Nueva Reglamentación sobre Sistema de Garantía de Calidad

Mediante el Decreto 2309 del 15 de Octubre del 2002, el Gobierno Nacional redefinió el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud en el Sistema General de Seguridad Social. Igualmente expidió las Resoluciones 1439 del 1 de Noviembre y 1474 del 7 de Noviembre, que con sus anexos complementan la organización del Sistema de Garantía de Calidad obligatorio para prestadores y aseguradores, como también para entidades adptadas, entidades de medicina prepagada y entidades territoriales de salud. Se exceptuan los servicios de salud de las fuerzas militares y la policia y no se mencionan los demás regímenes especiales.

Las nuevas normas derogan y sustituyen especialmente el Decreto 2174 de 1.996, que organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, los Artículos 4 al 9 del Decreto 2240 de 1.996, los Decretos 1392 y 2753 de 1.997, el Decreto 204 de 1.998, el Artículo 42 del Decreto 1546 de 1.998, y el Artículo 24 del Decreto 047 de 2.000. 

El Decreto 2309 define de esta curiosa forma su objeto: "La Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario",  y continúa con una óptica centrada en las instituciónes, sin ninguna consideración por lo que en la ciencia médica significa calidad, en términos de protocolos de atención, y tampoco adopta las propuestas del World Health Report 2000 para evaluar los Sistemas de Salud desde la perspectiva de los derechos del paciente, evaluación que por cierto dejó en un vergonzoso puesto 93 a nuestro país.

Las cinco características del Sistema así lo demuestran:

1.      Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2.      Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. 

3.      Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4.      Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5.      Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.  

Los indicadores del World health Report 2000 enfocados en el usuario son en cambio: respeto a la dignidad del paciente (16.7%), confidencialidad (16.7%), autonomía (16.7%), para un 50% en respeto a los usuarios del sistema y, por otra parte atención oportuna (20%), condiciones de servicio u hotelería (15%), acceso a apoyo social y sicológico (10%) y oportunidad de selección del prestador (5%), para el otro 50% correspondiente a orientación al cliente

El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá como componentes:

1.      El Sistema Único de Habilitación.

2.      La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

3.       El Sistema Único de Acreditación.

4.       El Sistema de Información para la Calidad.

SISTEMA UNICO DE HABILITACION. El Decreto 2309 de 2002 lo define como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica (requisitos esenciales), de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.  

La habilitación de los prestadores será automática con la presentación del formulario de inscripción en el registro especial de prestadores que deberá realizarse ante las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud. Al igual que en la norma previa de requisitos esenciales se supone que la institución ha debido autoevaluarse previamente y registrar los servicios en que cumple los requisitos esenciales. Sin embargo, a diferencia del Sistema anterior que dejaba definitivamente la carga de la prueba y la responsabilidad sobre el representante legal de la institución, en la nueva norma la Entidad Departamental debe  realizar la verificación de los requisitos mediante visitas y, una vez efectuada la verificación del cumplimiento de todas las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal, enviará en un plazo de 15 días hábiles contados a partir de la fecha de la visita, la “Certificación de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitación”, en la que informa a dicho Prestador de Servicios de Salud o el definido como tal que existe verificación de conformidad de las condiciones." 

Es claro que con tal certificación la responsabilidad vuelve a quedar en manos de las Secretrías de Salud como antaño, lo que favorecerá fenómenos de corrupción, y que el certificado en papel oficial, obtenido con todos los requisitos o sin ellos, será el documento legal por excelencia que demuestra la calidad de antemano y que va a restar toda responsabilidad al prestador. En este aspecto se retrocede una decena de años. Se supone que si en la visita no se verifica el cumplimiento de lo declarado en la habilitación simplememente no se ratifica la habilitación en lugar de originar una sanción por haber abierto servicios sin cumplir los requisitos mínimos.

Por otra parte los prestadores deben renovar la habilitación cada tres años y cuentan con un formulario para registrar novedades de apertura o cierre de servicios, disolución o liquidación, o cambio del representante legal. A su vez los aseguradores deberán habilitarse por una sola vez ante la Superintendencia de Salud.

El siguiente parágrafo ha sido considerado preocupante por los prestadores por el poder que da a los aseguradores sobre ellas, con lo que se reafirma la posición dominante. Además existe la preocupación del rasero con que van a evaluar las instituciones que no son propias frente a las propias, para justificar y fortalecer la integración vertical. Es decir se convierten en juez y parte una vez más.

PARÁGRAFO. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada podrán realizar visitas de seguimiento a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales que integran su red de servicios, para verificar el cumplimiento de las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales y para constatar las condiciones de calidad en las cuales se están prestando los servicios dentro de los parámetros que defina el Ministerio de Salud.

En caso de encontrar que no se está cumpliendo con una o más de dichas condiciones, la Entidad Promotora de Salud, la Administradora del Régimen Subsidiado, la Entidad Adaptada o la Empresa de Medicina Prepagada deberá poner este hecho en conocimiento de la Entidad Departamental o Distrital de Salud competente y deberá cesar la prestación de servicios a sus afiliados a través de este Prestador de Servicios de Salud u otro definido como tal, de acuerdo con lo establecido en el Numeral 6 del Artículo 178 de la Ley 100 de 1.993 y en concordancia con el literal b del Artículo 576 de la Ley 9 de 1.979.  

DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. Según el Decreto 2309, "Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación".

Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada.

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: segun la norma:

1.           La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios.

2.           La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

3.           La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

En parágrafo adicional se señala que ebe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

1.            Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2.            Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3.           Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia.

El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades, y con el énfasis que se precisa en el Decreto 2309:

1.            En las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada. Estas instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención, y la satisfacción de los usuarios.

2.            En las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas entidades deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

3.            En las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Corresponde a estas organizaciones asesorar a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la población no afiliada, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada establecerán un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud que comprenda como mínimo los siguientes procesos:

1.            Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluará sistemáticamente la suficiencia de su red; el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia; y verificará que todos los prestadores de su red de servicios estén habilitados.

2.            Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los servicios.  

Por su parte, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo los siguientes procesos:

1.            Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia el Artículo 6 del presente Decreto. 

2.            Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios ofrecidos.

Auditoría externa obligatoria

Se destaca de la norma que las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador.  

Igual obligación tandrán las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud sobre los prestadores de servicios de salud, al iagual que asesorar a las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada y a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, sobre los Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.  

Es responsabilidad de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el ámbito de sus respectivas jurisdicciones.

Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada y de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

Las instituciones obligadas a desarrollar los procesos de auditoría tendrán un plazo de seis (6) meses, contados a partir de la vigencia del presente Decreto, para diseñar e implantar los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, de acuerdo con las disposiciones consagradas en esta norma y en las pautas indicativas que expida el Ministerio de Salud.

EL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION. Definido por el decreto como el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada éstas que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

PRINCIPIOS. El Sistema Único de Acreditación se orientará por los siguientes principios:

1.           Confidencialidad. La información a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditación, así como los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditación, son estrictamente confidenciales. No obstante, la calificación final de las instituciones a las cuales se les otorgue la acreditación podrá hacerse pública, previa autorización de las instituciones acreditadas.

2.           Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Único de Acreditación procurarán la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados posibles.  

3.           Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estándares del Sistema Único de Acreditación será creciente en el tiempo, con el propósito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.

Según el Decreto 2309, el Sistema Único de Acreditación estará orientado y dirigido por una única Entidad Acreditadora, quien será seleccionada por el Ministerio de Salud y será la responsable de conferir o negar la acreditación a las entidades que se acojan a este proceso. De antemano se conocen las preferencias del Ministerio por el Centro de Gestión Hospitalaria, creado y financiado desde Planeación Nacional en el Gobierno Gaviria.

Durante los primeros tres (3) años contados a partir de la vigencia de esta norma, según el decreto, la Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación que para el efecto adopte el Ministerio de Salud. Con posterioridad a esta fecha se aplicaran los estándares que defina el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC).

Los Manuales de Estándares deberán revisarse por lo menos cada tres (3) años, y ajustarse en caso necesario, por parte del Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación (ICONTEC) o por la entidad que haga sus veces como Organismo Nacional de Normalización, establece el Decreto.  

Esta determinación del Decreto 2309 parece ir más allá de lo permitido por el marco legal o constitucional, pues nadie puede impedir a una entidad nacional o internacional implementar un sistema de acreditación por calidad, ni obligarla a acogerse a los estándares definidos por el ICONTEC.

Sorprenden estas decisiones, pues pretender calidad sin protocolos de atención médica, sin sistemas de capacitación, y actualización de los profesionales de la salud y sin la permanente evaluación de casos por parte de los profesionales de la salud, es decir sin tener en cuenta la medicina y los médicos,  una vez más constituye un absurdo total, mientras que responsabilizar al ICONTEC de la norma técnica en atención médica, cuando existen muchas otras entidades con mayor competencia científica y mientras en el mundo entero existen instituciones dedicadas a validar protocolos de atención en términos científicos y de costos, constituye un despropósito más, consecuencia sin duda en nuestro país de la toma de poder de los sectores económicos sobre el sector salud, de su visión monotemática sobre la eficiencia y de la ignorancia supina que tienen respecto a la atención médica y de las instituciones donde esta práctica se ejerce. 

Con la calidad de la atención médica del país en manos del ICONTEC y de evaluadores de la eficiencia del sector económico cabría decir que más vale que los profesionales de la salud se dediquen a otro oficio.  

http://www.saludcolombia.com/actual/salud67/portad67.htm