C O L O M B I A

SENADO DE LA REPUBLICA

PRIVADO

Bogotá D.C, Mayo 31 de 2005.

Doctora

FLOR MODESTA GNECCO ARREGOCES

Presidenta

Honorable Comisión Séptima

Senado de la República

E.S.M.

Respetada doctora:

Dando cumplimiento al deber de presentar ponencia para segundo debate al proyecto de ley 052/04 Senado, “Por el cual se modifican el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356 y 357 de la Constitución Política”, y sus proyectos acumulados 19, 31, 33, 38, 54, 57, 58, 98, 105, 115, 122, 148 y 151/04 Senado, cuyos contenidos se relacionan con cambios totales y parciales al Sistema General de Seguridad Social en Salud, especialmente en lo relacionado con competencias y recursos, entregamos a usted la exposición de motivos y el articulado propuesto para la ponencia “Por la cual se deroga el libro Segundo y se reforma el libro tercero de la Ley 100 de 1993, y algunos artículos referentes a Salud contenidos en la ley 715 de 2001 y se constituye el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud ”

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

I. OBJETO DE LOS PROYECTOS.

Los proyectos enunciados tienen como objeto reestructurar total o parcialmente el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), especialmente, lo relacionado con la dirección, aseguramiento, salud pública, prestación de servicio, financiación, flujo de recursos, sistema de información e Inspección, Vigilancia y Control, además de ratificar la responsabilidad por parte del Estado de la dirección, prestación, coordinación, control y desarrollo armónico y coherente en la implementación del sistema.

1. El proyecto de ley 019/04, Senado, presentado por los Senadores Luis Carlos Avellaneda, Carlos Gaviria, Piedad Córdoba, Bernardo Alejandro Guerra y los Representantes Wilson Borja, Venus Albeiro Silva y Hermilsun Sinisterra, busca garantizar el derecho efectivo a la salud para todos los colombianos y colombianas en términos de equidad, eficiencia y universalidad, gracias a la eliminación del lucro por parte de los intermediarios del Sistema y ejerciendo una mayor inspección, vigilancia y control, soportada por un sistema de información gerencial que integra a todos los actores del sistema.

2. El proyecto de Ley 031/04, Senado, presentado por los Senadores: Rafael Pardo, Eduardo Benítez, Dieb Maloof Cuse, Dilian Francisca Toro y el Representante Carlos Ignacio Cuervo, busca integrar los recursos que financian el Régimen Subsidiado en el Fondo Territorial para la Salud Colombia –FOCOS-, y transformar las ARS en EPS del nuevo Régimen Subsidiado, profundizando el denominado modelo de aseguramiento, con lo cual se incrementa el lucro de los intermediarios.

3. El proyecto de ley 033/04, Senado, presentado por el Senador Germán Vargas Lleras, busca garantizar el derecho efectivo a la salud, mediante la eliminación de las ARS, trasladando la función administrativa de éstas a la Secretarias Departamentales de Salud, al igual que trasformando el CNSSS en la Comisión Nacional de Regulación del Sistema de Seguridad Social en Salud, y fortaleciendo el Sistema de Inspección, vigilancia y control al adscribir la Superintendencia Nacional de Salud a la Presidencia de la República.

4. El proyecto de ley 038/04, Senado, presentado por el Senador José María Villanueva, busca permitir la afiliación al Sistema General de Salud a los colombianos y colombianas que viven en el exterior, al igual que sus núcleos familiares residentes en Colombia.

5. El proyecto de ley 052/04, Senado, de origen gubernamental, busca modificar la ley 715 de 2.001, en lo referente a la distribución de recursos destinados a subsidios a la demanda y a la oferta del sistema General de Participaciones con destinación especifica para la salud; al igual que reestructurar y, en última instancia, liquidar la red pública de servicios de salud que no sean financieramente autosostenibles.

6. El proyecto de ley 054/04, Senado, presentado por la Senadora Ángela Victoria Cogollos, modifica los siguientes artículos de la ley 100 de 1993: inciso tercero del artículo 152, literal n del artículo 156, numeral segundo del artículo 157, artículo 155, numeral 10 del artículo 172, literal 5 del artículo 174, artículo 177, adiciona un parágrafo al artículo 182, adición de texto al artículo185, artículos 186, 213, 219, 220, literal p del artículo 156, artículo 225, 226 y numeral 7 y 8 del artículo 216, eliminado las ARS, y transformándolas en EPS.

7. El proyecto de ley 057/04, Senado, presentado por el Senador Hernán Francisco Andrade Serrano y los Representantes José Gonzalo Gutiérrez y Germán Navas Talero, por el cual se busca la afiliación al Régimen Subsidiado a los Jueces de Paz.

8. El proyecto de ley 058/04, Senado, presentado por el Senador Jesús Enrique Piñacue, que busca adicionar a la ley 100 de 1993, normas especiales a favor de los pueblos indígenas.

9. El proyecto de ley 098/04, Senado, presentado por los Senadores Jesús Bernal Amorocho, Antonio Navarro Wolf, Samuel Moreno, Jorge Robledo y los Representantes Gustavo Petro, Venus Albeiro Silva y Wilson Borja, busca defender el derecho efectivo a la salud, mediante la transformación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, eliminando los planes de beneficios e integrando el Sistema de Riesgos Profesionales, además de conformar la Central Única de Recaudo.

10. El proyecto de ley 105/04, Cámara, presentado por el Representante Venus Albeiro Silva, que da prioridad en la cobertura del Régimen Subsidiado a los Artistas del País, que no tengan capacidad adquisitiva para pertenecer al Régimen Contributivo.

11. El proyecto de ley 115/04, Cámara, presentado por el Representante Venus Albeiro Silva, el cual amplía la cobertura de la prestación de los servicios de salud a los estratos 1, 2 y 3.

12. El proyecto de Ley 122/04, Senado, presentado por el Senador Omar Yépez Alzate y el Representante Juan Martín Hoyos, por el cual se modifica la ley 715 de 2001 en lo referente a competencias en salud de la Nación, los Departamentos, los Municipios y la conformación de redes de Servicios de Salud.

13. El proyecto de ley 148/04 Senado, cuya autora es la Senadora Carlina Rodríguez, el cual busca organizar la prestación de los servicios de salud y de saneamiento ambiental en forma descentralizada, al igual que establece el subsistema de salud familiar y comunitario, modificando el libro segundo de la ley 100 de 1993, por otra parte este proyecto hace modificaciones al Sistema Pensional Colombiano, materia que no hace parte de la presente ponencia.

14. El proyecto de ley 151/04 Senado, cuyos autores son los Senadores Rodrigo Rivera, Juan Carlos Restrepo, Carlos Arturo Piedrahita, Carlos Julio González, Luis Fernando Duque, Janeth Restrepo y el Representante Germán Aguirre, el cual dicta normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356 y 357 de la Constitución política y centrando la responsabilidad del aseguramiento en el FOSYGA y en las Secretarías Departamentales de Salud

II. CONSIDERACIONES SUPRACONSTITUCIONALES, CONSTITUCIONALES Y LEGALES.

1. NORMAS SUPRACONSTITUCIONALES.

Integran el bloque de constitucionalidad, entre otros, los tratados del derecho internacional humanitario, tales como los Convenios de Ginebra, los Protocolos I y II y ciertas normas del Pacto de San José de Costa Rica, y las recomendaciones y convenios de la OIT, los cuales encuentran asidero en los artículos 53 de la Constitución, que dispone “Los convenios internacionales del trabajo debidamente ratificados, hacen parte de la legislación interna.”, y en el 93, según el cual “Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta carta, se interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia.”

Tal es la integralidad del bloque de constitucionalidad, que, habiéndose ratificado un tratado internacional en materia de derechos humanos, previa aprobación del Congreso de la República, y siempre que el tratado se encuentre vigente en el ámbito internacional y nacional, los derechos asegurados en el tratado se incorporan en el ordenamiento jurídico interno, adquiriendo plena vigencia, validez y efectos jurídicos, no pudiendo ningún órgano del Estado desconocerlos y debiendo, todos ellos, respetarlos y promoverlos.

En todo caso, los Estados que los ratifican deben tener en cuenta dos asuntos fundamentales:

· El artículo 26 de la Convención de Viena Sobre el Derecho de los Tratados obliga a los Estados a cumplir las disposiciones de los acuerdos que concluyan, de buena fe (principio pacta sunt servanda) y el 27 prohíbe a las Partes invocar disposiciones de su derecho interno como justificación del incumplimiento de sus obligaciones internacionales.

· Si bien los derechos no deben ser traducidos literalmente a leyes internas, ni en los Convenios se aconsejan procedimientos determinados para invocarlos en los sistemas domésticos, el Estado debe asegurarse de que la organización o la legislación locales prevean mecanismos efectivos de protección de los derechos consagrados en los instrumentos.

Colombia es miembro de un gran número de organizaciones internacionales que buscan la protección y garantía de los derechos humanos - entre ellas, la OIT-; las obligaciones que ha contraído en ese ámbito son exigibles por partida triple: pueden reclamarlas Organizaciones como tales (en virtud del tratado constitutivo), los Estados y, lo más importante, los individuos, previo agotamiento de los procedimientos internos del Estado.

Es así, como el Gobierno Colombiano, al ratificar, por ejemplo, las disposiciones consagradas en la Constitución de la OIT y los posteriores convenios sobre la protección y el progreso de los derechos de los trabajadores colombianos, adquirió, en el ámbito internacional, la obligación de no menoscabar los derechos que había concedido y, aún más, de implementar los que mediante esos instrumentos se comprometía a llevar a cabo, haciéndolos extensivos de manera gradual dentro de lo que se considera el principio de progresividad.

Ahora bien, adentrándonos en el presente proyecto de ley, que modifica el sistema general de salud impuesto por la ley 100 de 1993, como un componente de la seguridad social, esta no configura por sí mismo un derecho fundamental sino desde la óptica de derechos conexos, especialmente con el derecho a la vida artículo 11, adicionándose los postulados de los artículos 48 y 49 de la carta política, y consecuencialmente, siendo que la seguridad social es un derivado “clásico” de las relaciones de trabajo, son aplicables como parte integral de nuestro ordenamiento jurídico todas las disposiciones contenidas en los tratados internacionales ratificados por nuestro país a través del bloque de constitucionalidad.

Es así, como a la hora de legislar se deben tener en consideración las disposiciones normativas y generales contempladas en el derecho público internacional, en procura de la universalidad, dentro de la esfera de la protección de los derechos inherentes a la condición humana, con sus aspectos sociales políticos y culturales.

A continuación se detallan algunas de las disposiciones, en materia de salud, que al momento de legislar, se deben incorporar en procura de una reglamentación acorde a los conceptos y noción de lo que debe ser la seguridad social como derecho, y la salud como uno de los elementos integradores de dicha garantía:

1. Declaración Universal de los Derechos humanos 1948. La cual en su artículo 25 numeral 1, define que “Toda persona tiene derecho a la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.

2. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del hombre 1948. En su Articulo 11 establece que “toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a … la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad.

3. LEY 319 DE 1996. (Septiembre 20). Diario Oficial No. 42.884, de 24 de septiembre de 1996. Por medio de la cual se aprueba el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales "Protocolo de San Salvador", suscrito en San Salvador el 17 de noviembre de 1988; la cual en su artículo 9º, establece el Derecho a la Seguridad Social, bajo los principios de Universalidad e Integralidad, el Artículo 10º, define el Derecho a la Salud, el que como parte integral de la seguridad Social, cumple con los mismos principios y la entiende como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, comprometiéndose los Estados parte, a reconocer lo como un bien público, adoptando medidas para garantizar este derecho tales como: la atención primaria de la salud, la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.

4. LEY 516 DE 1999 (agosto 4). Diario Oficial No. 43.656, de 5 de agosto de 1999. Poder Público-Rama Legislativa. Por medio de la cual se aprueba el "Código Iberoamericano de Seguridad Social", acordado por unanimidad en la "Reunión de Ministros - Máximos Responsables de Seguridad Social de los Países Iberoamericanos", celebrada en Madrid (España) en septiembre de mil novecientos noventa y cinco (1995). El cual establece los siguientes parámetros, para lograr garantizar el Derecho a la Seguridad Social a sus Ciudadanos: define que esta debe extenderse de forma progresiva a toda la población, fundamentándose en el principio de solidaridad, prestando atención preferente a las actuaciones necesarias para el desarrollo efectivo del derecho a la salud, especialmente en los ámbitos preventivos y de atención primaria, dentro de las que como mínimo debe garantizarse, la asistencia médica general y la dada por especialistas en hospitales o fuera de ellos, el suministro de productos farmacéuticos esenciales necesarios, recetados por médicos u otros profesionales calificados, la hospitalización, cuando fuese necesaria y en caso de embarazo, parto y sus consecuencias, la asistencia prenatal, la asistencia durante el parto y la asistencia puerperal y la hospitalización, cuando fuese necesaria.

5. CONVENIOS OIT Cabe destacar que dentro del preámbulo de la constitución de la organización internacional del Trabajo contempla entre otros principios, la adecuada protección del trabajador contra las enfermedades, sean o no profesionales, y contra los accidentes de trabajo. Tal principio en lo relativo a la prestación de servicios de salud se encuentra contemplado en los convenios 102 - 1955, 155 - 1983 y 161 – 1988 de la OIT, además dentro de la recomendación R- 164 del 22 de agosto de 1981.

1. CONSIDERACIONES CONSTITUCIONALES

Colombia pasó de ser un país organizado como Estado de Derecho, a un Estado Social de Derecho, la gran dimensión sistémica del Estado Social de derecho obliga a que todas las ramas del poder público deben estar orientadas a tener como centro de preocupación el ser humano, el que viviendo en sociedad sea capaz de ejercer sus derechos, para realizar una sana convivencia y poder realizar su dignidad. De allí que los llamados derechos sociales adquieran una trascendental importancia, que ellos sean considerados como fundamentales y consecuencialmente de realización inmediata.

En este marco, la salud adquiere toda su potenciación, pues este importante derecho, por conexidad con el derecho a la vida, adquiere el carácter de esencial, en la medida en que no solamente es garante de la vida, sino que, además, se convierte en condición indispensable para la realización de otros derechos, como el de la educación y el trabajo, generándose así una cadena de entrelazamientos e interdependencias de derechos, en la cual los unos sirven a los otros para la realización integral del ser como sujeto social.

Importa destacar para este estudio, que el ordenamiento constitucional definió claramente que el interés general prima sobre el interés particular, así lo consagra el Artículo 1° y 2°, al considerar, como fines esenciales del Estado, el servir a la comunidad promoviendo la prosperidad general, lo cual indica que estos principios son vinculantes para posteriores desarrollos legales en cualquier materia.

Consecuentemente, el artículo 366 de la norma superior establece “El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población” como “finalidades sociales del Estado”, cuyo objetivo fundamental es buscar solución a las “necesidades insatisfechas de salud, educación, de saneamiento ambiental y de agua potable”, priorizando el gasto público social sobre cualquier otra asignación.

De igual manera, será de muchísima importancia, para efectos de este trabajo, el principio de igualdad consagrado en el Artículo 13 Constitucional, según el cual:

“Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.”

La primera parte de este artículo, versa de la igualdad de todas las personas frente a la ley, es decir, consagra la igualdad formal; la segunda parte, contiene lo que se denomina la igualdad material, o, como prefieren otros, la igualdad real o igualdad efectiva, pues no basta, para construir equidad y, consecuencialmente, justicia social, decir que somos iguales ante la ley, ya que en la esfera de la realidad social se presentan muchísimas desigualdades, frente a las cuales el legislador y los operadores de la ley deben actuar mediante discriminaciones positivas para lograr esa igualdad real, a efecto de poder deprecar a todos los seres la vida digna.

El Artículo 49 constitucional es también objeto de un miramiento con centralidad en esta ponencia en el capítulo atinente a salud pública colectiva, pues ésta incide en la salud individual y a su vez en la salud de los asociados, hasta el punto que muchas veces es difícil encontrar la frontera entre una y otra.

Estará presente en esta ejecutoria, el artículo 25 de nuestra ley de Leyes, según el cual, el trabajo como derecho debe otorgarse en condiciones de dignidad y justicia y para que se den estos dos atributos en el ámbito laboral, el trabajador debe preservar su salud.

Hemos tenido en cuenta, para proponer el articulado inserto mas adelante el artículo 48 de nuestra Carta Fundamental y advertimos, desde ya, que en la comisión séptima de Senado se evidenciaran dos formas de concebir la organización para la prestación del servicio de salud: una concepción no tocará el modelo planteado en la ley 100 del 1993, para seguir permitiendo lo que fue casi de rechazo unánime hacia el seno de la comisión accidental: La mercantilización de la salud y consecuencialmente la concepción de que su prestación es un negocio, tal vez de los mejores, a costa de la salud de los colombianos y colombianas, y otra concepción, según la cual para realizar el interés general es menester sacrificar intereses particulares, eliminando el ánimo de lucro, permitiendo así la realización del derecho para millones de colombianos que hoy están excluidos de la salud, avanzando en la construcción de equidad. En este sentido buscamos que la prestación del servicio de salud sea eficiente, que sea universal, que esté inspirado en la solidaridad, para que a su vez, podamos predicar que el derecho es irrenunciable.

Incluso nos atreviéramos a decir que cuando el inciso 4 del artículo 48 Constitucional ordena no destinar, ni utilizar recursos de la salud, para fines distintos a ella, está cerrando la posibilidad de ánimo de lucro, de direccionamiento al atesoramiento vía ganancia de unos pocos o peor, como ocurre hoy, de la ausencia o deficiente prestación de los servicios de salud.

En todo caso creemos que es del resorte de la soberanía legislativa el señalar que una actividad esté carente de animo de lucro o de regular esta, y en este caso consideramos un imperativo moral y un deber ético-político el eliminar el ánimo de lucro en este importantísimo servicio, a efectos de lograr universalidad, equidad y eficiencia.

El artículo 49 Constitucional es también objeto de un miramiento con centralidad en esta ponencia en todo el capitulo atinente a la salud pública colectiva, pues esta incide como verdad de Perogrullo en la salud individual y a su vez está en la salud de los asociados, hasta el punto que muchas veces es difícil encontrar la frontera entre una y otra.

De igual manera en este estudio se ha tenido en cuenta el Artículo 53 de Nuestra Carta Política, referida a los principios mínimos fundamentales de toda relación laboral y entre ellos, con énfasis en la garantía de la seguridad social, la protección a la mujer, a la maternidad y al trabajador menor de edad.

Para efectos de la organización de la prestación de los servicios de salud, despojada de la concepción de animo de lucro, hemos tenido en cuenta el mandato superior del artículo 333, sobre libertad de actividad económica e iniciativa privada, pero dándole primacía al bien común, limite en el cual debe encuadrarse la activada económica, pero teniendo en cuenta la potestad constitucional del legislador para delimitar el alcance de la libertad económica a fin de proteger el interés social.

3. Ley 100 de 1993

La Ley 100 de 1993 creó el Sistema Integral de Seguridad Social, conformado por el Sistema General de Pensiones, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Sistema de Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios.

El SGSSS incluye el Plan de Atención Básica (PAB), el Plan Obligatorio de Salud (POS), con sus dos regímenes: subsidiado y contributivo y la protección frente a los Accidentes de Tránsito, Desastres Naturales y Terrorismo (ECAT). Las personas de mayor capacidad económica pueden adquirir con cargo a sus propios recursos, los Planes Adicionales de Salud (PAS) que puede cubrir todo o parte de aquello que no está incluido en el POS.

El SGSSS es administrado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), quienes contratan la prestación directa de los servicios con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), propias o externas, públicas o privadas y con los hospitales públicos, hoy convertidos en Empresas Sociales del Estado (ESE).

Dentro de los objetivos del SGSSS estaba la cobertura universal de todos los colombianos y colombianas para el 31 de Diciembre del año 2000, en todos los niveles de atención, según lo definido en el artículo 151 de la ley 100. Este objetivo se constituye como la razón de ser del SGSSS, el cual, con la forma como se administra hoy, está lejos de cumplirse, lo cual se comprueba con el hecho de que cerca de 19 a 22 millones de compatriotas, se encuentren sin protección en salud, cifras manejadas por muchos de los integrantes del Sistema. De allí que se hace necesario impulsar las medidas expuestas en el presente Proyecto para lograr dicho objetivo.

Como ya se ha dicho, dentro de los fines esenciales del Estado, éste debe procurar la efectividad de los derechos y deberes consagrados en la Constitución. En consecuencia, no se trata, exclusivamente, de normar derechos a favor de la persona, sino que hay que asegurar, de igual forma, que ésta los pueda hacer efectivos, que los realice y materialice, esa es justamente una de las principales preocupaciones a tener en cuenta en el desarrollo de la legislación en materia del derecho a la salud.

En efecto, la Ley 100 de 1993 atinó al definir los principios de la seguridad social, entre los cuales resaltan el de universalidad, equidad, obligatoriedad, solidaridad, protección integral, libre escogencia, autonomía de instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, pero estos principios, fundamentalmente los de universalidad y equidad, no se han logrado materializar.

En este contexto conviene destacar el derecho a la vida, consagrado en el capítulo de los derechos fundamentales de nuestra Carta Política, con su carácter de inviolabilidad, dado que, para darle vigencia al mismo, es indispensable tratar el derecho a la salud, pues sin éste se coloca en grave riesgo la existencia del primero, el cual es, obviamente condición básica para que se puedan predicar los demás derechos. De igual manera, estará presente, en esta ejecutoria, el Artículo 25 de nuestra carta magna, según el cual el trabajo como derecho debe otorgarse en condiciones de dignidad y justicia y para que se den estos dos atributos, en el ámbito laboral, el trabajador debe preservar su salud.

III. ANÁLISIS SECTORIAL

Nos proponemos en este capítulo hacer un análisis del funcionamiento del actual modelo de salud, en sus diferentes aspectos, con el objeto de establecer un diagnóstico y unas soluciones, para mejorar el derecho a la salud de los colombianos y colombianas y consecuencialmente, mejorar la prestación de dicho servicio.

A. SALUD PÚBLICA

Un acercamiento inicial a la complejidad del tema es dada por el Doctor Saúl Franco, quien en el libro “La Salud Pública Hoy”, la denomina como un “campo siempre inacabado de ideas, preocupaciones, propuestas y trabajos destinados a entender y garantizar el bienestar colectivo. Este carácter esencial de campo inacabado implica la exigencia permanente de integrar a las discusiones los nuevos problemas, de persistir en la búsqueda de respuesta y solución al conjunto de viejas y nuevas preocupaciones e inclusive, de adelantarse visionariamente a las tensiones del futuro a partir de la identificación y análisis de las dinámicas y tendencias contemporáneas.”

“Debemos entender, entonces, que la Salud Pública busca el garantizar una calidad de vida digna para todas las comunidades y que su acción no debe limitarse al de los servicios de salud, sino que por el contrario su desarrollo debe ser intersectorial y transectorial, para dar cabal cumplimiento de sus objetivos, de igual forma, se enmarca dentro de la dimensión del tiempo, al ser gestora de soluciones a problemas pasados, presentes y futuros que afecten al individuo y a la colectividad.”

“Así las cosas, la salud es un bien público esencial en la medida en que constituye una necesidad fundamental indivisible de todas las personas, no pudiéndose reducir al simple hecho de no estar enfermo, por comprender la realización del proceso vital humano dentro de las mejores condiciones y medios socialmente posibles y deseables, de allí la necesidad de una organización institucional dada por parte del Estado, por tal motivo, tanto los servicios individuales como los colectivos relacionados con la conservación y recuperación de la salud deberá brindarlos en forma integrada y con cobertura universal.”

En este contexto, huelga decir, que la reforma a la seguridad social de 1993 se estableció sin tratar de manera articulada y adecuada la salud pública, de allí que su reglamentación y contenidos carecen de instrumentos y conceptos indispensables para garantizarla. Al revisar el artículo 152 de la ley 100 de 1993, se encuentra que la salud pública queda excluida de su ámbito natural de aplicación, dejando su contexto legal a las disposiciones contenidas en las leyes 9 de 1979 y 60 de 1993. No obstante y, contradictoriamente, el artículo 165 de la misma ley, adopta el Plan de Atención Básica (PAB), constituido por aquellas intervenciones que se dirigen a la colectividad y a los individuos con altas externalidades, con lo que se fraccionó la concepción de salud, dejando establecido que los bienes privados corresponden a los servicios de atención individual de la enfermedad y responden a la lógica del mercado, mientras que los bienes públicos se concentran en aquellas acciones y servicios que demuestran tener altas externalidades.

Esta concepción asocia la atención en salud como una mercancía y el derecho a la salud, como un negocio, definido en los contratos entre agentes del mercado, estructurando una salud para pobres y otra para ricos, que dentro del actual sistema se traduce en que quien tiene, obtiene beneficios, mientras que el que no, debe demostrar su condición de pobre para concursar por una mínima atención.

Esta división ha afectado la prestación de los servicios preventivos y los curativos, favoreciendo el debilitamiento de la estructura de programas verticales, de carácter nacional, para enfermedades prioritarias, sobre las cuales existan formas conocidas de control. Estos programas deben contar con recursos específicos y requieren dirección centralizada, como la del Instituto Nacional de Salud, debiendo ser adoptados y adaptados por las restantes entidades territoriales.

La fragmentación de la responsabilidad de planeación y ejecución de los diferentes programas contenidos, tanto en el PAB como en el POS, entre departamentos, municipios, EPS y ARS, ha llevado a inconsistencias como:

1. La inexistencia de una política de salud pública, que fije claramente la responsabilidad del Estado en esta materia.

2. La desarticulación, desconocimiento y deficiente desarrollo reglamentario y operativo de los conceptos relacionados con la salud pública.

3. La ley 9 de 1979, siendo el pilar central de la salud pública, no ha sido objeto de actualización y revisión, lo que demuestra la indiferencia estatal hacia este tema.

4. La inexistencia de un orden adecuado de acciones en salud pública, que corresponda a criterios claros y uniformes, identificando y diferenciando las necesidades de la población desde el punto de vista del individuo y de la comunidad.

5. La investigación, en los diferentes aspectos relacionados con el campo de la salud, es deficiente y no hace parte de una política estructural.

6. La reducción y desmonte de recursos físicos, financieros, logísticos y talento humano capacitado en el área.

7. La pérdida de la capacidad, tanto investigativa, como operativa, para la producción de biológicos y sueros, por parte del Instituto Nacional de Salud.

Lo anterior se evidencia al observar los siguientes resultados:

• La baja cobertura en vacunación, en el periodo comprendido entre los años 1997 a 2002, es un reflejo del desinterés, de las EPS y ARS, en brindar programas de prevención a sus afiliados, lo que, sumado a la desarticulación de los mismos con los PAB municipales, llevó a un punto crítico de cobertura en el año 1998, mostrando recuperación para los años 2001, 2002 y 2003, debido, en buena parte, a los logros obtenidos por la ley 715 de 2.001, que en su artículo 46 devuelve la responsabilidad de la vacunación a los municipios, brindándola a través de las actividades PAB, a todos sus habitantes.

• La incidencia de la Malaria en el país, que, aunque desde la década de los 60, ha venido en incremento, acentuándose de manera vertiginosa a partir de 1998, como se observa en la siguiente gráfica.

• El aumento en la incidencia anual de dengue, en el período comprendido entre 1995 y 2001, en especial por incremento de casos de dengue clásico, registrándose un promedio anual en el quinquenio de 30.232 casos, con una tasa a mitad de período de 75.6 por 100.000 habitantes.

Las anteriores cifras son algunos indicadores, entre los muchos que comprende la salud pública, que muestran que la evolución negativa ha sido consecuencia de la desarticulación de políticas y actores, que, para el caso de la ley 100, debían ser adelantadas, principalmente, en dos niveles:

a. Los Gobernadores y Alcaldes, mediante la formulación de los PAB, situación impropia, si se tiene en cuenta que éstos lo desarrollaron sin ningún tipo de orientación estratégica y técnica; y

b. las EPS, ARS e IPS, que, en la mayoría de los casos, dejaron de ejecutar los recursos obtenidos vía UPC para dicho fin, o los aplicaban en acciones grupales de bajo impacto, con la intención de reportar coberturas que no las obligaran a devolver recursos.

Teniendo en cuenta que, salud pública significa salud del público y responsabilidad pública por la salud, lo cual implica rectoría del Estado en todos sus niveles territoriales, y que, pensar el problema de salud pública expresa la aplicación del imperativo ético consistente en responder a las necesidades sociales, diferenciadas por clase social, ciclo vital, etnia, género y contar con la información necesaria para fijarse metas de superación de inequidades, calidad de vida y salud de la población, consideramos que la salud pública no puede quedar reducida a lo que hoy denominamos plan de atención básica (PAB), ni a la “promoción y prevención” del actual sistema.

En consecuencia, es imperativo reorientar los sistemas de salud hacia la integración de los servicios individuales y colectivos, preventivos y curativos, sectoriales y transectoriales, permitiendo el logro de una mejor calidad de vida y salud de las poblaciones en territorios específicos y desde la rectoría estatal.

En este punto, es necesario mencionar que, según la reglamentación internacional, ratificada por Colombia, en materia de salud el Estado ha adquirido mayores obligaciones, en particular la Observación Nº 14 del Comité Internacional sobre los Derechos Sociales Económicos y Culturales de 2001, para definir los mínimos esenciales del derecho a la salud:

a. Acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminación, en especial a grupos vulnerables o marginados.

b. Acceso a alimentación nutritiva, adecuada y segura.

c. Acceso a hogar y vivienda con condiciones sanitarias básicas y agua potable.

d. Facilitar medicamentos esenciales, según la definición de la OMS.

e. Distribución equitativa de instalaciones, bienes y servicios de salud.

f. Planes y programas de salud para toda la población, con participación y vigilancia de los progresos realizados por parte de la comunidad

1. .

Estas obligaciones se definieron en conformidad con la Declaración sobre Atención Primaria en Salud de Alma Ata de 1978. La OMS, en el marco de la celebración de los 25 años de esta declaración y del informe de la salud en el mundo de 2003, ha propuesto a todas las naciones retomar la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia central para superar las inequidades en salud y, de esta manera, alcanzar las metas del milenio aprobadas al comenzar el siglo XXI[1].

B. MODELO DE ASEGURAMIENTO Y FINANCIAMIENTO

Para iniciar el análisis, vale la pena adelantar una revisión del contexto en el cual se presentó la reforma a la Seguridad Social en Salud de 1993. En primer lugar, resulta importante mencionar la aparición, a partir de la década de los ochenta, del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional como importantes actores en el proceso de coordinación de las denominadas “reformas estructurales”. Tales reformas se encaminaron, por un lado, a la redefinición del papel del Estado, lo que a derivado en la política de disminución sistemática del gasto público, y por otro lado, la introducción del mecanismo de mercado como instrumento garante de la eficiencia en la asignación de los recursos, el fortalecimiento del aseguramiento y la focalización como el nuevo enfoque de la política social.

Así, el Banco Mundial, en el documento titulado “Manejo Social del Riesgo: un nuevo marco conceptual para protección social y más allá”, publicado en el año 2000, recoge la definición y el enfoque que sirvieron de guía para las reformas al sistema de protección social en América Latina durante la década de los noventa. Este se encuentra cimentado en el manejo social del riesgo, cuya idea central la define el documento de la siguiente manera: “La idea revolucionaria que define la frontera entre la era moderna y el pasado es el dominio del riesgo: la noción de que el futuro es más que un capricho divino y que los hombres y mujeres no son inermes frente a la naturaleza”.

De acuerdo con este marco, según definición dada por Holzmann y Jorgensen, y adoptada por el Banco Mundial, la protección social consta de: primero, intervenciones públicas para asistir a los individuos, hogares y comunidades, de modo que se maneje el riesgo de la mejor manera; y en segundo término, ofrecer apoyo a aquellas personas que se encuentran en situación crítica, definidas éstas últimas como los pobres que no se pueden mantener a sí mismos, incluso si existieran oportunidades de empleo, pues quedan excluidos de la asignación de recursos realizada por el mercado.

Esta concepción soporta las políticas de focalización, al introducir una categoría denominada población en situación crítica, la cual debe demostrar su condición de alta vulnerabilidad, para ser objeto del apoyo que se manifiesta en subsidios por parte del Estado.

Sumado a lo anterior, y teniendo en cuenta el análisis desarrollado por Adriana Rodríguez en el artículo “Avances, Retos y Oportunidades de la nueva Lógica del Manejo Social del Riesgo”, los sistemas de manejo del riesgo por nivel de formalidad se clasifican en:

1. Sistemas Informales: Definidos como la respuesta de autoprotección de los hogares, dentro de los que el Banco menciona al Matrimonio, la caridad, el trabajo infantil y el ahorro en activos reales; estos mecanismos podrían denominarse estrategias de supervivencia y su impacto va desde la perpetuación de la pobreza, hasta la pérdida o erosión de la dignidad humana; para el Banco Mundial, tales herramientas resultan válidas para el manejo del riesgo, dado que “Su objetivo va mas allá de la entrega de instrumentos para manejar el riesgo por parte del sector público y abarca acciones para mejorar los instrumentos de manejo del riesgo, basados en el mercado y externos a él”.

2. Sistemas de Mercado: dentro de estos se encuentran instrumentos como los activos financieros y las pólizas de seguro (aseguramiento en salud), mecanismos sobre los cuales el Banco admite que “su desarrollo toma tiempo e implica superar muchos obstáculos”, así como que los individuos dispongan de un mínimo de conocimientos del mercado financiero, e ignorando la principal limitación enfrentada por los países en desarrollo, cuando deciden asumir la pobreza y la exclusión social bajo la lógica de la asimetría en la dotación inicial, reflejada en el hecho de que una gran proporción de individuos y de hogares, parten sin dotación inicial (recursos) o con dotación inicial negativa que les impide acceder a sistemas de mercado, es decir que los excluye de entrada.

3. Sistemas provistos u ordenados por el Sector Público: Aquí el Banco reafirma su concepción de la intervención pública como mecanismo de última instancia, es decir, cuando los sistemas anteriores fallan: “Cuando no existen sistemas informales o de mercado para el manejo del riesgo o estos colapsan o funcionan mal, el estado puede proporcionar u ordenar programas de Seguridad Social”; además es reiterativo en la forma de intervención del estado, evidente en el Sistema de Salud Colombiano, que viene propugnando hace varias décadas: por el aseguramiento obligatorio vinculado al empleo en el sector formal y la asistencia social, para las poblaciones mas pobres. Así, la magnitud de los sistemas públicos dependerá de “cuestiones de distribución, recursos fiscales disponibles, capacidades administrativas y el tipo de riesgo”[2].

En el marco de las consideraciones anteriores, se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante la ley 100 de 1993, contemplando alcanzar una meta de universalidad en su cobertura para el 31 de diciembre de 2000, mediante la creación de dos Regímenes, el Contributivo, fundamentalmente ligado al empleo formal, y el Subsidiado, soportado básicamente sobre los recursos públicos destinados por el Estado para su financiación; sin embargo, once años después, la cobertura del sistema, sumados tanto el Régimen Contributivo, los Regímenes Especiales, el Régimen Subsidiado y los Subsidios Parciales, no alcanza a ser del 71%, como se muestra en la siguiente tabla.

TABLA 1. COBERTURA DEL SGSSS, 2004

AFILIACION POR REGIMENES
Régimen Contributivo	14,690,000	33%
Régimen Subsidiado	13,770,000	31%
Subsidios Parciales	1,780,000	4%
Regímenes Especiales	1,500,000	3%
Total Afiliados	31,740,000	71%
No Afiliados	13,260,000	29%
Total Población	45,000,000	100%
Fuente: Ministerio de la Protección Social - Febrero 2005

Estas cifras al ser analizadas, denotan la ausencia de equidad en el sistema, ya que el 33% de las personas se encuentran afiliadas al Régimen Contributivo, 31% al Régimen Subsidiado, 4% a Subsidios Parciales y 3% a Regímenes Especiales; el restante 29% no está afiliado a ningún régimen, es decir que 13.260.000 Colombianos no tienen garantizado el acceso a los servicios de salud y que realmente solo el 36% de los Colombianos, los afiliados a los Regímenes Contributivo y Especiales, tienen acceso integral a todos los niveles de atención contemplados en el Sistema, ya que un plan Subsidiado, corresponde al 58% de un POS Contributivo y un Subsidio Parcial a tan solo el 25%.

Las anteriores cifras resultan más preocupantes si se tiene en cuenta que los recursos públicos destinados al sector salud, se han venido incrementando de forma acentuada a partir del año 1993, pasando de un 2% a un 4% del PIB, es decir, un incremento de 100% en 9 años; situación que se observa en el grafico y en la tabla anexa.

GASTO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB 1993-2002

Esta tendencia es más evidente, cuando se compara con el crecimiento de los mismos recursos en el período comprendido entre los años 1987 a 1993, donde se pasó de 1.1% a 1.4% del PIB, lo que correspondió a un incremento del 33%.

TABLA 2. GASTO EN SALUD COMO % DEL PIB PERIODO 1987 -1993

	1987	1990	1993	1995
	%	%	%	%
Sector Publico	1.1	1.3	1.4	2.3

Adicionalmente, se observa que los recursos privados invertidos en el sector salud, son altamente sensibles al comportamiento de la actividad económica, reflejada en el PIB del país, esta situación se evidencia al presentar la correlación entre estas dos variables, particularmente en el período comprendido entre 1998 y 2002; por el contrario, los recursos públicos destinados a la salud, no fueron afectados en igual proporción en el periodo mencionado, reflejando algún grado de independencia respecto al comportamiento del PIB.

CRECIMIENTO DEL PIB PERIODO 1993 - 2003

De otro lado, la dinámica financiera contemplada en el flujo de recursos al Régimen Subsidiado, se fundamenta en dos fuentes básicas. En primer lugar, las transferencias de la Nación a los municipios, establecidas por el denominado Sistema General de Participaciones.

En segundo lugar, los aportes de solidaridad del Régimen Contributivo; esta segunda fuente se ve afectada por el proceso de informalización de la economía, el cual ha llevado a un incremento de la población denominada vinculada, que no es objeto actualmente de subsidios, ni tiene capacidad adquisitiva para cotizar por un SMMLV como lo establece la normatividad vigente. A lo anterior se suma que muchos patronos evaden sus aportes, mediante el empleo de figuras contractuales diferentes a la relación laboral, lo que ha llevado a una fuerte elusión y evasión de aportes dentro del Sistema, que en estimativos conservadores la ubican en una cifra que oscila entre el 36% y 49% del recaudo total; esto configura un factor de debilidad financiera del Sistema y reduce la capacidad de reacción adecuada a la realidad social que enfrenta el país en materia de acceso a la salud.

Para soportar esta idea, se presentan las gráficas sobre el comportamiento del empleo, en el periodo comprendido entre los años 1993 al 2003.

EVOLUCIÓN DEL EMPLEO DE 1993-2003

Cifras expresadas en millones

En la anterior gráfica se observa que aunque el personal ocupado ha tenido un incremento, en el periodo comprendido entre 1993 a 2002, este se debe principalmente a la evolución del empleo informal, pues el empleo de carácter formal muestra una tendencia decreciente a partir de 1996, con una tenue recuperación para el año 2002.

SUBEMPLEO Y TEMPORALIDAD 1993-2003

Cifras expresadas en millones

La gráfica anterior muestra cómo el subempleo ha tenido un incremento cercano al 500% en la última década, el empleo temporal se ha elevado en un 100%; por el contrario, el empleo permanente ha decrecido en un 30%.

Otra variable fundamental dentro del financiamiento del Régimen Contributivo, es la evolución de las densidades Salarial y Familiar, la primera definida como el resultado de dividir el monto total de las cotizaciones sobre el número total de cotizantes; y la segunda resulta de la división entre el total de afiliados sobre el total de cotizantes; estas variables han tenido el siguiente comportamiento en los últimos años:

DENSIDAD SALARIAL 2001-2003

Fuente: Fundación Corona, 2004

El comportamiento de la densidad salarial ha tenido una tendencia a la baja, que puede explicarse como un efecto de la reforma laboral que rige desde el año 2003, pues ésta produjo un descenso en los ingresos de los trabajadores.

DENSIDAD FAMILIAR 2001-2003

Fuente: Fundación Corona, 2004

A su vez, el descenso de la densidad familiar puede explicarse por tres razones fundamentales: primero, que los miembros del núcleo familiar hayan pasado de beneficiarios a ser cotizantes; en segundo termino, el cumplimiento de lo establecido en el decreto 1703 de 2002, que redujo la calidad de beneficiarios de personas que no eran miembros del grupo familiar. Finalmente, la depuración de las bases de datos de las EPS mediante la aplicación de mallas de validación en el proceso de compensación, lo que ha permitido identificar casos de afiliación múltiple.

Sin embargo es importante anotar, que según el “Informe de Auditoría Gubernamental con Enfoque Integral Especial al Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA”, adelantado por la Contraloría General de la República en Diciembre de 2004, esta fiducia, que es la fuente principal de financiamiento y de datos, para la información condensada en las gráficas anteriores, presenta serias falencias, dentro de las cuales se destacan las siguientes:

§ No se ve con claridad y transparencia el hecho que durante todo el contrato, no se hayan realizado adecuada y oportunamente los respectivos ajustes e implementación de software, esto crea incertidumbre para la entrega final de éste por parte del Consorcio FISALUD, si se tiene en cuenta la proximidad del término de duración del contrato, que es en la vigencia siguiente.

§ El presupuesto para la Subcuenta de Compensación presenta desfase por el desconocimiento que tiene el Ministerio sobre el total de los recursos recibidos por el SGSSS por concepto de cotizaciones en salud, durante un período determinado, situación que incide en la proyección de los recursos para la financiación de las Subcuentas de Compensación, Promoción y Prevención, y Solidaridad del FOSYGA, así como en los estudios para determinar la sostenibilidad financiera del Sistema.

§ Para el manejo del recaudo, la normatividad expedida antes del 15 de julio de 2004, fecha de vigencia del Decreto 2280, no le ha permitido al FOSYGA ejercer en forma eficiente la administración, control, monitoreo y seguimiento sobre los recursos del SGSSS, al igual que conocer en forma dinámica el valor total del recaudo recibido por cotizaciones que por cada período (mes) recauda, a través de las EPS y Entidades Obligadas a Compensar, y establecer el monto total de los recursos no compensados, situación que tampoco permite al Sistema garantizar en forma transparente el reconocimiento de la UPC para cubrir la prestación del servicio de salud a la población activa del régimen contributivo, por ello la necesidad de ajuste de la información prevista con el Decreto 2280 de 2004.

§ Dadas las falencias anteriores, no hay conocimiento sobre la adecuada distribución de los recursos con y sin situación de fondos, ni del monto real de los recursos que financian la compensación en el Régimen Contributivo, al igual que el control y seguimiento a los recursos y el cruce de los gastos que financia el Sistema, situaciones que afectan los estados contables de la Subcuenta en un monto no determinado.

§ La Subcuenta de Solidaridad presenta dificultades de control que no permiten garantizar la validación de la información sobre los derechos de beneficiarios de la contratación y afiliación del Régimen Subsidiado, y los pagos establecidos ordenados por el Ministerio de la Protección Social.

§ Para la atención de eventos que generan trauma mayor en la población pobre no afiliada al Régimen Subsidiado, en la actual vigencia se apropiaron recursos por $2.606 millones, los cuales no han sido comprometidos en su totalidad a la fecha de auditoría, evidenciando falta de oportunidad y gestión en las acciones que se deben desarrollar para que los recursos fluyan en forma oportuna hacia los entes territoriales.

§ Las situaciones planteadas inciden en la oportunidad del registro contable en las cuentas de presupuesto por parte del Consorcio, por cuanto sólo conoce de la celebración de los convenios hasta el momento en que el Ministerio le ordena el pago de un desembolso, evento que no permite la causación oportuna de las obligaciones contraídas por el FOSYGA, ni un control adecuado sobre los recursos que financian la subcuenta de Solidaridad.

§ La gestión operativa de la Subcuenta de ECAT, se encuentra afectada por las deficiencias en el desarrollo del Subsistema de información del FOSYGA, que repercuten en la falta de un adecuado control y seguimiento a los recursos.

§ El Ministerio de la Protección Social, evidencia falencias en la ejecución de los recursos para atención de la población desplazada, a través de los entes territoriales.

El resultado obtenido acorde con lo arriba expuesto, revela que el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, administrado por encargo fiduciario Consorcio FISALUD, como Cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, presenta debilidades de control en los sistemas contables, financieros, de planeación, de información y operacionales, que influyen en la ejecución eficiente y oportuna de los recursos que administra, lo que ha permitido, según el informe de auditoría, que recursos cuantificados en $1,4 billones, no se hayan aplicado adecuadamente dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Una vez analizadas las variables macro del sistema se procede a revisar las dinámicas micro, sobre las cuales opera. Inicialmente se presenta una revisión al Régimen Contributivo, el cual se financia en su totalidad con los aportes de patronos, trabajadores, pensionados e independientes con capacidad de pago, es decir, recursos generados principalmente en la economía formal.

En primera instancia, la regulación estatal en el Régimen Contributivo, ha sido muy errática y casi inexistente en el tema de los mercados de aseguramiento; esta falencia, en mercados con asimetrías de información, genera que el Estado, en el largo plazo, termine pagando el valor de rescate o liquidación de los “aseguradores” públicos.

Lo anterior se ha traducido en una evidente falta de desarrollo del régimen, en cuanto a la incorporación de población independiente con capacidad de pago. Esto se encuentra determinado por diversos factores, tales como las estrategias comerciales de las EPS, las cuales acuden a barreras sutiles de acceso[3]. Un segundo factor relevante se refiere a como las normas vigentes, hasta Diciembre de 2004, impedían la afiliación al Régimen Contributivo a poblaciones cuyo ingreso base de cotización fuera inferior a un salario mínimo mensual, situación corregida mediante sentencia de la Corte Constitucional, que derogó dicha norma.

El segundo aspecto relevante para el análisis de este Régimen, se refiere al desarrollo de infraestructura para la prestación de servicios, es decir, la construcción de instalaciones propias de las EPS. Este fenómeno ha significado un creciente proceso de integración vertical entre administradores y prestadores, generándose economías de escala y posiciones dominantes en el mercado, que resultan ampliamente benéficas para los propietarios de las mismas, pero que no se traducen en beneficios para la población. Esta integración ha sido facilitada por la inexistencia de regulaciones sobre la inversión de recursos provenientes de las UPC compensadas en la construcción de la Red, así como por la ausencia de topes máximos de administración de los planes de beneficios y de contratación con sus propias IPS. Esta integración vertical, lejos de buscar ser controlada por el Gobierno Nacional, este la está incentivando, al proponer a ACEMI, agremiación que agrupa a la mayoría de las EPS, el entregarle en concesión, 150 Hospitales Públicos, estrategia que ha sido apoyada por la Asociación de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos. Para la implementación de la misma las EPS, han exigido como condición, el poder disponer de la planta de personal de los Hospitales, para a su criterio determinar las condiciones laborales de contratación de la misma. Adicionalmente, las EPS han empezado a migrar sus capitales, hacia la creación de Universidades, con lo cual se profundiza la problemática de la integración vertical, ahora combinada con la formación del recurso humano del sector salud.

A lo anterior se suma que las EPS han buscado optimizar sus utilidades en detrimento de la calidad de la atención ofrecida, al racionar los servicios mediante la definición de techos máximos de formulación, limitando la remisión a niveles superiores de complejidad y la toma de ayudas diagnósticas, al igual que contratando a las IPS en condiciones de desventaja y retrasándoles los pagos. Esto último repercute sobre las condiciones laborales y el ejercicio profesional del personal directamente involucrado en la prestación del servicio.

Consecuencialmente, se ha presentado un crecimiento exponencial de algunas EPS, concentrándose la participación en el mercado en cuatro de estas: SALUDCOOP, SANITAS, SUSALUD y SALUD TOTAL, quienes concentran mas del 50% del ingreso total del sector, como se observa al analizar el estudio de la Revista Semana, sobre las 100 empresas mas grandes del país,

EMPRESA	LUGAR	INGRESOS OPERACIONALES	UTILIDAD OPERACIONAL	UTILIDAD NETA
SALUDCOOP	10	$2,004,377,000,000	$65,705,000,000	$22,330,000,000
SALUD TOTAL	74	$416,569,000,000	$12,546,000,000	$8,809,000,000
COLSANITAS	78	$386,679,000,000	$18,769,000,000	$13,434,000,000
SUSALUD	80	$378,647,000,000	-$7,456,000,000	$414,000,000
TOTAL		$3,186,272,000,000	$89,564,000,000	$44,987,000,000
Fuente: Empresas, Supervalores y Cámaras de Comercio

Situación que ha sido constante en el tiempo, si se compara con los resultados del periodo comprendido entre el año 2000 y el 2003, el cual se detalla en la siguiente gráfica.

GRÁFICA 10. PARTICIPACIÓN EPS EN EL INGRESO TOTAL DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 2000-2003

Por otra parte, el estudio del impacto del aseguramiento sobre el uso y gasto en salud en Colombia, adelantado por el CENDEX de la Universidad Javeriana, indica que hay una ostensible diferencia entre la cobertura económica del contributivo y el valor de la UPC media. Este resultado plantea la necesidad de una revisión de las bases de cálculo de la UPC del contributivo, especialmente de los ponderadores de la estructura del costo de los factores de compensación, los cuales se muestran muy altos en algunos grupos etáreos.

Además, los costos de transacción en el contributivo tienden a ser más elevados, dado que el valor por nómina y comisiones de su fuerza comercial, han tendido a trasformarse en un costo fijo muy representativo y a que el proceso de compensación que la ley delegó sobre las EPS no ha sido lo suficientemente expedito y diáfano, como se anotó en el estudio adelantado por la Contraloría General. Esto ha implicado, según el informe anual del Ministerio de la Protección Social, adelantar investigaciones, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, de varias de ellas. Sin duda, es necesario realizar un replanteamiento de las dinámicas operativas de este Régimen, si se tiene en cuenta que su adecuado funcionamiento, es soporte fundamental del financiamiento del actual Régimen Subsidiado.

En lo referente al Régimen Subsidiado, la composición de los recursos que lo financian se discriminó en el año 2003, de la forma descrita en el siguiente gráfico, donde se puede observar la importancia que tienen para el sistema las transferencias que la nación hace a los municipios por medio del Sistema General de Participaciones, a pesar de la reducción que sufrieron las mismas, debido a la promulgación de la Ley 715 de 2001, la cual modificó, lo establecido en la Ley 60 de 1993, ligando el crecimiento de los mismos a la inflación registrada por el DANE.

RECURSOS DE FINANCIACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

A propósito del flujo de estos recursos desde el nivel central hacia los prestadores, es importante señalar que este se ve afectado, dado que los rubros deben ser girados en un primer paso, desde el nivel central o Departamental a los Municipios, para luego ser pagados los contratos de administración a las ARS, quienes a su vez deben pagar a los prestadores, previa presentación de las cuentas. Este proceso, en el mejor de los casos, implica un periodo de 60 días, cuyo costo financiero recae sobre el prestador, quien replica estas tardanzas sobre el personal que labora en ellas; así, se puede concluir que el Asegurador se apalanca financieramente sobre el prestador, resultando negativo para la calidad de la atención en el sistema, al convertirse el usuario en la victima final del círculo vicioso descrito, al cual Michael Porter, ha denominado competencia de suma cero, en la cual no se genera valor para ninguno de los actores involucrados, ya que se olvida la razón de ser del sistema, la cual es la recuperación y la conservación de la salud de los afiliados.

Esta dinámica perversa no encuentra justificación, dado que las finanzas sustentadas por el Régimen son sanas, lo que se observa al revisar el comportamiento de los excedentes de las diferentes subcuentas del FOSYGA. Como se muestra en la tabla siguiente, todas han registrado superávit en los últimos cuatro años, con tendencia al alza en tres de ellas, siendo la excepción solamente la de Promoción y Prevención.

EXCEDENTES DE LAS SUBCUENTAS DEL FOSYGA 2000-2003

AÑOS →	2000	2001	2002	2003 Octubre
SUBCUENTA ↓
COMPENSACIÓN	216.567	140.297	423.530	596.355
SOLIDARIDAD	412.655	616.883	802.477	1.143.675
PROMOCIÓN	137.801	178.932	111.241	95.453
ECAT	186.597	193.177	254.289	351.041
TOTAL	993.620	1,129.289	1.591.537	2.186.524

No obstante, estos excedentes no han sido reinvertidos en el fortalecimiento del sistema, sino que por el contrario, su destinación ha sido la colocación principalmente en títulos y bonos que financian al estado central y en el peor de los casos a particulares. La distribución de estas inversiones se discrimina en la tabla siguiente.

COMPOSICIÓN DE LAS INVERSIONES DE EXCEDENTES DEL FOSYGA 2003

Esta tabla refleja cómo las inversiones presentaron un incremento en el bimestre septiembre - octubre de 2003 de 4,3%.

Finalmente, analizando la aplicación de los recursos, se encuentra que el portafolio de inversión privilegia en un 22,94% a los bancos y corporaciones privadas, el 73,05 a instituciones públicas de fines diferentes al sector salud, dejando solo el 4,01% en disponibilidad de caja.

APLICACIÓN DE LOS RECURSOS DEL FOSYGA, 2003

Otro aspecto relevante en el análisis del actual Régimen subsidiado se refiere a la descentralización, que, según Levcovitz y Acuña, en su artículo titulado “Elementos para la formulación de estrategias de extensión de la protección social en salud”, es concebida como la solución a los problemas de gestión de los servicios de salud y el mecanismo a través del cual el gobierno central puede trasladar la problemática a los gobiernos locales, en un escenario en el que estos últimos no cuentan con los recursos humanos, políticos y financieros que les permitan asumir con éxito esta tarea.

Con este entorno, la descentralización se ha convertido en un determinante del deterioro del funcionamiento del sistema, traducido en la falta de regulación de aspectos centrales como la calidad de los servicios y los mecanismos de pago, lo cual se convierte en la generación de barreras locales de acceso debido a la discriminación, la mala asignación local de los recursos y cobros arbitrarios a los usuarios en el punto de servicio, entre otros. De igual forma, la descentralización ha incrementado la brecha de cobertura del Sistema entre los sectores rural y urbano, lo cual es evidente al analizar el Régimen Contributivo y el Subsidiado por Regiones.

Uno de los resultados derivados del planteamiento realizado atrás, da cuenta que una vez los recursos son girados a los municipios, estos no proceden a dar pago oportuno a las ARS con las que tienen contrato. Lo anterior por motivos que van desde lograr aprovechamiento financiero de los mismos, hasta facilitar procesos de corrupción concertados con prestadores y aseguradores, tales como el pago a los Alcaldes por parte de las ARS, para trasladar usuarios a favor de ellas, cobros de UPC por afiliados inexistentes y carnés no entregados, pagos por parte de las IPS a las ARS para ser contratadas dentro de su red de servicios, incorporación de personas con capacidad de pago dentro de los contratos del Régimen Subsidiado, politiquería con los cupos de ingresos a las ARS, cobro de vacunas por parte de los actores armados a las ARS y Alcaldes, creación de IPS ficticias o que no cumplen con los estándares de habilitación, con el objeto de desviar recursos a favor de particulares, entre otras prácticas.

Estas tardanzas en los pagos a las ARS, se traducen en moras en la cancelación de los servicios prestados por las IPS, implicando perversos mecanismos de glosas arbitrarias de las cuentas. Esto ha dado lugar a la instauración de una “cultura de no pago” en el SGSSS que explica, principalmente, el colapso de la red hospitalaria contratada para la prestación del POS-S. Lo anterior se muestra en las cifras contenidas en el siguiente cuadro.

EDAD DE LA CARTERA EN MORA CON LAS IPS PUBLICAS Y PRIVADAS 2003

Fuente: Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas ACHC. “Programa de Seguimiento de Cartera”. Estudios Técnicos. Área de Investigación y Planeación. Abril de 2003. p 4.

* Septiembre 30 de 2002

A su vez, la crisis financiera que afrontan las IPS se refleja en la reducción de los salarios percibidos por quienes pertenecen a las profesiones y ocupaciones del sector salud. Esta disminución es marcada en el caso de las instituciones privadas, donde la flexibilidad laboral, permite con mayor facilidad la utilización de modalidades de contratación negativas para el personal, como la ausencia de reconocimiento de prestaciones y la tercerización de su contratación, mediante intermediarios como son las cooperativas de trabajo asociado, las cuales en múltiples casos, son propiedad de las EPS, a las cuales suministran el personal.

En el cuadro siguiente se hace un comparativo de las diferencias de ingresos en el sector público y privado de la salud, y el promedio salarial correspondiente, sin embargo vale la pena acotar, que el análisis de las mismas no puede desligarse, de las tasas de desempleo del sector, las que han llegado a puntos aberrantes como el caso de la Bacteriología, el cual se halla en el 80% o el de la Odontología cuyo indicador es del 40%, situación favorecida por la falta de control que los Ministerios de Educación y Protección Social, realizan sobre el surgimiento y la calidad de los nuevos programas ofrecidos por las Instituciones de Educación Superior, las cuales se camuflan en una mal entendida autonomía universitaria, definida en la Ley 30 de 1992, para dar prioridad a su lucro, jugando con las expectativas de cientos de familias, que hacen esfuerzos económicos, para brindar una educación a sus hijos.

DIFERENCIAL DE INGRESOS DEL SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO DEL SECTOR SALUD 2001

Ítem	CARGO	INSTITUCIÓN	INSTITUCIÓN	PROMEDIO
		PUBLICA	PRIVADA	SALARIAL
1	Administrador profesional	1.570.016	1.498.501	1.534.259
2	Auxiliar Administrativo	530.439	491.895	511.167
3	Auxiliar de Enfermería	606.555	506.535	556.545
4	Auxiliar Odontología	572.234	496.778	434.506
5	Auxiliar Laboratorio Clínico	522.576	310.647	416.611
6	Bacteriólogo	1.224.688	753.933	989.311
7	Enfermera	1.155.981	944.186	1.050.083
8	Medico Cirujano	1.654.679	1.643.708	1.649.194
9	Nutricionista	1.023.180	837.040	930.110
10	Odontólogo	1.394.151	1.196.304	1.295.227
11	Fonoaudióloga	848.918	1.645.461	1.245.690
12	Terapista Física	864.203	871.000	867.601
13	Terapista Ocupacional	1.030.832	792.567	911.700
14	Terapista Respiratoria	814.095	805.997	810.046
15	Promotor de Salud	474.169	488.634	481.402
	TOTAL	952.448	885.546	912.230

Fuente: Ministerio de Salud. Los recursos humanos de la salud en Colombia. Balance, Competencias y Prospectiva. Septiembre 2001

En conclusión, el Régimen Subsidiado presenta serias fallas estructurales que hacen necesaria e ineludible su transformación, con el objetivo de lograr una mejor aplicación de los recursos, que redunden en una mayor cobertura de afiliados, una dinámica más eficiente de pagos a los diferentes actores del sector y una mejora de las condiciones laborales y de contratación de todo el personal que presta los servicios de salud.

Paralelo a la situación anteriormente descrita, el sistema no ha logrado avanzar en la solución de la atención en salud para la denominada población vinculada, que asciende a 13.260.000 personas aproximadamente. Además, la mayoría de las acciones de segundo y tercer nivel de atención que requieren los afiliados al Régimen Subsidiado, no están incluidas dentro del POS-S, por tanto su atención también se financia con cargo a los recursos de oferta de los Hospitales Públicos.

Este fenómeno ha conducido a que el gasto de bolsillo para satisfacer las necesidades de servicios de salud, sea cercano a 2 billones de pesos[4]. Tales recursos podrían ser endogenizados por el Estado, mediante estrategias claras que fortalezcan la afiliación al Régimen Contributivo, a través de la reducción de la elusión y la evasión y facilitando el acceso a amplios grupos poblacionales.

El mecanismo más apropiado para mitigar ésta problemática es la afiliación con un ingreso base de cotización desde un salario mínimo mensual legal vigente, con una previa generación de solidaridad dentro del proceso de compensación. De esta manera se reduce sustancialmente el riesgo de cartera en mora, que podría tener un sistema basado en subsidios parciales y operado desde el Régimen Subsidiado.

Otro elemento importante en la forma de financiación del Sistema, versa sobre las transferencias de monopolios, los impuestos sobre licores y juegos de suerte y azar. Al respecto, el superintendente Nacional de Salud César Augusto López Botero[5], menciona como fuente importante para el financiamiento del Sistema, el fortalecimiento de estos recaudos; los cuales presentan altos niveles de evasión y elusión, ocasionada fundamentalmente por el grado de informalidad en que surgieron algunas de estas actividades, la pobre vigilancia ejercida sobre aquellas, la complejidad que caracteriza cada uno de estos ingresos y el gran posicionamiento económico de sus actores.

En la siguiente gráfica se presentan los réditos que estos sectores han aportado para el SGSSS.

De la información descrita en la gráfica, se destaca la importancia que tienen, para el financiamiento del sector de la salud, los licores y cervezas y las apuestas permanentes, así como la gran fragilidad de los arbitrios rentísticos.

Cabe destacar el caso de las loterías y de las apuestas permanentes o chance. En cuanto a las primeras, se encontraron algunas prácticas que erosionan los ingresos de la salud. De un lado estas deben transferir el 12% de sus ventas brutas a la salud. Sin embargo, debido a una interpretación realizada por las entidades encargadas del juego, estas descontaban un 25% del valor de las mencionadas ventas, aduciendo costos inherentes a la operación; este fenómeno significó para el año 2.001 y 2.002, 30.000 millones de pesos menos para la salud[6].

En cuanto a las apuestas permanentes o chance, estas son rentas poco exploradas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero de las que se tiene mayor esperanza para fortalecer la financiación, ya que se ha incorporado a la formalidad como uno de los juegos más dinámicos. No obstante, también se ha convertido en un aspecto que está pervirtiendo la elección de gobernadores, pues estos son los directos responsables de la adjudicación y el manejo administrativo de la concesión del chance, lo que incluye el alcance de esta explotación, las condiciones de funcionamiento y la propia vigilancia de la actividad, haciéndolas vulnerables a los apetitos clientelistas de las Gobernaciones.

La solución a esta problemática, radica en la intervención de algunos de los aspectos precontractuales, como son: En primera instancia, el estudio de mercado, ya que éste determina el alcance y el aporte que debe hacer a la salud; y en segundo término, el organismo de inspección, vigilancia y control, que debe intervenir activamente en la supervisión de esta renta pública, a través de la obtención de información directa del operador del juego, lo cual solo puede lograrse al realizarse en línea y tiempo real.

Con los anteriores correctivos, es posible la disminución de los niveles de evasión en la explotación de este monopolio, y se perdería un espacio importante de intervención, por parte de los operadores actuales o potenciales, en la elección de mandatarios locales y en la escogencia de la burocracia local.

En cuanto los arbitrios rentísticos, de una muestra que obtuvo la empresa territorial para la salud - ETESA, se calculó la evasión y la elusión en algunos juegos localizados, en una cifra cercana al 55%. En general, la pírrica contribución de los juegos localizados podría explicarse porque la base gravable se estableció en la ley como un valor nominal sobre los instrumentos que se utilizan para el negocio, dejando de lado el valor de la apuesta, lo cual resulta incoherente y abre la posibilidad de dejar cuantiosos recursos, sin un control adecuado.

Por los motivos expuestos, se hace necesario un profundo cambio legislativo, para lograr que los juegos de suerte y azar cumplan con su razón de ser, que es originar rentas para la salud.

Otra fuente de financiación para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el gravamen por la expedición o renovación del permiso de porte de armas con una tarifa del 10% de un Salario mínimo legal mensual, y de otro lado otro tributo sobre las municiones y los explosivos, correspondiente al 5% de su valor. Según el reporte del FOSYGA, la sumatoria de estos dos gravámenes no alcanzó la suma de cuatro mil millones de pesos en el año 2.002. Este monto no resulta acorde con el volumen de armas en circulación en el país y con la utilización de explosivos, reflejando la idea falaz según la cual ésta sería una sociedad desarmada.

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

La ineficiencia e incapacidad del sistema para incorporar la totalidad de las poblaciones laboral activa, también se ve reflejada dentro del Sistema de Riesgos Profesionales, establecido en el libro tercero de la ley 100 de 1993, el cual en el año 1994 cubría a 3.6 millones de personas y diez años después solo ha tenido un incremento del 23%[7], es decir, que, a 2004, solo había alcanzado un total de afiliados de 4.7 millones que, comparados contra la población económicamente activa de 20.3 millones, la población ocupada de 17.5 millones y la población formal ocupada que es de 6.5 millones, evidencia que solo el 27% de los trabajadores del país están cubiertos por éste sistema, de allí que, se debe diseñar mecanismos que permitan incorporar los trabajadores independientes, sin vínculo laboral formal, al mismo.

Por otra parte, al comparar los afiliados con la población formal ocupada, que debería estar cubierta en su totalidad, se observa que ésta solo alcanza al 74%, es decir, el actual porcentaje de evasión al sistema, por parte de los patronos, es del 26% del total de sus trabajadores, evidenciándose ineficiencias en el proceso de recaudo de los aportes por este concepto.

También se encuentra un problema de ineficiencia en el flujo de los recursos destinados hacia los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en especial, lo referente a los recobros por atención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, además, de estar pendiente reglamentar un Plan Único de Cuentas para el Sistema General de Riesgos Profesionales, que permita el análisis detallado de los gastos e inversiones de las ARP, cuya gestión debe ser analizada, ya que sus resultados en cifras, como sucede con el número de accidentes de trabajo, demuestran un aumento sostenido desde el año 1996, evidenciando la ausencia de un desarrollo claro de programas de prevención, por parte de las ARP, en las diferentes empresas afiliadas.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO - SOAT

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito - SOAT, no ha sido ajeno al fenómeno de corrupción que ha afectado a todo el sistema, situación evidenciada en la alta evasión del mismo, fraudes en la expedición y toma de las pólizas, así como elevados costos administrativos de su operación.

En la actualidad, siete compañías aseguradoras son las autorizadas para la emisión de este tipo de pólizas, las cuales son, Seguros del Estado, La Previsora, Agrícola de Seguros, Liberty, Mundial, Central y Colpatria.

La póliza cubre $7,6 Millones en caso de muerte de una víctima; $23, millones por incapacidad permanente y $6,3 millones por gastos médicos y hospitalarios. Los excedentes restantes los cubre la subcuenta ECAT del FOSYGA.

El monto recaudado en el 2004 por el SOAT, entre primas emitidas y contribuciones ascendió a $572.000 millones, de las cuales el valor neto de las primas correspondió a $381.668 millones, al FOSYGA se le giraron $190.834 millones, $76.337 millones al FONSAT y $11.450 millones se destinaron al Fondo de Prevención Vial.

Es decir que si el costo de una póliza asciende a $150.000, de estos $50.000 van a la subcuenta ECAT del FOSYGA. Los $100.000 restantes, se distribuyen así, $20.000 se destinan al Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - FONSAT y $3.000 para el Fondo de Prevención Vial. En conclusión, a la aseguradora le quedan $77.000 por póliza.

En la siguiente tabla se hace un estimativo de la distribución del total de los recaudos a cada una de sus destinaciones

Destino del Ingreso	Distribución Recaudo	%	Recaudo Actual con Evasión del 30%	Recaudo sin Evasión
FOSYGA	$ 50,000	24%	$140,000,000,000	$180,000,000,000
FONSAT	$ 20,000	10%	$ 56,000,000,000	$ 72,000,000,000
Fondo Prevención Vial	$ 3,000	1%	$ 8,400,000,000	$ 10,800,000,000
Aseguradoras	$ 77,000	38%	$215,600,000,000	$277,200,000,000
Valor Promedio Póliza	$ 204,286	100%	$572,000,000,000	$735,428,571,429

El año anterior las aseguradoras pagaron siniestros por $198.464 millones de pesos y según el Viceministerio Técnico de Protección Social, de los recursos que el Gobierno recibió el año pasado, se destinaron $198.000 millones para responder por los accidentes de carros fantasma y cubrir el valor del tratamiento médico cuando excede las coberturas del SOAT. Parte de esos recursos también se destinaron a eventos catastróficos, daños por minas antipersonales, inundaciones, terremotos, huracanes, atención en salud a desplazados, entre otros.

Por otra parte la Superintendencia Bancaria, es partidaria de adelantar la revisión de las tarifas de las pólizas, partiendo de una estructura de evaluación de accidentalidad, según la cual, paguen más los vehículos que tienen mayores riesgos y menos los que tienen bajo riesgo, así como de establecer estrategias de control que reduzcan la baja cobertura de las mismas, especialmente en zonas apartadas dónde no operan las compañías y que son aprovechadas por los falsificadores.

Según el Fondo de Prevención Vial, el transporte público, con el 50 por ciento de los casos y las motos son las que presentan la mayor accidentalidad. En Colombia en el 2003 se registraron 209.000 accidentes de tránsito, donde murieron 5.632 personas y resultaron heridas 36.743.

Otros hechos que preocupan son la elevada evasión y falsificación, que asciende al 30 por ciento. Se estima que de un parque automotor de 3,6 millones de vehículos particulares y públicos alrededor de 2,8 millones tienen el seguro. Lo que afecta los recaudos no solo de las Aseguradoras, sino del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA.

Otra clase de fraude se presenta cuando una persona acude en busca de atención en salud, fingiendo haber sufrido un accidente de tránsito, cuando en realidad tuvo una lesión en el hogar o en la calle. Lo anterior debido a la incapacidad que ha tenido el Gobierno Nacional, para alcanzar la cobertura universal en salud.

Dado que los problemas de inequidad se han profundizado, no se ha logrado contener costos y no está demostrado que haya mejorado la eficiencia, ni la calidad en la entrega de los servicios de salud, en consecuencia, se hace evidente la necesidad de un marco analítico que vaya más allá de la lógica puramente financiera para abordar los actuales problemas de salud.

C. ALTO COSTO Y TUTELAS

1. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO. El valor estimado para la atención de enfermedades de alto costo, está en un rango entre el 32.3% y el 11,6% de la UPC del Régimen Subsidiado, siendo el valor promedio por evento atendido de $7.081.091[8]. En las investigaciones iniciales para establecer la UPC, se señaló que los eventos de alto costo corresponderían al 19.33% de la UPC; en un estudio comparativo de la información por contratación en Régimen Subsidiado, correspondiente al periodo 1 de Julio de 2001 a 30 de Junio de 2002, con información dada por cinco ARS, el peso en la UPC fue de 15.46%. En el 2001, el alto costo tuvo un peso porcentual del 10.31% de la UPC, mientras que el ISS, el costo fue del 30.94%[9].

Lo anterior identifica cómo los operadores privados han venido adelantando un proceso de selección adversa en contra del ISS, orientando a los pacientes que presentan este tipo de patologías para que se trasladen o afilien a esta institución. Esta asimetría trató de ser subsanada mediante el Acuerdo 217 del CNSSS, el cual estableció un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud, en consonancia con ello el Acuerdo 242 del CNSSS desarrolló la metodología necesaria para la redistribución de la UPC, haciéndose efectivo para el año 2003. Sin embargo, nunca se llevo a cabo, dado que las ARS no reportaron la información necesaria para realizar el cálculo de redistribución de la UPC y posteriormente, derogada por el Acuerdo 245 del CNSSS, para los años siguientes; el tema ha sido abordado nuevamente en el año 2005, para el caso de los pacientes con insuficiencia renal crónica, mediante la definición de un coeficiente de ajuste de la UPC, que recibe cada EPS, según lo establece el Acuerdo 287.

El problema de la selección adversa de riesgos, es que los sobre costos asumidos en el gasto médico por unos aseguradores, se trasforma en utilidades desproporcionadas para otros. Así, en el desarrollo del Régimen Contributivo y Subsidiado, se evidencia este fenómeno, ya que mientras en los aseguradores públicos –para el caso del contributivo- y en las ARS’s con procesos de referencia y contrarreferencia –para el caso del subsidiado- presentan pérdidas, los privados muestran un desmesurado crecimiento y capacidad de inversión hacia integraciones horizontales en el aseguramiento y verticales hacia la prestación.

Adicionalmente, a largo plazo, una vez desaparecen los aseguradores seleccionados adversamente, los restantes terminarán asegurando a las poblaciones de mayor riesgo, alterando su propio equilibrio, dado que a ello no se pueden oponer por el mecanismo de libertad en la elección.

Por último, hay que resaltar otro elemento que no ha sido estudiado en profundidad, tanto en su aplicación como en su efecto: la obligatoriedad de la toma de un reaseguro por parte de los intermediarios, lo que implica un costo administrativo adicional al sistema, sin que haya evidencias claras de sus bondades y efectividad.

2. TUTELA. El derecho a la salud ha sido protegido por la acción de tutela, por conexidad al derecho fundamental de la vida. Las principales demandas se encuentran en materia de acceso a intervenciones y medicamentos no contenidos en el POS, por lo que no son suministrados por las EPS o ARS. De allí que, el Sistema General de Seguridad Social, permita acceder a estos, mediante aceptación que con dicho fin, realicen los comités técnico científicos, mecanismo que se estableció como instancia que permitiera facilitar el acceso a este tipo de servicios, sin tener que recurrir a la justicia a través de la acción de tutela.

Los valores derivados de la prestación de servicios o entrega de medicamentos, ordenados tanto por la acción de tutela, como por los comités técnico científicos, son recobrados por las EPS y ARS al FOSYGA, con cargo a las subcuentas de solidaridad o compensación, según sea el caso, lo que hace que el monto de estas afecte el financiamiento de los dos regímenes, por tanto su impacto se analiza a continuación.

Según estudio del Ministerio de la Protección Social en el año 2004, se encontró que los recobros por acción de tutela, durante el año 2002, ascendieron a 51.100 millones de pesos, distribuyéndose porcentualmente por EPS con mayor incidencia de la siguiente forma: 20.77% SALUDCOOP, 17.5% SUSALUD, 8.54% COOMEVA, 8.14% Seguro Social y 7.8% CAJANAL.

Al analizar las causas por las cuales se instauraron acciones de tutela, se halló que el mayor peso porcentual correspondió a la acción de colocación de Stent Coronario con un 65%, el examen de carga viral para pacientes portadores de VIH con un 11% y el restante 34% se distribuyó en otro tipo de atenciones y entrega de medicamentos, no contemplados en el vademécum del POS[10].

Respecto a los recobros por medicamento no incluidos en el POS, autorizados por los comités técnico científicos, su valor total, a 2002, ascendió a $29.128 millones, siendo las EPS con mayor incidencia Sanitas con $10.959 millones, Salud Colmena con $6.177 millones, CONVIDA con $5.393 millones, CAPRECOM con $4.861 millones y COLSEGUROS con $4.387 millones. Esta información discriminada por regímenes muestra al Contributivo con el 90% y al Subsidiado con tan solo 10%.

En conclusión, observamos que el mayor peso porcentual de los recobros realizados al FOSYGA, por acción de tutela y comités técnico científicos, corresponde a acciones y medicamentos asociados a la atención de patologías de alto costo y en menor porcentaje, a limitantes de acceso o indefinición de los planes subsidiado y contributivo, por la imposibilidad dentro del actual Sistema de equipararlos en lo pertinente a contenidos. Aquí es importante anotar, que con base en estos resultados el CNSSS, incluyó dentro del POS, mediante el Acuerdo 282, varios medicamentos para la atención de patologías de alto costo, al igual que la acción de colocación de Stent Coronario.

Esto hace pensar que la problemática principal, derivada del uso de estos mecanismos para la obtención de servicios y medicamentos, es generada por la ausencia de cobertura universal, la existencia de barreras de acceso, tales como autorizaciones y periodos de carencia y las diferencias persistentes en los contenidos de los planes de beneficios, avanzar en la solución de estos factores, evitaría conflictos entre afiliados e intermediarios, especialmente, en el Régimen Subsidiado.

Consecuencialmente, se hace evidente la necesidad de establecer un mecanismo que corrija estas asimetrías e ineficiencias y permita la viabilidad financiera de los diferentes actores del sistema y a su vez, impida la generación de barreras de acceso a poblaciones que presenten patologías de alto costo.

D. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

Actualmente, la prestación de los servicios es brindada por IPS’s de origen público, privado o mixto, cuya articulación está a cargo de las entidades aseguradoras. Esto ha llevado a que un gran número de prestadores quede fuera de estas redes, situación favorecida por la incapacidad del Estado para regular la construcción de nueva infraestructura en salud, lo que ha permitido que los recursos estructurales no se apliquen de manera eficiente en beneficio de la salud para la población Colombiana.

Este contexto se ve agravado, porque la Ley 100 de 1993 no contempla ningún tipo de limitante a la integración vertical entre asegurador y prestador, favoreciendo condiciones para la instauración de monopolio por parte de estos, verbigracia, SALUDCOOP-EPS, que incrementó su patrimonio en un 94%, gracias a que convirtieron la seguridad social en uno de los grandes negocios de Colombia.

Así mismo, producto de falta de claridad en la diferenciación entre aseguramiento y prestación, se ha venido constriñendo el acto médico, fundamentando la atención en la rentabilidad económica y en la contención de costos, lo que ha llevado al deterioro de la calidad de la atención, a diferir conductas y procedimientos, agravando en muchas oportunidades las condiciones de salud de los usuarios.

En países como Estados Unidos, donde es posible la integración vertical por adquisición o asociaciones del tipo Managed Care, la regulación para integraciones horizontales y verticales es muy estricta, sujeta a condiciones predeterminadas de mercados con fronteras territoriales bien definidas, buscando mantener un equilibrio en el poder del mercado entre aseguradores y prestadores.

En aras de la solución a esta problemática, proponemos a. explorar modelos de integración de las IPS’s en redes que permitan el aprovechamiento de la estructura, b. la generación de economías de escala y c. facilitar los procesos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención. Bajo este esquema, según reporte del Ministerio de la Protección Social, actualmente en el país operan 110 redes públicas de prestación de servicios de salud, que han permitido mejorar la eficiencia y racionalizar los costos de las IPS que las conforman.

Se deben constituir regulaciones claras a la integración vertical entre aseguradores y prestadores, mediante el establecimiento de porcentajes máximos de contratación con dicha red y la prohibición explicita de invertir recursos generados por la UPC’s contratadas, en la construcción de nuevas estructuras.

PRESTADORES REGISTRADOS
I.P.S.	13,427
Profesionales Independientes	40,294
Total Prestadores	53,721
Fuente: Registro Especial de Prestadores Ministerio de la Protección Social, con corte a 15/10/04

TIPOS DE IPS
Ambulatorias	11,928
Instituciones Hospitalarias	1,499
Total Prestadores	13,427
Fuente:Registro Especial de Prestadores Ministerio de la Protección Social, con corte a 15/10/04

Capítulo aparte merece la problemática actual de la Red Pública Hospitalaria y Universitaria, cuya causa fundamental no es la burocracia, como se ha venido presentando[11], sino, primero, la falta de transferencia oportuna de los recursos a través del Sistema General de Participaciones para la salud, fuente que financia la continuidad y ampliación de la cobertura del Régimen Subsidiado, que, segundo, sumado al congelamiento de recursos del FOSYGA por un monto cercano a 2.5 billones de pesos, invertidos en certificados de tesorería (TES), ha puesto en jaque al Sistema.

Otro factor etiológico de la actual crisis, es la indefinición de la propiedad, por parte del Gobierno Nacional, de varias IPS, que históricamente han venido atendiendo población pobre, con cargo a recursos públicos, pero cuyo carácter no es claramente público, privado o mixto, ya que su origen se encuentra en el viejo sistema de asistencia y caridad pública, donde las donaciones de particulares, incluida la Iglesia, soportaban la atención de las poblaciones más vulnerables, dejándolas en un limbo jurídico, que les impide su adecuado funcionamiento que, junto a problemas estructurales y laborales, ha llevado al cierre de varios de ellos[12]. Esta situación financiera en los hospitales públicos ha llevado al desabastecimiento, falta de insumos y deficiente calidad de la atención, obligándolos a “vender servicios”, so pena de ser liquidados.

Así las cosas, para los usuarios, el panorama es cada vez más sombrío, pues al cerrar los hospitales que atendían prioritariamente sectores desprotegidos y vulnerables de la población, no pueden acceder a servicios médicos, resignándose a permanecer sin atención, consecuencialmente, agravando su cuadro clínico, o morir. De hecho, ha habido un incremento significativo de certificados de defunción, firmados por médicos legistas del Instituto de medicina legal, en pueblos y ciudades, entre 2001 y 2003, el 60% de certificados que se expidieron fue de personas fallecidas en casa, contra 3% firmados en clínicas y hospitales.

Resalta, para efectos de la presente ponencia, considerar la expedición de pisos mínimos tarifarios para la prestación de los servicios de salud, pues en ausencia de ellos se ha sometido a las instituciones a una competencia desleal, a la par de colocar a los profesionales y trabajadores del sector a las peores condiciones laborales, siendo reflejo de ello que este sector es el que menos tiene beneficios de la seguridad social (Gallego Jaime, UN periódico Septiembre 12 de 2.004).

Por otra parte, un estudio adelantado por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, en el periodo comprendido entre 1993 hasta 1999[13], encontró los siguientes aspectos:

1. Que no es cierto que los hospitales no sepan facturar, hacer gestión, ni recuperar cartera, ya que antes de 1993, la principal fuente de financiación de los hospitales era el subsidio a la oferta, con un 36% reducido para 1999 a un 26.4%. Mientras que la venta de servicios pasó de 18.9% a un 30.7% en el total Nacional.

2. Se desvirtúa la tesis de que los hospitales públicos son entidades burocratizadas con exceso de personal en planta. El estudio demuestra que el comportamiento del gasto en nómina, tomando en cuenta el personal en planta y el que está por contrato, se mantuvo a lo largo del periodo, en un valor cercano al 60% del total de los gastos de los hospitales.

3. A pesar de las evidencias anteriores, sigue existiendo un déficit hospitalario, cuya explicación esta dada por variables del entorno versus niveles de complejidad de los mismos, situación que favorece, principalmente, a los hospitales de primer nivel[14].

4. Otras circunstancias que determinan la ubicación de un hospital, se relacionan con los niveles de necesidades básicas insatisfechas de la población y el índice de calidad de vida, existiendo una correlación inversamente proporcional entre estas variables y la viabilidad del hospital.

5. Finalmente, el estudio concluye que la cobertura de la seguridad social es el elemento fundamental para la factibilidad del hospital, mostrando que en los municipios con mayores porcentajes de población afiliada, un gran número de los hospitales pasan a tener estados financieros superavitarios o por lo menos alcanzan el punto de equilibrio; esto evidencia que es imposible lograr eficiencia en los hospitales, cuando a nivel macro del sistema ésta se ve alterada por el estancamiento de la cobertura, fuente natural de financiamiento del mismo.

NÚMERO DE HOSPITALES CONVERTIDOS vs. NO CONVERTIDOS EN ESE
CONVERTIDOS	N° HOSPITALES	%
ESE	615	86.6%
No ESE	50	7.0%
Centros de Salud fuera de ESE	45	6.3%
Total	710	100%
Fuente Ministerio de Protección Social

Por otra parte la conversión de los Hospitales públicos en empresas sociales del estado ha alcanzado un 86,6%, lo que indica el grado de profundidad que ha alcanzado este modelo, que implica la descentralización de la prestación de los servicios, la autonomía administrativa de los mismos y su responsabilidad sobre la gestión de los recursos.

En conclusión, la crisis hospitalaria no puede ser atribuida prioritariamente a ineficiencias de la operación de los hospitales públicos, sino que su etiología se explica más por ineficiencias macroeconómicas desde el punto de vista de la expansión de las coberturas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a realidades sociales locales de los municipios en que opera la red, lo que obliga a establecer estrategias de salvamento de esta, que realmente respondan a la problemática que enfrenta las instituciones públicas dentro de su entorno.

E. VIGILANCIA, CONTROL Y REGULACIÓN

Antes de describir los actores responsables de los procesos de regulación, en el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud, tomamos en cuenta algunas definiciones dadas por expertos en el tema.

Para Mitnick, “la regulación se refiere a una función pública que restringe las actividades de los agentes que participan en el mercado, de manera intencional y con el propósito de garantizar el bien común. En el ejercicio de está se diferencian dos elementos, el primero las instituciones o normas regulatorias que se expresan en leyes y reglamentos y como segundo los organismos que ejercen la función regulatoria, quienes son los responsables de proporcionar una estructura a las relaciones con los individuos.”

Según Ferreiro, “la regulación implica un proceso llevado a cabo por las organizaciones reguladoras, el cual comprende a un mismo tiempo el diseño y generación de normas, acompañado de la adopción de medidas que garanticen su efectiva aplicación, lo que hace posible distinguir la función normativa de la labor de fiscalización y control.”

Con Mitnick, podría considerarse como equivalentes las funciones de rectoría y de regulación, sin embargo, su diferenciación yace sobre las motivaciones de los ejecutores de cada una de ellas, así, mientras al Rector lo motiva el interés colectivo, al regulador lo motiva el económico, traducido en individualismo. En este contexto, según Armstrong, los fallos en la rectoría son independientes a la voluntad del Rector, mientras que en la regulación son inherentes a la persecución que haga éste a sus propios intereses.

La Rectoría y la Regulación, deben influir, básicamente, sobre los siguientes campos funcionales de un Sistema de Salud:

a. Sobre la prestación de los servicios, garantizando que sean adecuados, acordes con las necesidades de la población, de manera que sean oportunos y se priorice su acceso a los más necesitados.

b. Sobre la generación de recursos, siendo guardián de la calidad, la valoración tecnológica, la conducción del mercado y el ajuste de los flujos de información entre agentes.

c. Sobre el financiamiento, manteniendo un equilibrio justo entre las fuentes de recursos, la protección de las poblaciones contra el riesgo financiero que le implica enfermarse y la elección adecuada del lugar de atención y de cómo prevenir este riesgo, de manera que se garantice la recuperación del estado de salud, en caso de requerir la atención de una patología, utilizando de manera eficiente y con calidad los recursos existentes.

En el Sistema General de Seguridad Social Colombiano, según Londoño y Frenk, en 1997, la regulación incluye cinco aspectos básicos a saber:

1. De Desarrollo: por medio de la formulación y planeación de políticas generales.

2. De Coordinación: Entre los diferentes niveles del Gobierno y entre éste con el sector privado, con el fin de llevar a cabo acciones concertadas en pro de la equidad y la eficiencia.

3. De Financiamiento: Permitiendo la movilización de recursos en el marco de la contención de costos

4. De Protección al consumidor: Mediando conflictos entre estos y los aseguradores y prestadores de servicios y haciendo pública la información sobre el desempeño de estas entidades.

5. De Reglamentación: Estableciendo normas entre prestadores y articuladores, reglamentando la generación de recursos, los mercados de medicamentos y la evaluación tecnológica de equipos.

Dentro de este modelo la regulación la ejercen tres organismos, con funciones diferenciadas, como son:

1. El Ministerio de la Protección Social: quien define políticas y expide normas generales. Esta entidad se encuentra en la mayor crisis de su historia, producto de las miopes políticas del Gobierno Central, que fusionó las carteras de Salud y Trabajo, bajo una orientación de la reducción del gasto, desconociendo las dimensiones que esta decisión conllevaba; como reflejo el Ministerio, más que un generador de políticas, se ha convertido en un apaga incendios, incapaz de responder las exigencias y responsabilidades de las dos funciones, lo anterior sumado al debilitamiento de la capacidad de análisis técnico, por parte de las direcciones del mismo, a causa del despido de personal capacitado, ha dejado a merced de los operadores externos, especialmente privados, el manejo de la información clave para el diseño e implementación de políticas públicas de salud, lo cual se expresa en las normas que expide, que, en múltiples casos, defienden el interés privado sobre el común.

Así, se contradicen las recomendaciones que, en 1996, hizo el estudio contratado por el Gobierno Nacional, con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, el cual propuso fortalecer el Ministerio de Salud, en los aspectos relacionados con la competencia técnica de su personal, adecuándolo más al control operativo de la prestación de los servicios, que a regular el sistema, al igual que con la realización de funciones asociadas al análisis en la planeación general de políticas, investigaciones económicas, regulación de la calidad, evaluación de los requisitos tecnológicos, análisis de políticas de recursos humanos y suministro de asistencia técnica en capacitación institucional en todos los niveles.

Por otra parte, las políticas de investigación, en el ámbito nacional, dadas por el Ministerio de la Protección Social y Colciencias, no han dado prioridad a los temas referentes a sistemas y políticas de salud, en comparación con el apoyo dado a los temas de las áreas biomédicas. Además, el empleo de recursos que financian estas investigaciones, ha estado marcado por la ineficiencia y utilización incompleta, según Yépes, Sánchez y Ramírez, en un estudio del año 2002.

2. La Superintendencia Nacional de Salud: Encargada de inspeccionar, vigilar y controlar las conductas de los agentes involucrados en el sistema. Este organismo no ha podido responder con oportunidad, ni eficiencia, a las diferentes situaciones de violación de derechos a los afiliados, fallas en la prestación de los servicios, corrupción dentro y entre los actores del sistema, moras en los pagos, etc., dado que se encuentra centralizada y con una baja capacidad operativa, lo que dificulta su accionar, a la par de ser organismo adscrito al Ministerio de la Protección Social, convirtiéndose indirectamente en juez y parte dentro del sistema.

El estudio de Bitran y Asociados, determinó que las entidades sujetas a control, superan las posibilidades reales de acción de la Superintendencia, tanto por dificultades financieras como por insuficiencia y debilidad de coordinación a escala local; de manera similar, presenta debilidades en las actividades de control, por factores tales como, la carencia de mecanismos concretos de selección y seguimiento de casos de entidades de estudio, la dificultad para el procesamiento de la información reportada por los vigilados y las numerosas normas que regulan el SGSSS, las cuales en varios casos son confusas y contradictorias.

Por otra parte, aunque tiene la potestad legal de transferir a las Secretarias de Salud funciones de vigilancia y control, esto no se ha realizado, situación agravada por no haber desarrollado un real sistema de inspección, vigilancia y control, capaz de articular a los actores y que permita el impulso de un ágil modelo de desconcentración de funciones.

El informe Harvard expuso la necesidad de fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud y crear unidades Departamentales o Seccionales, para evitar conflictos de intereses y oportunidades de corrupción que se pueden desprender de delegar la vigilancia local a las Direcciones Territoriales.

Finalmente, la Superintendencia Nacional de Salud, se ha visto afectada por casos de corrupción a su interior y no ha sido ajena a la influencia política, en beneficio de determinados actores involucrados en el sistema.

3. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: Organismo de dirección permanente, encargado de definir el contenido y valor de los planes, montos de las cotizaciones y distribución de recursos, está conformado actualmente por 14 miembros, cuya representación porcentual se da de la siguiente manera: Sector Gubernamental 43%, Sector Privado 36% y Usuarios y Trabajadores 21%, lo que implica un desequilibrio político para la toma de decisiones, dado que el Gobierno ejerce una posición dominante sobre los demás sectores.

Tres condiciones apoyan la superioridad del poder estatal, como son que los miembros del Consejo, que no son representantes gubernamentales, los selecciona el gobierno nacional, bajo criterios de calidad que no se definen específicamente en el reglamento, lo cual deja posibilidad de elección discrecional a conveniencia del gobierno. En el mismo sentido, el Ministerio de la Protección Social define la mayoría, en los casos de empate. Además, se requieren al menos dos Ministros para las sesiones y el Ministerio de Hacienda y Crédito Público tiene poder de veto, sobre decisiones que impliquen recursos fiscales con efectos macroeconómicos.

Se aprecia, también, que algunos miembros del Consejo han circulado entre representaciones de la empresa privada o de los usuarios y del Gobierno, situación que pone en duda la verdadera independencia entre los diferentes intereses en el sector, permitiendo la asociación entre miembros para la captura de intereses.

Por otra parte, la alta rotación de los integrantes, en especial los de origen Gubernamental, dificulta el desarrollo de políticas a largo plazo, que permitan la eficiente implementación del Sistema, situación agravada por el hecho de la inexistencia de requisitos mínimos de formación académica para poder ejercer la representación de un sector dentro del Consejo, lo cual ha generado que las decisiones no tengan un carácter eminentemente técnico, sino más de respuesta a intereses particulares.

Además, el poder ejecutivo y en general los representantes del Gobierno, que en teoría encarnan el bien común, se han visto influenciados por los diversos grupos de interés, en razón a que estos, siempre buscarán mayores recursos financieros y utilidades económicas, además de perseguir la transferencia de los riesgos propios de su actividad económica a otros agentes, situación que se agrava, si se tiene en cuenta que las EPS, a través de organizaciones como ACEMI, han realizado una apropiación de la información de su sector, la cual en esencia es pública y no debe ser usufructuada para el beneficio de los particulares.

Como evidencia de lo expuesto, se anexa tabla, que indica el promedio de duración en años de los diferentes miembros del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

PROMEDIO DE DURACIÓN MIEMBROS DEL CNSSS

GOBIERNO	Miembros Reglamentarios	Promedio Duración años
	Ministro de Salud	1.4
	Ministro de Trabajo y Seguridad Social	1.0
	Ministro de Hacienda y Crédito público	1.6
	Representante de entidades departamentales de salud	1.6
	Representante de entidades municipales de salud	1.1
	Representante legal del ISS	1.7
	Promedio	1.4
Empresa	Representante de los empleadores (grande)	2.3
	Representante de los empleadores (mediano y pequeño)	1.7
	Representante de las EPS	1.2
	Representante de las IPS	4
	Representante de los profesionales del área de la salud	8.0
	Promedio	3.44
Usuarios	Representante de los Trabajadores	8.0
	Representante de los trabajadores (pensión)	1.6
	Representante de usuarios de los servicios de salud del sector rural	4.0
	Promedio	4.5
	Secretario Técnico (Director General de seguridad social del Ministerio)	1.4
Fuente: Actas e informes anuales del consejo y decretos reglamentarios Elaborado por Sandra Rodríguez Integrantes de GES

Otro reflejo de esta problemática es el retraso en la discusión de temas, prioritarios para el sistema, como la revisión del POS en materia de valor de la UPC, en ambos Regímenes, aspectos financieros como el congelamiento de recursos del FOSYGA por parte del Gobierno Nacional y las dificultades de flujo de recursos dentro de los diferentes actores del sistema.

Sin embargo, a pesar de las falencias enunciadas, el Consejo ha sido un escenario de concertación de los diferentes actores, desarrollando una amplia normatividad, la cual a la fecha se ha visto reflejada en la expedición de 267 Acuerdos, en 151 sesiones que, en relación con los asuntos tratados, corresponden al 60% en manejo financiero del FOSYGA, 21% referentes a cobertura, 8% a la definición de la UPC, 5% a realizar modificaciones al POS y un 4% a la definición de su propio reglamento.

En conclusión podemos afirmar que se debe fortalecer estructuralmente el Consejo, desde la exigencia de un perfil académico de sus miembros, pasando por brindarles una mayor autonomía, estabilidad e independencia para la toma de decisiones del sector gubernamental y ofreciéndoles herramientas necesarias que los nutran de información pertinente para la adecuada toma de decisiones.

F. SISTEMA DE INFORMACIÓN

Otro aspecto de vital importancia para el adecuado desarrollo del SGSSS, es el diseño e implementación de un sistema de información gerencial que permita realizar seguimiento a los diferentes agentes y actores participantes.

En los diez años que lleva la reforma no se han hecho avances importantes al respecto, con lo cual se ha visto afectada la generación de políticas, dada la inexistencia de información que permita una formulación acertada de ellas.

Los pocos procesos de desarrollo de sistemas de información han estado orientados a los aspectos financieros y de afiliación del Régimen Contributivo, dejando fuera los datos provenientes del Régimen Subsidiado, lo que ha facilitado la multiafiliación dentro del sistema, ya sea entre un mismo régimen o entre todos los regímenes.

Uno de los aspectos más relevantes, prácticamente abandonado en la búsqueda del desarrollo de un sistema de información, es el epidemiológico, situación que muestra el desgreño y desinterés del gobierno nacional hacia la salud pública, facilitando, entre otras cosas, la aparición de enfermedades que se creían controladas, al no existir un sistema capaz de disparar las alarmas de manera oportuna.

Finalmente, los pocos esfuerzos que se han desarrollado en materia de sistemas de información, no han sido construidos sobre plataformas tecnológicas compatibles, lo que está dificultando, el cruce de sus bases de datos, perdiéndose con ello el obtener información valiosa para la administración del SGSSS.

V. PROPUESTAS DE SOLUCIÓN

Recapitulando, se ha visto cómo es imperiosa la necesidad de transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecido en el libro segundo de la ley 100 de 1993, por el que se denomina en el proyecto de Ley Sistema Integral de Seguridad Social en Salud – SISESA, al igual que reformar el libro tercero de la misma ley y hacer modificaciones a la ley 715 en lo referente a Salud, con el objetivo de cumplir con los preceptos consagrados en la Constitución Política, para lo cual se plantean las siguientes modificaciones con sus objetivos y estrategias:

A. SALUD PÚBLICA

Teniendo en cuenta el incremento de enfermedades emergentes y reemergentes, se hace necesario la formulación de un plan de salud pública colectiva, con las siguientes características: Que la responsabilidad esté a cargo del Estado, ejecución desarrollada principalmente por parte de la red pública de servicios de salud, debidamente articulado y financiado con actores y fuentes claras de recursos, con cobertura universal, indiferente al tipo de régimen al que pertenezca el usuario, y orientado a la obtención de resultados que modifiquen de manera positiva los perfiles epidemiológicos de los habitantes del territorio nacional.

Para el cumplimiento de estos enunciados, se plantean las siguientes estrategias:

• Transformar la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA en la llamada subcuenta de Salud Pública Colectiva.

• Financiar la mencionada subcuenta con aporte de las denominadas Entidades Administradoras de Salud – EAS, que operen el Régimen Contributivo y el Solidario, procedentes de las UPC de sus afiliados.

• Utilizar los recursos de los municipios y departamentos, provenientes del SGP, destinados a Salud Pública.

• Incrementar los aportes por concepto de compra de armas de fuego, explosivos y municiones a un 10% y un 20% de su valor respectivamente.

• Trasladar, por parte de las ARP, el siete por ciento de los recaudos totales por este concepto, realizados por el FOSYGA, a esta subcuenta.

• Tomar como estrategia de intervención comunitaria y aplicación de estos recursos, un modelo de atención basado en equipos de salud familiar.

• Transformar el INS, en una empresa industrial y comercial del Estado, con capacidad productora de medicamentos, biológicos, sueros, reactivos y demás elementos afines a su objeto social.

B. UNIVERSALIZACIÓN DE LA COBERTURA

La presente ponencia, busca alcanzar la cobertura universal en salud para todos los habitantes del territorio nacional, sin ninguna clase de diferenciación por condición económica, social, cultural o de raza, mediante la búsqueda de nuevas fuentes de recursos y la mejor aplicación de los existentes, para lo cual se plantean las siguientes estrategias:

• Consolidación contable de todas las fuentes de recursos que financian el SISESA, en las diferentes subcuentas del FOSYGA y el SIINS.

• Cambiar de un modelo de aseguramiento a un modelo de administración en salud.

• Transformar el Régimen Subsidiado en el Régimen Solidario.

• Transformar las EPS y ARS, en Entidades Administradoras de Salud – EAS, cuya naturaleza será sin ánimo de lucro, de origen público, privado o mixto.

• Establecer un pago por la administración, correspondiente a un porcentaje de las UPC de sus afiliados, para las entidades que operen tanto el Régimen Contributivo como el Solidario.

• Realizar el recaudo, por parte del FOSYGA, de las cotizaciones del Régimen Contributivo y del Sistema de Riesgos Profesionales y Accidentes de Trabajo.

• Realizar pagos directos desde el FOSYGA o el municipio a las Redes Integradas de Servicios, contratadas por las EAS, previa autorización de giro dada por éstas, como resultado de la verificación del mejoramiento de los estados de salud de sus afiliados y de la auditoria médica y de cuentas que hayan adelantado.

• Aplicar el principio de solidaridad a la Medicina Prepagada, planes complementarios y pólizas de salud, mediante aportes a la subcuenta de solidaridad.

• Modificar las proporciones de los recursos para subsidios a la demanda y subsidios a la oferta del Sistema General de Participaciones, establecidos en los artículos 48 y 49 de la ley 715 de 2001.

• Reducir la elusión y evasión y aumentar la afiliación al Régimen Contributivo, mediante la retención directa de los aportes de salud de los contratistas. Esta cotización que será del 12%, se distribuirá así: el 4% del valor contratado, por parte de las personas naturales y jurídicas contratistas, y el 8% restante a cargo del contratante.

• Permitir la afiliación de los trabajadores de la economía informal desde un salario mínimo legal vigente de cotización, gracias a la solidaridad interna de la subcuenta de compensación.

• Aumentar los aportes de las cajas de compensación familiar a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, a un 15% del total de sus ingresos.

C. METAS DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Con base en las estrategias planteadas, las metas de afiliación, plasmadas en el siguiente cuadro, para el Régimen Contributivo, son calculadas teniendo en cuenta la UPC promedio del mismo, cuyo valor es de $365.673.6[15], la densidad familiar de 2.33 y el promedio salarial de 1.95 con el cual cotizan actualmente los afiliados[16].

METAS DE AFILIACIÓN DEL SISESA PROYECTADAS ENERO DE 2006

TIPO AFILIACION	COTIZANTES	BENEFICIARIOS	TOTAL AFILIADOS	VALOR UPC	COTIZACIONES	COMPENSACION
Contributivo Actual	6,304,721	8,385,279	14,690,000	$5,371,745,184,000	$6,753,945,012,876	$1,382,199,828,876
Contributivo Contratistas	1,480,687	1,969,314	3,450,001	$1,261,574,179,628	$1,586,188,910,124	$324,614,730,496
Contributivo Informales	1,000,000	1,330,000	2,330,000	$852,019,488,000	$549,360,000,000	-$302,659,488,000
Especiales	643,777	856,223	1,500,000	N.A.	N.A.	N.A.
TOTALES	9,429,185	12,540,816	21,970,001	$7,485,338,851,628	$8,889,493,923,000	$1,404,155,071,371

D. METAS DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SOLIDARIO Y TRANSITORIO

Teniendo en cuenta el resultado proyectado de afiliados al régimen Contributivo y partiendo de la base que a) la población Colombiana para el año 2005 se estima en 45 millones de habitantes, según proyección del DANE, b) que por problemas de identificación un 10% de ésta población no se podrá incorporar al Régimen Solidario de manera inmediata, o ha emigrado del país, y c) que a ésta se le atenderá solo los servicios de Urgencias, como población transitoria a incorporarse al sistema, la meta de afiliación, brindando un Plan de atención Integral en Salud – PAIS, similar en contenidos al del Régimen Contributivo, excepto por sus prestaciones económicas, cuya UPC se establece en $300.000[17], y para el caso de la población transitoria un valor promedio de $40.000, para garantizar el pago de la urgencia a la Red que la preste, su valor calculado es el siguiente:

VALOR UPC SEGÚN RÉGIMEN

	AFILIADOS	VALOR UPC
R. SOLIDARIO	18,529,999	$5,558,999,787,000
R. TRANSITORIO	4,500,000	$180,000,000,000
TOTAL	23,029,999	$5,738,999,787,000

E. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Con el objetivo de lograr una optima y eficiente aplicación de los recursos físicos, humanos y financieros en la efectiva prestación de los servicios de salud, se plantea la integración de las actuales IPS’s en las denominadas Redes Integradas de Servicios, con las cuales las EAS contratarán obligatoriamente el Plan de Atención Integral en Salud – PAIS-.

De otra parte, para garantizar una contratación digna del personal involucrado en la prestación del servicio en estas redes, se propone que mediante estudios técnicos se establezca un salario mínimo profesional y un manual de tarifas, que serán de obligatorio cumplimiento por parte de las diferentes entidades del SISESA.

La siguiente gráfica muestra una propuesta modelo de dinámica de integración en redes, de orden vertical, lo que permitiría el desarrollo de economías de escala, logrando obtener una mejor eficiencia en la aplicación y ejecución de los recursos, en la prestación de los servicios.

DINÁMICA DE INTEGRACIÓN EN REDES

De igual forma, se adopta la estrategia de Atención Primaria en Salud, con enfoque familiar y comunitario. Esta opción contribuirá a superar la fragmentación actual del sistema, integrando los servicios curativos y preventivos, los individuales y colectivos, para resolver hasta del 80% de los problemas de salud.

En el proyecto se le ha denominado “Atención Primaria Integral en Salud (APIS)”, para hacer énfasis en que no se trata del tradicional primer nivel de atención del actual sistema. La APIS será complementaria con el PASP-Colectivo y con los demás servicios de Medio y Alto Costo, incluidos en el Plan de Atención Integral en Salud – PAIS, del cual a su vez hace parte integral.

El APIS permite también organizar el papel del sector salud en la gestión pública transectorial, al integrar las acciones de los diferentes organismos de planeación, Ministerios, y Secretarias territoriales, en torno de la búsqueda y obtención de contextos adecuados para la conservación y recuperación de la salud de la población.

De esta forma, el APIS se convierte en puerta de entrada al sistema y, al mismo tiempo, en una respuesta efectiva a las necesidades de salud y calidad de vida de las poblaciones en sus territorios. El APIS debe ser universal y de la misma calidad y oportunidad sin discriminación, ni diferencias según la capacidad de pago de las personas, como se ha sugerido en la presente ponencia.

Adicionalmente, en respuesta al estado de crisis en que se han visto involucrados la mayoría de hospitales del país, se generan estrategias que protejan la Red Pública de servicios, como son:

• Definición de tarifas y salarios mínimos de contratación de servicios y trabajadores del sector salud.
• Pago anticipado del 100% de los valores contratados por medio de capitación y del 60% para cualquier otra modalidad de contratación.
• Contratación en el Régimen Solidario de mínimo el 60% de valor de las UPC con la Red Pública.
• Destinar los excedentes de la Subcuenta ECAT del FOSYGA, para actualización tecnológica de los Hospitales.
• Destinar los recursos del FOSYGA que actualmente están invertidos en deuda pública, al pago de las acreencias que tiene el Estado con la Red Pública Hospitalaria, al igual que para su reorganización y reestructuración funcional.

Finalmente, en la siguiente tabla se condensa el estimado de recursos, que mediante las estrategias operativas, planteadas en la presente ponencia, recibirán los Hospitales Públicos, por las diferentes fuentes.

RECURSOS HOPITALES
65% de UPC Contratada Obligatoriamente por Régimen Solidario	$3,613,349,861,550
Sistema General de Participaciones Oferta	$484,965,420,000
Recursos de Promoción y Prevención Contributivo	$598,827,108,130
Sistema General de Participaciones Salud Publica	$329,406,400,000
TOTAL	$5,026,548,789,680

F. ALTO COSTO

Teniendo en cuenta que la atención de las patologías de alto costo se ha convertido en un elemento desequilibrante, en términos de financiación, para algunos actores del sistema y que en algunas ocasiones ha llevado a prácticas de barreras de acceso para este tipo de pacientes, se propone la creación de la Subcuenta de Atención Enfermedades de Alto Costo – AEAC, adscrita al FOSYGA cuya financiación estará dada por los siguientes recursos:

• Un porcentaje de las UPC’s del Régimen Contributivo
• Un porcentaje de las UPC’s del Régimen Solidario
• Los rendimientos de estos recursos

Estas fuentes, representarían los siguientes recursos a la subcuenta, si se estima un porcentaje del 19% de la UPC, como factor de cálculo:

REGIMENES	AFILIADOS	ALTO COSTO (19%)
Contributivo Actual	14,690,000	$1,020,631,584,960
Contributivo Contratistas	3,450,001	$239,699,094,129
Contributivo Informales	2,330,000	$161,883,702,720
Especiales	1,500,000	N.A.
Solidario	18,529,999	$1,056,209,959,530
Transitorio	4,500,000	N.A.
TOTAL	45,000,000	$2,478,424,341,339

G. FINANCIACIÓN RÉGIMEN SOLIDARIO

Los requerimientos de recursos calculados para obtener la cobertura proyectada del Régimen Solidario se financiarán discriminadamente por las siguientes fuentes:

FINANCIACIÓN DEL RÉGIMEN SOLIDARIO

FUENTES	VALORES 2005
Solidaridad Contributivo	$740,791,160,250
Solidaridad Especiales	$77,469,551,362
PARYPASU	$818,260,711,612
Cajas de Compensación	$109,722,345,172
SGP Demanda	$2,424,827,100,000
SGP Oferta	$484,965,420,000
Contribución Prepagada	$175,430,479,173
Rentas Cedidas	$525,780,791,166
Recursos Propios	$424,000,000,000
ETESA	$37,100,000,000
Multas y Excedentes	$73,756,051,138
Rendimientos	$111,411,979,646
TOTAL	$6,003,515,589,519

Solidaridad Régimen Contributivo y de Regímenes especiales: Este valor corresponde a la doceava parte de las cotizaciones de la población afiliada al Régimen Contributivo, bajo las estrategias de incorporación planteadas en la presente ponencia, más la misma proporción de aporte que actualmente realizan los Regímenes Especiales. El monto actual sumados ambos aportes asciende a $620.000.000.000

Cajas de Compensación Familiar: Actualmente el aporte, según lo establecido en el artículo 217 de la ley 100 de 1993, es de $69.000.000.000, al elevarlo en los términos planteados en la ponencia este correspondería a $103,511,646,389, cifra que además se soporta sobre el crecimiento que han tenido las mismas en el último año, el que se refleja en el siguiente cuadro.

UBICACIÓN DE LAS CCF EN LAS 100 EMPRESAS MAS GRANDES DE COLOMBIA - 2004

EMPRESA	LUGAR	INGRESOS OPERACIONALES	UTILIDAD OPERACIONAL	UTILIDAD NETA
CAFAM	35	$865,377,000,000	$18,850,000,000	$7,778,000,000
COLSUBSIDIO	42	$723,803,000,000	$26,122,000,000	$37,883,000,000
COMPENSAR	62	$487,251,000,000	$13,665,000,000	$18,003,000,000
COMFANDI	88	$329,070,000,000	$66,083,000,000	$15,464,000,000
TOTAL		$2,405,501,000,000	$124,720,000,000	$79,128,000,000
Fuente: Empresas, Supervalores y Cámaras de Comercio

PARYPASU: El Gobierno Nacional ha venido desconociendo el pago del PARYPASSU al FOSYGA, en los términos que establece el artículo 221 de la ley 100 de 1993, pese a que la Corte Constitucional, en repetidas sentencias, ha ordenado su cancelación, por tal motivo, el articulado propuesto, en la presente ponencia, ratifica los términos en que se define el mismo, es decir, un monto equivalente al resultado de sumar la doceava parte de los aportes de los afiliados al Régimen Contributivo.

Este monto, dentro del esquema propuesto, es de $818,260,711,612, de los cuales el Gobierno Nacional solo planea incorporar, en el presupuesto nacional para el año 2005, un valor de $250.000.000.000, incumplimiento que se convierte en una de las principales causas de inequidad dentro del sistema, al impedir el logro de cobertura universal y la unificación de los contenidos de los planes de beneficios.

Sistema General de Participaciones con Destino a Subsidios a la Demanda: Se propone que el 75% del total de los recursos del sistema General de Participaciones con destinación específica para Salud, sean destinados al financiamiento de subsidios a la demanda, con el objetivo de alcanzar la cobertura universal y la unificación de los contenidos de los planes de beneficios.

Sistema General de Participaciones con Destino a Subsidios a la Oferta: Con el fin de atender a la población que no tiene documento de identificación o no le interesa ser ubicada e identificada, se deja un remanente de subsidio a la oferta, proveniente de los recursos del Sistema General de Participaciones con destinación especifica para salud, cuyo monto total es de $484,965,420,000, el cual será administrado por los fondos departamentales de salud, para la cobertura y atención exclusiva de las urgencias que presente esta población.

En resumen, la propuesta modifica la distribución del Sistema General de Participaciones, de la forma expuesta en la siguiente tabla, con base en las cifras del CONPES número 90 del año 2005.

DISTRIBUCION DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES 2005
COMPONENTE	PROPUESTA	%	ACTUAL	%
DEMANDA	$2,424,827,100,000	75%	$1,630,600,800,000	50%
OFERTA	$484,965,420,000	15%	$1,252,870,300,000	39%
SALUD PUBLICA	$323,310,280,000	10%	$349,630,900,000	11%
TOTAL	$3,233,102,800,000	100%	$3,233,102,000,000	100%
Fuente: CONPES N°90

Contribución Medicina Prepagada: La venta de pólizas y planes de medicina prepagada, que corresponde a gasto de bolsillo de Colombianos con elevada capacidad adquisitiva, tiene un valor anual de $1.103.336.347[18], por tanto la ponencia plantea un aporte solidario de un 15% de su valor, lo que corresponde a un monto de $165,500,452,050, con destino especifico, para financiar la afiliación al Régimen Solidario de las poblaciones pobres del país.

H. OPERACIÓN MODELO DE SALUD PUBLICA COLECTIVA

El costo del programa de Salud Pública Colectiva, bajo el modelo familiar y comunitario, se calcula a continuación, discriminando el personal requerido y número de equipos necesarios a escala nacional:

VALOR PROGRAMA DE SALUD PÚBLICA COLECTIVA

	ATENCIÓN FAMILIAR
Población	45.000.000
Familias por grupo	800
Personas por grupo	3.200
N° R.H por equipo	8
N° Equipos	14.063
Total R.H.	112.500
Valor prom. Equipo	$130.000.000
Valor total	$1.828.125.000.000

El cálculo se estimó teniendo como base equipos conformados por ocho personas (Médico, Enfermera Jefe, Auxiliar de enfermería, Auxiliar de Higiene Oral, dos promotores de salud y dos promotores ambientales), las cuales cubrirán a 800 familias, es decir aproximadamente, 3200 personas, a un costo anual estimado por equipo de $130.000.000; lo que da como requerimientos de personal total de 112.500 trabajadores del sector salud, distribuidos por todo el país en 14.063 equipos, a un costo total de $1.828.125.000.000, cuyo financiamiento está dado por las diferentes fuentes de la Subcuenta de salud Pública Colectiva del FOSYGA, creada con dicho fin.

I. SISTEMA DE INFORMACIÓN

Se propone la creación del Sistema Integrado de Información Nacional en Salud – SIINS, que operará bajo una sola plataforma tecnológica, a la cual se articularán módulos, cuyos responsables de cargue y obtención de información accederán a través de diferentes niveles de seguridad.

La responsabilidad en cuanto a administración y manejo de la información estará a cargo del Ministerio de la Protección Social, quien a su vez garantizará el financiamiento de los recursos necesarios para su implementación, especialmente en el sector público.

ESTRUCTURA DEL SIINS

J. VIGILANCIA Y CONTROL

Una de las principales falencias diagnosticadas en el sistema actual es la débil presencia de las instancias de Vigilancia y Control, lo que ha permitido el abuso por parte de algunos actores de sus posiciones dominantes dentro del sistema, por ello se propone la creación de un Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del SISESA, cuyo rector será la Superintendencia Nacional de Salud como órgano adscrito a la Presidencia de la Republica, con el fin de garantizarle un mayor grado de independencia y operando de manera descentralizada, mediante la creación de Direcciones Departamentales y apoyado a nivel Municipal, en las Secretarías de Salud Municipales, lo que permite el cumplimiento de su objetivo.

Con dicho fin, se propone el aumento de fuentes de recursos para el financiamiento de la Superintendencia Nacional de Salud, como el establecimiento de un aporte por parte del Gobierno Nacional, igual y adicional al recaudado por concepto de la tasa establecida en el Artículo 98 de la Ley 488, la que ha reportado los siguientes recursos:

Tasa para Financiar SUPERSALUD según Artículo 98 de Ley 488/98
Vigencia	Recaudo
2002	8,667,000,000
2003	7,946,000,000
2004	10,999,000,000
Fuente: Contraloría Abril 2005

En el mismo sentido se plantea un aporte del 0.5% del total de UPC, tanto de los Regímenes Contributivo y Solidario, con lo que se le estaría permitiendo un financiamiento claro al Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, que le permita su eficiente gestión.

VI. PROPOSICIÓN

Teniendo en cuenta el pliego de modificaciones désele segundo debate a la ponencia, al proyecto de ley 052/04 Senado “Por el cual se modifican el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356 y 357 de la Constitución Política”, y sus proyectos acumulados 019/04, 031/04, 033/04, 038/04, 052/04, 054/04, 057/04, 058/04, 098/04, 105/04, 115/04, 122, 148 y 151/04 Senado, de origen parlamentario y gubernamental “Por la cual se deroga el libro Segundo y se reforma el libro tercero de la Ley 100 de 1993, y algunos artículos referentes a Salud contenidos en la ley 715 de 2001 y se constituye el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud ”

De la Señora Presidente,

Atentamente,

________________________________________________

LUIS CARLOS AVELLANEDA TARAZONA

Senador Ponente

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[1] La APS no puede ser entendida solo como el primer nivel de atención de nuestro sistema de salud, sino como toda una reorganización de los servicios curativos y preventivos, de la educación en salud, de la protección y de la rehabilitación en todo el sistema y de la intersectorialidad necesaria para lograr mejores condiciones de alimentación y vivienda para todos.

[2] Empero, estudios realizados para el caso Colombiano, han demostrado que la intervención pública depende fundamentalmente de la voluntad política. Sobre este punto, Luis Jorge Garay, en la publicación “En Torno a la Economía Política de la Exclusión Social en Colombia” señala: “Es claro que la aritmética social permite deducir que si es posible ir abordando progresivamente la inclusión y el desarrollo, siempre y cuando se altere fundamentalmente la aritmética del poder a favor de la equidad, la solidaridad y la eficiencia en un régimen de mercado. Solo con una verdadera transformación social será viable pensar en la construcción de una democracia política, económica y social, en el sentido estricto del término”.

[3] Dentro de estas barreras se encuentran, solicitar soportes contables para la presunción de ingresos del potencial afiliado, así como impedir que la afiliación sea realizada por su fuerza comercial

[4] El incremento del gasto de bolsillo es un indicador claro de la ineficiencia e inequidad del sistema , ya que proporcionalmente afecta mas el presupuesto de los hogares pobres que el de los de mayores ingresos. Adicionalmente, el aumento de 15% a las cuotas moderadoras y los copagos, establecidos en el Acuerdo 260 del CNSSS, se convierten en una real barrera de acceso oportuno a los servicios, aumentando este desequilibrio, dado que estos recursos van directo al bolsillo del prestador, lo que se constituye en un subsidio de los pobres, hacia las IPS, difícil de justificar.

[5] La inspección, vigilancia y control, un asunto de todos. Superintendencia Nacional de Salud.

[6] Estos recursos están siendo recuperados en este, momento a través de sanciones administrativas a los gerentes y a las empresas. No obstante la gran mayoría de las loterías ya acató la orden de la Superintendencia Nacional de Salud de realizar la transferencia sobre el 100% y no sobre el 75% de las ventas.

[7] Datos tomados del informe número 5 del año 2004 del Ministerio de la Protección Social.

[8] Estudio realizado por la Universidad de Nariño, en el período comprendido entre Agosto de 2002 a Diciembre de 2003.

[9] Según la información reportada por las Empresas Solidarias de Salud.

[10] Dentro de este último grupo el 69% correspondía a entrega de medicamentos no POS, el 16% a procedimientos no POS y el 15% a incumplimiento de los periodos de carencia.

[11] Aunque es necesario realizar ajustes administrativos que garanticen su eficiencia, la mayor carga en esa crisis la tiene el Gobierno Central, pues paga tardíamente, y a tarifas irreales, los servicios que se prestan. Tan solo para el año 2001, el 67% de los diez hospitales públicos universitarios más importantes, tenían una cartera morosa mayor de 180 días.

[12] A manera de ejemplo, se encuentra el caso del Hospital san Juan de Dios de Bogotá, institución responsable por muchos años de la atención de la población pobre de todo el país y de la formación de los profesionales de Salud de la Universidad Nacional de Colombia, considerado hoy insignia al desinterés y desgreño por parte del Gobierno Nacional hacia la crisis hospitalaria que vive Colombia.

[13] Sobre una muestra de 487 Hospitales de primero, segundo y tercer nivel públicos, cuya fuente de información ha sido el Ministerio de la Protección Social

[14] En especial si esta variable se correlaciona con la de categoría municipal, donde el resultado favorece a los hospitales de primer nivel ubicados en municipios de categoría uno

[15] Establecida en el Acuerdo 282 del CNSSS

[16] según estudio adelantado por la Fundación Corona en mayo de 2004

[17] Para el desarrollo de este punto se ha teniendo en cuenta lo propuesto por ACEMI en exposición realizada el día 29 de Septiembre de 2004, ante la comisión VII del Senado de la República

[18] Cifras del departamento Nacional de Planeación para el año 2002.