Jabatan Ketua Pengarah Tanah dan Galian,
Tingkat 7-9, Wisma Tanah,
Jalan Semarak,
50576 KUALA LUMPUR.

Tuan,

Adalah saya diarah untuk memaklumkan bahawa Kementerian/Jabatan ini telah memutuskan supaya tanah yang dinyatakan di dalam Jadual di bawah ini diambil oleh Pihak Berkuasa Negeri dan diwartakan di bawah *seksyen 4 Akta Pengambilan Tanah, 1960 diikuti dengan pengwartaan di bawah seksyen 8 Akta yang sama setelah diberitahu oleh Kementerian/Jabatan ini kelak/*Seksyen 8 Akta Pengambilan Tanah, 1960.

         *Sukacita saya sekiranya tanah itu dapat diambil dengan rasmi di bawah Surat Akuan Segera.

Saya mengesahkan bahawa peruntukan yang cukup telahpun diluluskan untuk tujuan yang dinyatakan dalam Jadual di bawah ini dan dengan itu meminta pihak tuan mengemukakan permohonan rasmi kepada pihak Kerajaan Negeri.

Kementerian/Jabatan: .............................................................

.............................................................

.............................................................

Saya yang menurut perintah,

...........................................................

JADUAL

1. Tanah yang dikehendaki diambil:

(i)     Tujuan:

(ii)     Luas:

(iii)    Jenis dan No. Hakmilik:

(iv)    No. Lot/P.T.:

(v)     Mukim/Pekan/Bandar ...................... Daerah .................
        Negeri ..............

(vi)    Pelan kedudukan tanah dikembarkan.

2. Tarikh tanah ini dikehendaki: