EL
HERALDO 11-JUN-06
La atención de urgencias se ha convertido en
un verdadero dolor de cabeza y una encrucijada para las clínicas y hospitales.
Por MARIO J. ALCALÁ MORALES*
En días pasados en una cadena de circunstancias desafortunadas murió en
Barranquilla el niño Jhoan Andrés, mientras su mama
recorría la ciudad en busca de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que
presuntamente le negaron en varias ocasiones. ¿De quién es la culpa? ¿De las
IPS?, ¿de las EPS?, ¿del Estado?, o ¿de todos?
No es nuestro objetivo encontrar culpables, si no tomar muy respetuosamente
como ejemplo el caso de Jhoan Andrés para analizar la
situación de los actores involucrados en esta penosa situación, orientar,
educar y dar a conocer los deberes y derechos de cada una de las personas que
soliciten el servicio y que sirva para ayudar a dar solución este problema en
Barranquilla y Colombia.
Antes, vamos definir para aclarar, dos términos que se están utilizando
equivocadamente, IPS y EPS
Las EPS: Son las entidades responsables de la afiliación y registro de los
afiliados y del recaudo de sus cotizaciones. Su función básica es organizar y
garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de
Salud (POS) a los afiliados, ejemplo el ISS, Coomeva, Saludcoop, Cafésalud,
etc.
Las IPS son las entidades responsables, de prestar los servicios de salud en su
nivel de atención correspondiente a los afiliados dentro de los principios
básicos de la calidad y la eficiencia. Ejemplo: las clínicas, hospitales,
centros de salud, el Hospital Universitario Cari, Clínica del Norte, Clínica
Prevenir, Clínica y CAB de Los Andes, etc.
¿Qué es una urgencia?
El decreto 412 de 1992, en su artículo 3º, define urgencias como “La alteración
de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por
una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica
inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte”.
¿Cuentan los servicios de urgencia con los recursos humanos, físicos y
de dotación adecuados para la atención?
Normalmente esto no sucede en algunos servicios de urgencia de la ciudad,
quienes hacen los turnos son médicos generales, recién egresados, mal pagos y
algunos sin experiencia ni entrenamiento los cuales son explotados por IPS
privadas a veces con turnos hasta de 24 horas y más. Los especialistas que por
norma algunos de ellos deben estar en turno de estancia por urgencia, en muchas
clínicas y hospitales les programan turnos de llamada o de disponibilidad solo
por el hecho de disminuir los costos, lo que trae como consecuencias mala
atención, falta de oportunidad, complicaciones y hasta la muerte del paciente.
¿Por qué los usuarios utilizan mal los servicios de urgencias de tercer
nivel?
Uno de los grandes problemas detectados es el mal uso del servicio de urgencia
de tercer nivel. La razón de este aumento depende de múltiples factores: uno
es, la certeza que tienen los pacientes de que en tales servicios se les debe
atender sin exigirles pago previo o condicionante alguno; otro porque no
encuentra citas oportunas que su condición requiere por consulta externa; un
tercer elemento, porque sabe que con una sola visita al servicio de urgencia se
logra la resolución de su problema sin que deba acudir a nuevas consultas para
toma de exámenes, entrega y estudio de resultados, definición de su
tratamiento, entre otros aspectos, y, por último, por la compleja situación
económica de los trabajadores que temen pedir permiso en horas de trabajo para
acudir al médico por temor que los boten o simplemente no pueden abandonar su
ventorrillo o su actividad informal para ir a pedir citas, porque cada minuto
dedicado a la burocracia impacta en su productividad y en detrimento de su sustento
diario.
La atención de urgencia, una encrucijada para las IPS
La atención de urgencias se ha convertido en un verdadero dolor de cabeza y una
encrucijada para las clínicas y hospitales. La Ley 100 en su artículo 168 dice:
La atención inicial de urgencia debe ser prestada en forma obligatoria por
todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas
las personas independientemente de su capacidad de pago. Su prestación no
requiere contrato ni orden previa.
Las clínicas y hospitales están en la obligación de brindar atención de
urgencias a todo aquel que lo solicite, sin importar su gravedad y sin
condicionarla a requerimientos económicos o contractuales.
Esto se ha convertido en un problema constante para los prestadores. No por la
validez de su contenido, sino por las dificultades que derivan de su
cumplimiento. A ellos algunas veces no les reconocen el pago del servicio.
¿Se puede negar la atención inicial de urgencia, estabilización y
soporte en UCI por no tener períodos mínimos de cotización?
No, la atención inicial de urgencia ni el soporte en la Unidad de Cuidados
Intensivos no se puede negar por ningún motivo. Veamos porqué.
¿Por qué se devolvió y negó el servicio de UCI como presuntamente pasó?
La verdad es que muchas personas que demandan servicios no tienen quien pague
por ellas y terminan generando un problema insoluble para los prestadores:
“atender, sin condicionar la atención, pero sin obtener el pago de tales
servicios”.
Todo eso hace que algunas instituciones nieguen el servicio, nadie paga. ¿Pero
qué dice la norma? En la resolución 5261 de agosto del 1994 en su artículo 17
de la Ley 100 que trata del tratamiento para enfermedades ruinosas o
catastróficas que representan un alto costo se incluye terapia en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Allí se dice en su parágrafo: Los tratamientos
descritos serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento y estarán
sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención inicial y
estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de
Atención Integral definidas para ello.
¿A quién se acude para verificar si efectivamente las clínicas no
tienen disponibilidad de cama en la UCI en esos momentos de angustia y sin
dinero?
¿Hasta dónde llega la responsabilidad en la atención inicial de
urgencias?
La entidad que preste la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad
sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si
no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su
responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad
receptora.
¿Qué sigue después de la atención inicial de urgencias?
La IPS que atienda la urgencia podrá optar por las siguientes alternativas:
Cuando se trate de una persona asegurada: Continuar con la atención al paciente
si obtiene la autorización de la aseguradora (EPS, ARS, Cajas de Previsión,
entidad de medicina prepagada, etc.) a la cual esté afiliado, o remitirlo a la
institución que señale dicha aseguradora.
Si es una persona no asegurada, con capacidad de pago: Continuar con el
tratamiento siguiente, si éste autoriza, o trasladarlo a la entidad que él o su
familia determinen.
Si es una persona pobre no asegurada: Continuar con la atención al paciente
cuando la urgencia sea atendida por una entidad pública o por una privada que
tenga contrato con el Estado. Si es privada y no tiene contrato con el Estado,
debe remitir el paciente a una institución pública.
En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito, la atención del paciente
deberá ser integral, y la remisión a otra institución sólo podrá hacerse si la
entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso.
¿Quiénes deben prestar atención de urgencia?
Según la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, la atención de urgencias
debe ser prestada en forma obligatoria a todas las personas, independientemente
de la capacidad de pago, por todas las entidades públicas y privadas que
presten servicios de salud.
¿Se exige algún requisito para esa atención?
La atención de urgencias no requiere convenios ni contratos con las entidades
aseguradoras, como tampoco autorización ni orden previa por parte de las
mismas. En consecuencia las IPS están obligadas a prestar el servicio y las
EPS, ARS o Secretarías de Salud a realizar el pago correspondiente.
¿Y para la población pobres que no está aseguradas?
Tampoco hay requisitos. De igual manera, estas personas deben ser atendidas
obligatoriamente por todas las IPS públicas y privadas. Si son atendidas por
IPS privadas, éstas le brindarán la atención inicial de urgencias hasta
estabilizarlas, y posteriormente deberán remitirlas a una IPS pública, la cual
está en la obligación de atenderlas.
¿Hay que pagar cuotas moderadoras y copagos?
La atención en urgencias no requiere copagos ni cuotas moderadoras. En ningún
caso la atención inicial de urgencias puede estar condicionada al pago de suma
de dinero alguna por parte del usuario del servicio.
¿Se exigen períodos mínimos de cotización?
La atención de urgencias no requiere estos períodos. Según el decreto 806 de
1998, para la atención inicial de urgencias no puede exigirse el cumplimiento
de periodos mínimos de cotización. En consecuencia, el acceso a servicios tales
como la internación en Unidad de Cuidados Intensivos o la realización de
procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para
estabilizar un paciente en estado crítico, deben ser considerados como parte de
la atención inicial de urgencias y por tanto no están sujetos a periodos
mínimos de cotización y sus costos deberán ser reconocidos por la respectiva
EPS o ARS.
¿Qué se hace si un paciente no es atendido o es rechazado por una
clínica u hospital?
Debe solicitar que pongan por escrito el motivo de la negación. La Supersalud
expidió el año pasado la resolución 021, que exige a los empleados del sector
salud diligenciar el Formato de Negación de Servicios de Salud y Medicamentos,
cuando un usuario no sea atendido o no se le hace entrega de la medicina que
solícita. Mediante este formato un profesional de la salud designado explica
las razones por los cuales no se brinda la atención. Con el formulario
diligenciado se pone la queja ante el Ministerio de Protección Social,
Superintendencia Nacional de Salud, las Secretarías de Salud, la Defensoría de
Pueblo y en caso de las entidades públicas, en la Procuraduría General de la
Nación.
En caso de que la institución alega desconocer el formulario, haga una carta
firmada por dos testigos y con ella ponga la queja ante las autoridades.
¿Ante quién se pueden denunciar irregularidades en la atención de
urgencias?
En primera instancia ante la Dirección de Salud del Departamento, Distrito o
Municipio que corresponda. Y posteriormente ante la Superintendencia Nacional
de Salud, que adelantará la respectiva investigación y podrá aplicar las
sanciones, si es necesario.
La humanización y calidad en la prestación de los servicios de salud es la
clave.
La deshumanización de la medicina como organización institucional es una
constante en nuestro tiempo, que se manifiesta en la masificación de la
atención a los pacientes y la falta de respeto a la dignidad de la persona, o
en la negación o restricción del acceso a los servicios por motivos económicos;
lo que significa anteponer el ánimo de lucro a las necesidades de la persona
enferma e impedir la atención oportuna.
El actual esquema de organización del sistema de salud ha traído consigo
desmejora en el papel de los trabajadores de la salud y en especial del médico
y del odontólogo, pues ha llevado a estos a desempeñarse como agentes de un
mercado competido de servicios de salud, para lo cual no estaban preparados;
además de que tampoco era ese el escenario deseado; esta situación ha afectado
las expectativas, las motivaciones y, sobre todo, la relación con el paciente.
Con las anteriores consideraciones, que nos ofrecen un marco de referencia, es
indispensable volver la atención a humanizar los servicios de salud, no sería
necesario ningún cambio en las leyes para que desapareciera ‘el paseo de la
muerte’. Reconocer de manera prioritaria el derecho a la vida de todo ser
humano y no incurrir en acciones que se opongan a dicho principio es la esencia
de la humanización de los servicios de salud y de sus agentes, no será practicable
la humanización si el interés económico ocupa el primer lugar entre sus
motivaciones y objetivos.
Con toda esta pequeña referencia jurídica, sea usted el juez…
¿Qué son los periodos mínimos de cotización?
Periodos mínimos de cotización (decreto No.
806 de 30 de abril de1998) Artículo 60: Son aquellos periodos mínimos de
cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que pueden ser
exigidos por las EPS para acceder a la prestación de algunos servicios de alto
costo incluidos dentro del POS.
Artículo 61: Los periodos mínimos de cotización al sistema para tener derecho a
la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:
Grupo 1: Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de
las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV en el
Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en
el último año.
Grupo 2: Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para
enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo y que se
encuentran catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos -Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 25
semanas deben haber sido pagadas en el último año.
Ahora, cuando el afiliado sujeto a periodos mínimos de cotización desee ser
atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un
porcentaje. Pero cuando el afiliado cotizante no tenga la capacidad de pago
para cancelar el porcentaje establecido y acredite debidamente esta situación,
deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por la red pública prestadora de
servicios de salud o por aquellas privadas en las cuales el Estado tenga
contrato.
Artículo 62: Excepciones a los periodos mínimos de cotización. Serán de atención
inmediata sin someterse a periodos de espera las actividades, intervenciones y
procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la
enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el
tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención
inicial de urgencia.
*Odontólogo cirujano.
Especialista en Auditoría de Servicios de Salud
Fuentes: EL HERALDO, Ministerio de Protección Social, Ley 100, decretos
reglamentarios, Revista de la Achc, Superintendencia
de Salud.