La medida de la lágrima es vital para una buena adaptación de lentes de contacto. Para ello deberemos medir tanto la calidad como la cantidad de lágrima que hay en el mar lagrimal para decidir si el paciente es apto ó no para llevar lentes de contacto.
Como sabemos, la lágrima es secretada por varias glándulas que se encuentran tanto en la conjuntiva tarsal y bulbar, en el borde palpebral (glándulas accesorias) y por la glándula lagrimal principal. La glándula lagrimal principal secreta mayormente la capa acuosa aunque también segrega mucosa (en muy baja proporción). Las glándulas de Kraüse y de Wolfring secretan la capa acuosa y se sitúan en la conjuntiva, al igual que las de Henle, Manz y las caliciformes, aunque estas últimas segregan mucina. Las glándulas de Meibomio y de Zeiss (que segregan grasas),y las de Moll (que segregan sudor) están situadas en el borde del párpado.
Hasta el año 1966, se decía que la secreción basal la producían las glándulas lagrimales accesorias, que están inervadas por el sistema nervioso simpático, y que la secreción refleja la producía la glándula lagrimal principal, inervada por el SNC.
Actualmente se dice que no existe ninguna diferencia histológica entre la glándula lagrimal principal y las accesorias por lo que se dice que la única diferencia entre la secreción basal y la refleja es la cantidad y no el lugar de producción ya que la glándula lagrimal principal se ha demostrado que participa también en la secreción lagrimal basal.
TEST LAGRIMALES
Para evaluar
la cantidad y la calidad de la lágrima existen una serie de test
que pasamos a describir a continuación.
El test consiste en una tirilla de papel que se introduce en la cuenca lagrimal. Este papel es de tipo secante por lo que tiende a mojarse. En un principio el papel era de tipo Whatman Nº 1 que se esterilizaba con componentes químicos. Esto dejó de ser así ya que estos agentes químicos podían falsear el resultado por que podía estimular la secreción de lágrima y pasó a esterilizarse con rayos gamma o UV.
Hay dos factores que influyen en la cantidad de lágrima: La posición de la tira en el ojo y la misma secreción lagrimal.
Esta prueba medirá la secreción total ya que incluimos dentro del ojo un elemento extraño. Esto que puede parecer un inconveniente no lo es ya que cuando adaptamos lentes de contacto lo que hacemos es precisamente poner un cuerpo extraño dentro del ojo.
La tira que ponemos en el ojo tiene unos 6cm de largo con una muesca por la que la tirilla se dobla para poder "engancharla" en el tercio externo del párpado inferior. Desde la muesca que tiene hasta el principio de la parte gruesa hay 10mm. Esa es la parte que debe mojar la lágrima y dependiendo del tiempo que se tarde podremos concluir si hay una cantidad de lágrima que se encuentre dentro de los límites aceptables para adaptar una lente de contacto.
El tiempo normal es de 3 minutos. Si ese tiempo se ve incrementado o disminuido notablemente, se repetirá la prueba para comprobar la medida.
Este test consiste en determinar
el tiempo que tarda en romperse la lágrima, es decir, el tiempo
que tarda en aparecer el primer punto seco en el ojo. La prueba puede realizarse
de varias formas como con un queratómetro (pedimos al paciente que
no parpadee y contamos el tiempo que tardamos en dejar de ver las miras
nítidas) ó con el método que voy a describir a continuación.
La forma más habitual
de hacer este test es con la lámpara de Burton y la fluoresceina
(sustancia luminiscente que tiñe la lágrima). La lámpara
de Burton es una fuente de luz negra o de Wood (l=355-365’4nm)
que provoca el cambio de color de la fluoresceina. Este tipo de emisión
luminosa se consigue con un filtro de óxido de níquel o incluso
se puede utilizar el filtro azul cobalto de la lámpara de hendidura.
La lámpara de Burton
es una lupa de tres aumentos que se encuentra rodeada por cuatro tubos
, dos de ellos de luz blanca y otros dos de luz negra.
Cuando iluminamos el ojo al que se le ha instilado fluoresceina, nos responde con una longitud de onda superior (según teorema de Stokes).
Cuando dejemos de ver el color verde, tendremos un punto seco. Si este punto seco aparece siempre en el mismo sitio puede ser signo de que en ese lugar hay una alteración en la córnea. Lo normal será que aparezca cada vez en un lugar distinto.
La evaluación de la calidad lagrimal por medio de la observación del patrón de lágrima es una de las técnicas que más se esta poniendo de moda en la actualidad. Además de ser un sistema de evaluación no invasivo, aporta datos interesantes de la lágrima de una forma muy sencilla y muy práctica ya que no se trata específicamente de un prueba sino que se puede realizar dicha observación a través de la previa observación biomicroscopica al adaptar unas lentes de contacto.
La calidad de la lágrima se evalúa mediante la observación de la capa lilídica, que al fin y al cabo, se trata de la responsable de la "no evaporación" de lágrima por lo que aporta datos que el but, por ejemplo, podría dar. Sin embargo la gran ventaja de este método es que no invadimos el ojo ni con una tira de papel, ni con fluoresceína, cosa que nos acerca más a la realidad que con las otras pruebas invasivas.
La forma de evaluar la lágrima es mediante la observación del color y de la forma de las manchas interferenciales de la capa lipídica. Por ello podemos separar estas dos cualidades:
COLOR:
Cuando
se observa color en la capa lipídica es indicio de que dicha capa
tiene un grosor superior a 80nm. Lo ideal es que la capa lipídica
presente color pero no en exceso. Cuando vemos mucha cantidad de color
lo que nos está indicando es un exceso de grasa en la lágrima,
por lo que la lentilla se engrasará demasiado llevándonos
a complicaciones posteriores (15% de la población). Lo ideal en
este caso es que aparezcan franjas de colores, ya que esto será
un indicativo de una buena lágrima (140nm aprox.). Si por lo contrario
lo que encontramos es una superficie grisácea la evaporación
lagrimal será alta por lo que tendremos un ojo seco y el uso de
lentillas puede ser complicado.
TEXTURA:
El
aspecto de la superficie lagrimal observado por reflexión especular
revela el estado de la lágrima. Los patrones de lágrima que
se observan son los siguientes:
1.-
Marmoreo: Es
poco visible y es indicativo de una película lipídica fina
(15-30nm). Puede existir distintos grados y no existe color siendo un patrón
de color gris. No es homogéneo y el paciente puede tener distintos
problemas de sequedad según el grado. Se da en el 31% de la población.
2.- Ondulado: Presenta formas redondeadas, es muy cambiante y suele presentar de colores grisáceos a azulados. Este patrón ya comienza a cosiderarse aceptable. La película lagrimal suele ser estable (30-80nm). Hay posibilidad de depósitos grasos en las lentes de contacto y su incidencia en la población es de un 23%.
3.- Amorfo: Es un patrón bastante
compacto, de color gris azulado y la película lagrimal es bastante
estable (80nm). Este patrón ,siempre y cuando no presente una excesiva
coloración, será el indicado y el ideal, aunque un patron
ondulado con coloración moderada también se puede considerar
como bueno. Este patrón lo tiene un 24% de la población.
También hay otras pruebas que pueden ayudarnos a determonar el estado de la película lagrimal. Esta son la medida de la altura del menisco lagrimal, que se puede hacer de forma rápida y sencilla con la lámpara de hendidura, y la pruebe de la tinción con rosa de bengala.
Esta última no la
podemos realizar nosotros ya que hace falta el uso de un anestésico
tópico por que la sustancia es irritante. La sustancia en este caso
tiñe las células muertas por lo que una elevada tinción
de color rojo querrá decir que no hay suficiente lágrima
para arrastrar las células muertas.
Esta técnica
se basa en el principio de comparación de las imágenes de
Purkinje. Esto conlleva el supuesto de que la córnea se comporta
como un espejo esférico convexo gracias al recubrimiento de la lágrima.(Fig.
1)
El queratómetro nos presenta como objeto una ó dos miras (dependiendo del modelo) que serán reflejadas en la córnea formando una imagen virtual. Dicha imagen será posteriormente captada por un sistema de observación que nos permitirá medir el tamaño relativo de las imágenes. El poder medir el tamaño de las imágenes fue un problema en un principio, pero se resolvió gracias a la idea de Landolt, que fue el incluir un prisma para desdoblar la imagen de las miras pudiendo así medir el tamaño relativo de la imagen y en consecuencia medir el radio de la córnea.
Con un queratómetro
sólo podemos medir los 3mm apicales de la córnea con lo que
las medidas dadas corresponderán a la zona del ápex corneal.
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