Water Extrication Team of Puerto Rico, Inc.
Solicitud de Membresía
Fecha: ____ - ____- ____
Número de Solicitud: _________
Nombre:
___________________________________________________________________
Apellido Paterno, Apellido
Materno, Primer Nombre, Segundo Nombre
Sexo: [ ]
Masculino [ ] Femenino
Fecha de
Nacimiento: ____/____/____ Núm. de
Seguro Social: ______ - ____ - ________
Tipo de
sangre: _______. Peso en libras: _____. Estatura: ________
Estado
civil: ( ) Soltero (
) Casado ( ) Divorciado Hijos: ( ) No (
) Si Cuantos: __
Dirección física residencial: ______________________________________________________
______________________________________________________
Dirección postal (si aplica) ______________________________________________________
______________________________________________________
Teléfono residencial: (
) _____________ (otro si aplica) (
) _____________
Beeper (si aplica): (
) _____________ Unidad: ______________
Celular (si
aplica): ( ) _____________ Dirección de e-mail (si
aplica) _____________
Teléfono de
trabajo (si aplica): ( ) ______________ Lugar de empleo:
________________
Tiempo en
el empleo: ________________ Posición:
________________
Licencia de
conducir: [ ] Si [ ] No
Si aplica, indique tipo de licencia: [ ] Aprendizaje [ ] Conductor [ ]
Chofer [ ] Heavy
Número de licencia: ______________________ Fecha de expiración: ____ / ____ / ____
Licencia
para manejar embarcaciones: ( )
No ( ) Si Número de clase:
__________ Año: __
Licencia de
armas: ( ) No (
) Si Tipo: ____________ Año
expedida: ___
Otras
licencias que posea usted y sus números: ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Si tiene
vehículo a nombre propio, por favor indique:
Marca:
___________ Modelo: ___________ Año: _____ Color: ________ Tablilla: __________
Nombre de madre: _____________________________ Teléfono: ( ) ________________
Nombre de padre: _____________________________ Teléfono: ( ) ________________
En caso de
emergencia, favor de notificar a: __________________________________________
al teléfono
( ) ________________. Beeper:
( ) ________________ Unidad:
____________
Relación:
____________________.
Plan médico
(si tiene): _____________________ Número de cubierta: _____________________
Condiciónes
médicas importantes o impedimentos físicos (de padecer alguna):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Preparación
académica:
Elemental:
________________________________ Fecha
de graduación (si aplica): __________
Intermedia:
________________________________ Fecha de
graduación (si aplica): __________
Superior:
_________________________________ Fecha
de graduación (si aplica): __________
Universidad:
______________________________ Fecha de graduación (si aplica): __________
Otros
cursos: ______________________________ Fecha de graduación (si aplica):
__________
Títulos
técnicos que posea: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Idiomas que
habla usted
Leer Hablar Escribir
_____________________ ( ) Si ( ) No
( ) Si (
) No ( ) Si
( ) No
_____________________ ( ) Si ( ) No
( ) Si (
) No ( ) Si
( ) No
_____________________ ( ) Si ( ) No
( ) Si (
) No ( ) Si
( ) No
Favor de
incluir con este documento una copia de certificados adquiridos y
aprobados que sean relevantes al trabajo en cuestión. Además, favor de incluir
cualquier tipo de reconocimiento y/u otorgamiento especial que desee incluir
como parte de su expediente personal. Además, favor de incluir copia de la
tarjeta de plan médico, si tiene.
Por la
presente declaro que esta información es cierta y estaré en la mejor
disposición de notificar cambios efectuados.
___________________________
Firma del candidato
gfb
3/98
revisado 5/01