condición de reducir al mínimo posible el número de actividades por caso y por paciente, teniendo en consecuencia que aportar el trabajo profesional que sea necesario para mantenerlos a todos en estado saludable.
La reforma implantada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, reforma que nunca antes se había registrado en la historia de la salud en Colombia, trajo cambios de una magnitud y complejidad tal que desde su inicio afectaron en forma severa a todos los estamentos del sector.
Los profesionales de la salud se convirtieron en testigos pasivos de la implantación de un sistema diferente en el mercado. Esforzándose por encontrar trabajo en circunstancias completamente diferentes a las que existían cinco años atrás, la casi totalidad de los profesionales de antigua trayectoria y los especialistas aún ven confusa la situación y aquellos que no se resignan a aceptar el cambio intentan defender sus intereses atacando en forma infructuosa al nuevo sistema.
En un intento por lograr la consolidación de todo el cuerpo médico, el 3 de diciembre de 1996 se creó en Bogotá la Asociación Médica Colombiana por medio de la fusión teórica de la Academia Nacional de Medicina, la Federación Médica Colombiana, Asmedas, Ascofame, y algunas asociaciones médico-científicas. No obstante, a pesar de tener desde ese momento la posibilidad de aglutinarse con el propósito de formar un único y poderoso conglomerado de presión para luchar por la defensa de sus intereses, sólo se han afiliado a esta nueva Asociación algo más de 2 mil médicos en todo el país de un gremio conformado por más de 45 mil.
Tal como se expresó en un principio, contrario a lo que comúnmente se cree, las bases del nuevo SGSSS no se originaron en la ley 100 de 1993 sino en la Constitución Política de 1991, en conjunto con la integración de principios y conceptos tales como la solidaridad y la integralidad derivados del esquema de seguridad social bismarckiano, y de común acuerdo con otros procedentes del neoliberalismo como la libre escogencia por parte del usuario y el fomento de la competencia entre aseguradoras y prestadoras de los servicios de salud.
Para responder por la seguridad social en salud el nuevo esquema entró en concordancia con los principios de descentralización y autonomía territorial e institucional, especificados por las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 en lo relacionado con la adjudicación de competencias y recursos a las entidades territoriales, proceso que se conoce como el empoderamiento de las autoridades locales.
Al respecto es conveniente anotar que las instituciones estatales están facultadas para desarrollar solamente aquello que la normatividad vigente de manera expresa le permita, a diferencia de los organismos particulares que pueden actuar en todo aquello que la ley no les prohiba.
Si bien la Constitución de 1991 por medio de su artículo 48 estableció un amplio concepto en seguridad social, fue la ley 100 la responsable de desarrollar este concepto al crear el nuevo Sistema de Seguridad Social Integral, SSSI. Anteriormente, la única seguridad social consistía en la cobertura que brindaba a sus afiliados el ISS, diferente del sistema de Previsión Social que correspondía a la totalidad de Cajas que cobijaban a los empleados públicos.
Dentro de ese sistema no se contemplaba la Asistencia Pública, ni las EMP, ni los seguros privados de salud, ni mucho menos las entidades privadas de tipo cooperativo, asociativo o gremial que prestaban servicios similares.
Con el fin de remediar esta situación la ley 100 estableció la categoría de Integral para el naciente sistema al estipular que: "[...] es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley".
Este nuevo concepto no sólo incorporó los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad, sino también agregó los de equidad, obligatoriedad, libre escogencia, calidad, protección integral, autonomía, unidad, concertación, descentralización y participación social haciendo posible la articulación del ISS y las Cajas de Previsión con las CCF, las EMP, los fondos privados de Cesantías y Pensiones, y las organizaciones comunitarias y de usuarios.
Las Entidades Promotoras de Salud
Lo específicamente novedoso en la ley 100 en materia de salud fue la creación de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las cuales significaron la terminación de los monopolios en los procesos de afiliación, y la separación entre los sistemas de financiación y los de provisión de servicios, en donde estos últimos quedaron a cargo de las Instituciones Prestadoras de Servicios, IPS. Las EPS no son propiamente instituciones hospitalarias ni prestadoras de servicios sino organismos intermediarios que deben cumplir las funciones de aseguramiento y protección de la salud para sus afiliados.
Como resultado, para sobrevivir en este medio los profesionales se vieron en la necesidad de inscribirse en las instituciones creadas por la nueva normatividad, perdiendo en ciertos aspectos la independencia que les otorgaba el ejercicio liberal de la práctica privada, ya que, en materia de honorarios tienen que someterse a lo establecido por el Estado.
Esta situación, sumada a la modalidad de las EMP, configura un escenario en el cual el ejercicio privado de las profesiones de la salud ha perdido el incentivo de mayores ingresos. "Al pasar la medicina a ser organizada y dirigida por empresas intermediarias, las decisiones médicas se basan no solo en el beneficio del paciente sino en la utilidad económica de la empresa, que es la que impone tarifas, honorarios, listado de medicamentos, procedimientos de estudio, tiempos de hospitalización, etc."
En forma simultánea, y para complicar aún más las cosas, entraron en juego las consecuencias de la ley 30 de 1992 favoreciendo la proliferación indiscriminada de facultades de ciencias de la salud en el territorio nacional con la consiguiente explosión descontrolada del número de profesionales, tal y como lo determina en una de sus conclusiones el seminario auspiciado por el Icfes, Ministerio de Salud y Ascofame:
Lo anterior ocasionó un aumento vertiginoso de la oferta permitiendo que tanto las EPS como las EMP pudieran imponer sus reglas de juego, con clara desventaja para los profesionales de la salud al momento de la contratación y con una considerable reducción en los ingresos de los mismos. Este fenómeno, lejos de disminuir, continúa presentándose con mayor intensidad. Para nadie es un secreto que las profesiones de la salud han perdido su independencia y que una inmensa mayoría de estos profesionales busca por todos los medios conseguir un empleo como único medio de subsistencia.
En un principio se pensó que con el aumento de la cobertura que debió originar la puesta en práctica de la ley 100 y la disminución sustancial de tarifas que la misma ocasionó, debió de generarse un aumento considerable en la demanda. No obstante, la condición de los consultorios médicos y odontológicos particulares muestra una realidad muy diferente.
Es tan palpable y dramática la situación que al respecto el expresidente Alfonso López Michelsen anota:
En consecuencia, el campo de acción y las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud se han visto modificados en forma radical dando como resultado que la casi totalidad de los profesionales independientes se vean obligados a buscar la dependencia forzosa de una EPS o de una EMP para poder subsistir.
Bajo otro aspecto, se aprecia que los requerimientos impuestos por la ley disponen que una vez el afiliado escoja la EPS de su predilección, ésta tendrá la obligación de ofrecerle diferentes opciones para que seleccione la IPS o el profesional de la salud de su preferencia, con el fin de garantizar la efectividad del principio de la libre escogencia de los usuarios del SGSSS,.
Sin embargo, a pesar de que el aporte del pensamiento neoliberal al nuevo SGSSS fue favorecer la libertad del usuario en cuanto a selección de las diferentes EPS, IPS, y profesionales de la salud, esta filosofía se ha visto obstaculizada por el paulatino aumento del número de EPS que crean sus propias IPS, reduciendo así las posibilidades de libre elección por parte de los usuarios.
A lo anterior se agrega el notorio desconocimiento de afiliados y beneficiarios acerca de sus derechos, tanto así que después de más de cinco años de promulgada la ley, más del 25 por ciento de los colombianos ignora que pueden cambiar de EPS o IPS sin sufrir sanciones y sin tener que sujetarse a nuevos períodos de carencia.
Teniendo en cuenta que la norma establece que todas las EPS deben ofrecer idénticos planes integrales y obligatorios, la libre selección se debe hacer exclusivamente en función del prestigio, calidad, o accesibilidad geográfica que le ofrece a cada usuario la EPS de su preferencia.
En lo que se refiere a la selección de la IPS, si las relaciones entre EPS e IPS están regidas por un sistema tarifario oficial y obligatorio, los Prestadores de Servicios debieran ser escogidos por el usuario en razón del prestigio, oportunidad de servicios, fácil accesibilidad a su lugar de trabajo o residencia, y por sobre todo, de la calidad de la atención y del servicio, lo cual no se cumple en la actualidad. (Ver Propuesta para Reforma de Ley 100).
Corroborando lo anterior, hoy en día se acepta de manera universal que la calidad es de vital importancia para la subsistencia de cualquier empresa, principalmente cuando las tendencias de la economía mundial son la globalización y la privatización, cuando los mercados sufren un proceso de apertura, y la competencia presiona como nunca antes lo había hecho.
Calidad es hacer bien lo que se debe hacer. Es simple y llanamente la cabal satisfacción de las necesidades reales del usuario. Lo más esencial de la calidad es la acción conjunta de cada uno de los involucrados en el proceso incorporando todos los niveles de la empresa. En definitiva, la calidad es responsabilidad de todos empezando por la gerencia. Además, los clientes no compran sólo el producto, compran también la garantía de que la empresa colmará sus expectativas acerca de ese producto, con mayor razón cuando ese producto es su salud.
Para poder exigir la calidad en el SGSSS el Gobierno creó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad por medio del Decreto 2174 de 1996, que en su artículo 3º dice:
Las características principales de la calidad de la atención en salud son: la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la racionalidad técnica. La calidad integra características adicionales como la idoneidad y competencia profesional, la disponibilidad y suficiencia de recursos, la eficacia, la eficiencia, la integralidad, la continuidad, la atención humanizada y la satisfacción del usuario con la atención recibida.
Para la atención de sus afiliados el SGSSS estableció dos regímenes de afiliación excluyentes entre sí: el régimen contributivo, RC, para los trabajadores con capacidad de pago, ya sean independientes o empleados; y el régimen subsidiado, RS, para personas pobres sin capacidad de pago a quienes el Estado está en la obligación de financiarles, en forma total o parcial, el valor del seguro obligatorio. El RC terminó con el monopolio estatal del ISS en la administración del seguro de salud permitiendo la competencia entre empresas privadas, empresas cooperativas y empresas públicas o mixtas, a través de las EPS.
Para la aplicación práctica de estos regímenes la ley creó el Plan Obligatorio de Salud, POS, para el RC; y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS, para el RS, correspondientes al conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho todo afiliado o beneficiario del sistema así como al suministro de medicamentos esenciales.
Es importante resaltar que la ley 100, a pesar de facilitar la presencia del sector privado y de las organizaciones asociativas en el nuevo sistema de la seguridad social, a la vez que les confiere un papel protagónico a los municipios y departamentos en el RS, conserva para la seguridad social el carácter de servicio público que la constitución le otorga, y por ello la ley ordena que la dirección, coordinación y control del SGSS permanezcan a cargo del Estado.
Por otra parte, las EPS y entidades adaptadas y transformadas, debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional, tienen a su cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios por parte de las IPS,, y además, están en la obligación de suministrar el POS dentro de los límites establecidos por la ley.
A pesar del mandato legal, con frecuencia se observa que la posibilidad de afiliarse al SGSSS no ha pasado por la mente de personas de elevados ingresos ni de muchos trabajadores independientes, ya sea porque no han necesitado en forma importante de los servicios de salud, o porque creen que el sistema ha sido creado únicamente para las clases populares. Sin embargo, la obligatoriedad de afiliarse al sistema es clara en la norma, así como también es perentoria la cobertura familiar del POS por parte de las EPS de manera que todos los ciudadanos deben de estar cobijados por el Sistema a partir del año 2000.
El monto de la cotización en el RC para la afiliación familiar en el SGSSS es del 12 por ciento del salario base, correspondiendo el pago de las dos terceras partes de esta cotización al empleador y la tercera restante al trabajador. El límite máximo de cotización es de veinte salarios mínimos mensuales legales vigentes, SMMLV, y el límite mínimo es de un SMMLV, salvo lo dispuesto por la Ley 11 de 1988 para los trabajadores del servicio doméstico. De la cotización total se debe transferir el uno por ciento al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, para contribuir a la financiación de los beneficiarios del RS,. La suma de estos aportes garantiza el cubrimiento del POS para el afiliado y su familia.
Para que el sistema sea equitativo en cuanto a financiación y beneficios, los derechos del afiliado sobre el plan de salud no pueden depender del mayor o menor valor de la cotización. Además, la diferencia existente en los Planes Obligatorios deberá ser eliminada en forma progresiva antes del año 2001 para todos los habitantes del territorio nacional, incorporando al POS subsidiado todas las acciones correspondientes al segundo y tercer nivel.
Con el fin de incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica y detección temprana, y a la atención de enfermedades de interés en salud pública, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, estableció para las EPS, entidades adaptadas y transformadas, y ARS el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida.
Anteriormente, estas entidades podían realizar las labores de promoción y prevención de la salud en forma totalmente voluntaria, ahora deben rendir información periódica a las direcciones territoriales y al Ministerio de Salud acerca de la utilización adecuada, oportuna y obligatoria de los recursos destinados para promoción y prevención.
Por medio de esta norma se evalúan los indicadores de la atención en salud y los volúmenes de prestación de servicios a los afiliados con el propósito primordial de reducir la incidencia de enfermedades, mediante campañas de prevención y planes de promoción que anteriormente eran desarrollados sólo por el Estado. Además, el Acuerdo faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para imponer sanciones financieras a aquellas EPS y ARS que incumplan la norma.
La Reforma y la Crisis Económica
En su inicio, el SGSSS tuvo un comportamiento altamente satisfactorio al aumentar la cobertura de los colombianos de un 17 por ciento en 1993 a un 57,1 por ciento en 1998. Debido a los cambios ocasionados por el nuevo sistema, para junio de 1998 22,7 millones de personas podían acceder a la atención en salud. De ellos, 14,6 millones, el 65,8 por ciento, correspondían al RC y 7,4 millones, el 34,2 por ciento, pertenecía al RS.
Como hecho significativo hay que anotar que desde el segundo semestre de 1998 se registra una disminución en los ingresos de las EPS que ha sido atribuida en gran parte a la crisis económica del país. Teniendo en cuenta que, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, Dane, la tasa promedio de desempleo pasó del 7,6 por ciento en septiembre de 1994 al 19,5 por ciento en marzo de 1999, y que el subempleo pasó del 10,3 por ciento en marzo de 1995 al 20,2 por ciento en junio de 1998, es apenas lógico que dada la estructura del SGSSS se haya producido una reducción en el número de afiliados al RC, y por ende en los beneficiados por el RS, con las directas consecuencias para la población y para el funcionamiento del sistema.
Sin embargo, a pesar de que el país afronta su peor crisis económica desde la depresión de los años 30, y de que el crecimiento de 1998 ha sido el más bajo en muchos años —0,2 por ciento del PIB— es muy factible esperar una recuperación a finales del segundo semestre de 1999 apoyada en menores tasas de interés, mayor devaluación real y menor presión por parte de los desequilibrios internos y externos. (En la actualidad, marzo de 2002, la recuperación que sí se efectuó y con creces, ha sido de las EPS, tanto así, que en los resultados financieros de 2000 y 2001 varias de ellas figuraron entre las 100 empresas más prósperas de Colombia).
Todos estos factores positivos ayudados con las reformas estructurales del Plan Nacional de Desarrollo, PND, muy probablemente permitirán un encauzamiento favorable del mercado laboral, favoreciendo la demanda de trabajo y asegurando las condiciones que se requieren para una mayor eficiencia en las capacidades de la oferta.
Es importante anotar que los intereses bancarios han registrado un fuerte descenso llevando a la DTF, la principal tasa de referencia del sistema financiero, al 21,13 por ciento (10,55 por ciento a marzo de 2002). Por su parte, la corrección monetaria ha descendido 16,68 por ciento, y el nivel de usura no puede exceder del 48,20 por ciento. Todo lo anterior ha generado un fenómeno de liquidez en el mercado con un repunte superior al 27 por ciento en tan sólo un mes en la Bolsa de Valores, haciendo presagiar vientos mejores para la economía colombiana. (Estos vaticinios realizados a fines de 1999 lamentablemente no se cumplieron. A marzo de 2002 Colombia está afectada por desempleo cercano al 20 por ciento y subempleo superior al 34 por ciento, correspondientes a 3.576.000 desocupados y 6.795.000 subempleados. Y por la misma fecha algo más de 24 millones de colombianos, el 68 por ciento de la población, se catalogan como pobres con ingresos diarios de 2,1 dólares. Y para rematar, el 20 por ciento de ellos, que equivale a casi nueve millones, está en la extrema miseria, o sea, que sobreviven con menos de un dólar al día, según cifras del Programa de Desarrollo Humano de Planeación Nacional).
Por otra parte, existen factores adicionales que también afectan en forma severa al SGSSS como son, la evasión representada en el no pago de los aportes por los usuarios que sí están obligados a cotizar; y la elusión, consistente en subdeclarar los ingresos para cotizar una suma inferior a la correspondiente.
Además, aunque la afiliación al SGSSS sea obligatoria, hacerla efectiva a los trabajadores pertenecientes al sector informal de la economía va a ser muy difícil ya que la gran mayoría de ellos carece de un empleador, o deriva su sustento de ventas o servicios informales prestados en forma personal e individual dentro de lo que se conoce como la economía informal, bautizada en el argot popular como ‘el rebusque’.
De igual modo, incide en la eficiencia del sistema la inconformidad del trabajador independiente, para quien la afiliación resulta más onerosa al tener que pagar él solo la totalidad del aporte sin poder beneficiarse de otros programas que son financiados por el patrono, como por ejemplo, la protección a los riesgos profesionales.
Para empeorar las cosas, los aportes del trabajador independiente se cotizan sobre dos salarios mínimos en adelante, pero si ese trabajador es asalariado o dependiente sus cotizaciones parten de un salario mínimo, lo que favorece la declaración de contratos o vinculaciones laborales falsos para disminuir la cotización.
Reforzando lo anterior, un estudio de la Superintendencia Nacional de Salud, Supersalud, mostró que el 93 por ciento de los trabajadores que reciben más de 20 salarios mínimos eluden su aporte a salud, de los que están en el rango de 15 a 20 salarios mínimos eluden el 83 por ciento, entre 10 a 15 salarios el 80 por ciento, de cinco a 10 salarios el 66 por ciento, entre 3 y cinco salarios el 31 por ciento y de dos a tres salarios el cuatro por ciento.
Según otro informe de la Supersalud, debido a la evasión, cada año se quedan más de 1,7 millones de colombianos de bajos recursos sin la posibilidad de acceder al SGSSS. De los 2,2 billones de pesos que no ingresaron al Fosyga en 1997, 184.617 millones correspondientes a la subcuenta de solidaridad hubieran permitido la atención de 1’702.108 colombianos pobres. El estudio señala que, sin evasión, al Sistema hubiesen ingresado a cotizar 4,6 millones de personas correspondientes a más de 10,7 millones de beneficiarios.
A lo anterior se agregan los dineros que las loterías han dejado de transferir a la salud y que para 1998 ascendieron a la suma de 207.292 millones de pesos. Según la ley los operadores de lotería están en la obligación de traspasar el 14 por ciento del valor de la billetería que compone cada sorteo, lo que significa que en 1998 las loterías ordinarias y los sorteos extraordinarios debieron transferir un total de 257.203 millones, no obstante, sólo giraron 49.911 millones.
Para empeorar las cosas, también se presentan situaciones irregulares con las loterías, como el caso de la Nueve Millonaria, que en marzo pasado pagó un premio de 796 millones de pesos al ganador y dos meses después se encontró que el documento que avalaba la legalidad del billete premiado era falso. Al respecto la Supersalud, ante la gravedad de los hechos, solicitó a la Procuraduría General la suspensión provisional de los funcionarios implicados en el caso para poder adelantar en forma adecuada la investigación.
En un intento por reducir al máximo la evasión y la elusión, el Gobierno presentará un proyecto de acuerdo al CNSSS, mediante el cual se establecerá que la base de cotización de los trabajadores independientes se calculará sobre el 70 por ciento del valor de los ingresos efectivamente obtenidos, hasta un monto máximo de veinte salarios mínimos. Igualmente se creará la obligatoriedad de los patronos o entidades contratantes de realizar el descuento correspondiente al trabajador y efectuar su giro al ente recaudador. La anterior medida incluirá organismos nacionales e internacionales, públicos y privados. Se estudiará además la posibilidad de crear una central única de recaudo para las distintas contribuciones a salud, pensiones y riesgos profesionales.
Otro componente que aumenta en forma considerable los costos salariales y estimula la evasión es el conjunto de prestaciones laborales y parafiscales: CCF (4 por ciento), Sena (2 por ciento), ICBF ( 3 por ciento), fondos de pensiones (10,13 por ciento), SGSSS (8 por ciento), ARP (6,96 por ciento), cesantía (10,8 por ciento), intereses cesantía (1,3 por ciento), prima de servicios (8,22 por ciento), vacaciones (4,11 por ciento), subsidio transporte (9,48 por ciento), y dotación de calzado y vestido de trabajo (4,66 por ciento). El total de estos elementos, al sobrepasar el 70 por ciento del salario, incentiva la evasión patronal y desestimula la creación de empleo formal.
A este respecto se están estudiando diversos proyectos de reformas del sistema laboral colombiano, como el sugerido por el jefe de Planeación Nacional tendiente a disminuir el tope mínimo del salario integral para los trabajadores menores de 24 años, o el otro, por parte de los gremios como Acopi y Andi, acerca de la necesidad de reducir los costos parafiscales y la jornada laboral semanal, y flexibilizar las normas de contratación.
Para evitar la afiliación de población con capacidad de pago al régimen subsidiado, el Estado deberá establecer mecanismos de control y castigo a escala municipal. Las entidades territoriales presentarán al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, una evaluación sobre la focalización de subsidios de salud en sus municipios y la identificación de todos los afiliados, como prerrequisito para tener acceso a los recursos de la subcuenta de Solidaridad.
Asimismo, en forma desfavorable influye el alto número de falsos beneficiarios del Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales, Sisben, quienes reciben en forma ilícita atención gratuita por cuenta del Estado. Tanto así, que según declaraciones del Ministro de Salud, de 7,5 millones de colombianos inscritos en el RS sólo 4 millones pueden beneficiarse del sistema. Falsificaciones de firmas, huellas dactilares apócrifas y suplantación de personas son algunas de las prácticas ilícitas a través de las cuales desaparece parte del dinero que el Estado gira para la salud de los más pobres.
Es de tal gravedad la situación que tan solo en Bogotá la Secretaría de Salud encontró que más de 300 mil personas recibieron carnés de dos o más ARS, y la misma entidad denunció penalmente a 17 de ellas. Las irregularidades encontradas en ARS de 17 departamentos investigadas por la Fiscalía y el DAS superaban los 2.000 millones de pesos en agosto de 1998.
Además, recientemente la Superintendencia Nacional de Salud sancionó con más de 490 millones de pesos en multas a 29 municipios que desviaron cerca de 10.000 millones de pesos pertenecientes al RS, correspondiendo la multa más alta, 59,6 millones, al distrito de Barranquilla. Al mismo tiempo, la Supersalud tiene abiertas investigaciones contra más de 500 municipios por incumplir el pago de sus obligaciones con las ARS. (En 2001 la Supersalud recibió 7.000 millones de pesos, pero tras varios estudios se concluyó que para 2002 se necesitan unos 30.000 millones de pesos para que la entidad pueda vigilar a cabalidad más de 480.000 entidades, entre las que figuran EPS, ARS, IPS, y entes territoriales, así como a los empleadores que aportan para la salud de sus trabajadores.)
Para corroborar lo anterior, de las 272 ARS que existen en el país, entre CCF, Empresas Solidarias de Salud, y EPS, 94 de ellas han sido sancionadas, 32 están siendo objeto de investigación, y a diez les ha sido cancelada la licencia de funcionamiento, según reportes de la Supersalud. (En la actualidad hay 108 ARS en proceso de liquidación que le deben a los entes territoriales más de 80.000 millones de pesos, según la Superintendencia de Salud. Aquí también salen perjudicados los hospitales a los cuales les adeudan las ARS y que en muchas regiones no pueden prestar atención y están a punto de cerrar debido a esta situación. Después de varios procesos de fusión, integración y creación de uniones temporales sólo han quedado 41 ARS a marzo de 2002. Además, en los procesos de liquidación los problemas van desde ARS que ya no se encontraron en el lugar donde supuestamente funcionaban y desaparecieron sin dejar ningún rastro, hasta pérdida de registros y documentos, ausencia total de contabilidad, y total imposibilidad de recuperar los activos, o activos inexistentes.)
Hay casos comprobados como en Cali, donde, según denuncia de la personera municipal, de los 210 mil registrados en el Sisben 25.611 no reúnen los requisitos para pertenecer al RS. En el Cesar se encontraron más de 3.000 personas doblemente carnetizadas, equivalentes a pérdidas por más de 400 millones de pesos, según el secretario de Salud Departamental.
En Ibagué la Contraloría denunció que de 142.920 beneficiarios del Sisben 24.700 presentaban inconsistencias en sus registros, además, un total de 11.543 estaban afiliados al ISS y recibían al mismo tiempo los beneficios del Sisben. También se encontró en la misma ciudad que más de 1.100 beneficiarios del sistema para los más pobres eran propietarios de establecimientos comerciales.
Para empeorar la situación, en Bucaramanga aparecen ARS con muertos carnetizados y lo que es todavía más grave, estos difuntos acuden a consulta y reciben tratamiento médico. En Norte de Santander la procuraduría reportó a la Superintendencia Nacional de Salud que todas las ARS del departamento presentaban graves irregularidades.
Por si lo anterior fuera poco, en 1999 en Santa Marta la Unidad de Anticorrupción de la Fiscalía dictó medida de aseguramiento, de detención preventiva sin beneficio de libertad provisional a un ex alcalde junto con su secretaria de Hacienda y el secretario de Educación, por presuntas irregularidades en el manejo de 2.800 millones de pesos destinados al Sisben, implicando también en el proceso a la gerente de una ARS por el delito de peculado por apropiación. (Para citar tan sólo un ejemplo, en marzo de 2002 se descubrió una multimillonaria estafa al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por más de 18.000 millones de pesos).
Bajo otro aspecto, el alto costo de la atención a las enfermedades catastróficas se ha convertido en factor de desequilibrio para las EPS. Según informe del Ministerio de Salud cada enfermo de Sida requiere un promedio anual de 11,2 millones de pesos para su tratamiento. Por su parte, el ISS reveló que invierte 20 millones de pesos al año en la atención de cada paciente con esta enfermedad, 14 millones en medicamentos antirretrovirales y seis millones en exámenes y pruebas de control. (Ver Propuesta para Reforma de Ley 100).
Un elemento lesivo adicional para las promotoras son los casos frecuentes de los jueces que alegando el derecho a la vida legislan a favor del usuario ordenando tratamientos médicos en el exterior, trasplantes, pañales desechables, sillas de ruedas, tratamientos sicológicos, y medicamentos que no están incluidos dentro del POS.
Estos fallos, si bien favorecen al usuario producen un grave trastorno en la economía de las EPS. Tal es el caso del ISS que gasta 386 millones de pesos mensuales sólo en medicamentos ordenados por la vía de la tutela. Según Jaime Arias Ramírez, presidente del Seguro, las tutelas injustificadas le representan al Instituto más de mil millones de pesos al mes.
Es tan grave la situación que de la totalidad de las tutelas presentadas ante la Corte Constitucional casi la mitad corresponde a demandas contra el ISS y Cajanal. De 1.433 sentencias de tutela 489 se referían a estas dos entidades. Por tal motivo, el presidente de la Corte solicitó formalmente al presidente Pastrana la adopción de medidas correctivas.
Los Planes de Atención Complementaria en Salud
Así las cosas, en la práctica han empezado a destacarse otros factores del SGSSS como son los Planes Adicionales de Salud, PAS, que funcionan bajo la responsabilidad de las EPS, financiados en su totalidad con recursos diferentes de las cotizaciones obligatorias del RC estipuladas por la ley, y con cargo exclusivo a recursos pagados por particulares. Estos Planes se dividen en Planes de Medicina Prepagada, Pólizas de Salud, y Planes de Atención Complementaria en Salud, PAC.
Los PAC pueden ofrecer servicios, tecnología y hotelería no incluidos en el POS y abarcan "actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidos dentro del POS". Bajo esta modalidad las clínicas y los profesionales privados pueden brindar a los usuarios del RC atención en salud adicional a la incluida en el POS, acordando con los cotizantes unas tarifas previamente pactadas por concepto de servicios y de honorarios profesionales.
En un principio se creyó que el mercadeo de los PAC estaría dirigido a las clases más adineradas para aprovechar su capacidad de compra, pero últimamente las promotoras han variado su política enfocando estos planes hacia los conglomerados laborales.
De esta manera, hoy es común que a través de convenciones colectivas o conquistas laborales las grandes empresas concedan servicios médicos y odontológicos adicionales a los trabajadores y a sus familiares, lo que representa un rubro importante en las finanzas del ente económico. Aquellos trabajadores que no disfrutan de estas prebendas y que desean tener servicios, tecnologías y comodidades adicionales al POS, deben costearlos de su propio peculio con el consiguiente desajuste de su patrimonio.
Considerando lo anterior, algunos entes económicos están contratando estos planes con las EPS para brindar servicios adicionales al trabajador y a sus familiares a través de PAC colectivos a título empresarial, diseñados por las aseguradoras en forma específica según los requerimientos o necesidades de cada entidad en particular.
Esta opción es tentadora para el usuario puesto que la empresa normalmente paga las dos terceras partes de la cotización del PAC y el trabajador la tercera restante. Más aún, en algunos casos la empresa se hace cargo hasta del ciento por ciento de la cuota y tanto el trabajador como sus familiares reciben en forma gratuita los planes complementarios no cubiertos por el POS.
Para el ente económico esta alternativa es muy conveniente porque economiza tiempo y dinero en servicios médicos y odontológicos, y disminuye el gasto representado en los préstamos a los trabajadores para el pago de dichos servicios, más el costo administrativo de los mismos. La aseguradora también gana al aumentar en forma considerable el número de sus cotizantes con los correspondientes ingresos.
Por otra parte, como requisito indispensable para poder contratar planes complementarios de medicina prepagada o de seguros de salud, la ley establece que los usuarios deben estar afiliados obligatoriamente al SGSSS, de tal modo que al afiliarse a una EMP se presenta forzosamente una doble cotización EPS-EMP que hace pensar dos veces a los usuarios antes de contratar en forma adicional los planes de una prepagada.
Como consecuencia, al analizar las cualidades y ventajas de los planes complementarios, se deduce que éstos pueden constituir una amenaza futura para las EMP, ya que el POS, acompañado de un PAC eficientemente diseñado, sin duda podrá colmar las expectativas y necesidades de los usuarios en atención y servicios de salud. Por lo tanto, no es aventurado pensar que el incremento y popularización de los PAC puedan conducir a la desaparición de la medicina prepagada, de no tomar ésta a tiempo los correctivos indispensables para enfrentar la competencia.
De igual forma, en este caso uno de los actores del sistema tampoco sale beneficiado. El profesional de la salud que prestaba sus servicios a los trabajadores a título particular con cargo al ente económico se ve perjudicado una vez más por el Sistema, porque la implantación del PAC elimina el vínculo empresa-profesional y lo reemplaza por la relación EPS-profesional con las consecuencias anteriormente descritas.
Más aún, según este PAC los familiares de los trabajadores adquieren la categoría de beneficiarios y también son cubiertos por el plan, despareciendo de esta manera la condición de pacientes particulares, no sólo para los empleados cotizantes sino, además, para sus familiares beneficiarios.
De esta manera también se afecta el ejercicio liberal de los profesionales de la salud quienes ven reducir, aún más, el ya de por sí escaso número de sus pacientes particulares. Hoy, empleados y familiares, reciben atención en salud gracias a los contratos de prestación de servicios o de pago por capitación entre EPS y trabajadores de la salud, sin dependencia laboral de ninguna índole para los profesionales con los graves perjuicios que de esta situación se derivan, como son, carencia de estabilidad laboral, de cesantías, intereses de cesantías, primas de servicios, vacaciones, afiliación al Sistema de Seguridad Social, entre otros.
En Colombia la reforma de la seguridad social trajo como consecuencia una severa alteración en las condiciones laborales y en el estilo de vida de los profesionales de la salud. Alteración de tanta trascendencia que hoy es una rareza el ejercicio netamente liberal de la medicina y la odontología. Es claro que la radical transformación en la prestación de los servicios de salud es un fiel reflejo de la tendencia mundial y no admite marcha atrás.
Con el propósito de aminorar el impacto de estos cambios en las promociones venideras, es indispensable que las facultades de ciencias de la salud actualicen sus currículos para que los estudiantes conozcan desde un principio la realidad de la reforma colombiana. Los futuros profesionales deben ser educados hacia la nueva situación del país en materia de seguridad social en salud con el fin de evitar los traumatismos que puedan ocasionarles falsas expectativas.
El Ministerio de Salud y las entidades gremiales deben emprender una intensa campaña de información para que los profesionales se enteren a cabalidad de las consecuencias e implicaciones de la reforma. Para que no se llamen a engaño esperando una modificación de la ley 100 hacia el anterior sistema. Para que se enteren a cabalidad de cuáles son sus obligaciones y derechos en materia de seguridad social en salud y puedan programar su ejercicio profesional de acuerdo con las necesidades reales de la población.
Es menester estimular la aglutinación de todas las agremiaciones profesionales del sector salud por todos los medios posibles, con el fin de consolidar posiciones influyentes y de fuerte presión que logren papel preponderante en la formulación de políticas gubernamentales y legales y en la toma de decisiones, para lograr el mejoramiento de las condiciones laborales.
En lo que concierne a la proliferación descontrolada de facultades de ciencias de la salud, se ha observado en forma reciente una considerable reducción del número de aspirantes al ingreso de estas carreras, lo que muy seguramente obligará al cierre de varias instituciones por sustracción de materia, y desestimulará la creación de nuevas facultades ante la realidad actual. Por tanto, es muy probable que se presente una disminución del número de nuevos médicos y odontólogos egresados en el largo plazo.
Ahora bien, a pesar de que para visualizar el rumbo que tomará el Sistema en el corto plazo se requiere ver la recuperación de la economía del país, se puede afirmar sin duda alguna que la Seguridad Social en Salud está siendo perfeccionada por el Estado y por los legisladores, que está pasando por un proceso lógico y paulatino de correcciones y ajustes, que ha beneficiado a un considerable número de colombianos del sector más pobre y vulnerable, que no admite marcha atrás, y que llegó para quedarse por mucho tiempo.
Para finalizar, es altamente recomendable que los profesionales de la salud analicen con serenidad la realidad de los hechos para esclarecer cuáles son las tendencias laborales en las condiciones actuales, para saber cuál es en verdad su situación individual y de esa manera decidir la conducta a seguir en cada caso en particular.
ÁLVAREZ, Francisco y ÁLVAREZ, Aurelia. Investigación y epidemiología. Bogotá: Ecoe, 1998.
CARTILLA PENSIONAL y de Seguridad Social. Bogotá: Legis, 1998.
CÓDIGO SUSTANTIVO del trabajo. Bogotá: Unión, 1996.
CONSTITUCIÓN POLÍTICA de Colombia. Bogotá: Panamericana, 1998.
GUASPARI, John. Érase una vez una fábrica. Bogotá: Grupo editorial Norma, 1996.
RÉGIMEN DE la seguridad social. Bogotá: Legis, 1999.
SISTEMA DE seguridad social integral. Bogotá: Unión, 1996.
AMC Asociación Médica Colombiana
ARS Administradora de Régimen Subsidiado
Ascofame Asociación Colombiana de Facultades de Medicina
Asmedas Asociación Médica Sindical
BM Banco Mundial
CCF Caja de Compensación Familiar
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Dane Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DAS Departamento Administrativo de Seguridad
EMP Empresa de Medicina Prepagada
EPS Empresa Promotora de Salud
Fosyga Fondo de Solidaridad y Garantía
IPS Institución Prestadora de Servicios
ISS Instituto de Seguros Sociales
PIB Producto Interno Bruto
POS Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo
POSS Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Subsidiado
RC Régimen Contributivo
RS Régimen Subsidiado
Sisben Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales
SGSS Sistema General de Seguridad Social
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SMMLV Salario mínimo mensual legal vigente
SSSI Sistema de Seguridad Social Integral
UPC Unidad de pago por capitación
Empresas de Medicina Prepagada
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