Intraparenquimatosa

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA


CONCEPTOS
ETIOLOGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
DATOS CLINICOS
TRATAMIENTO
H.I. POR MALFORMACION ARTERIOVENOSA


CONCEPTOS

La hemorragia intracerebral es una colección hemática dentro del parénquima cerebral (intraparenquimatoso), debido a una rotura de un vaso encefálico. Puede tener comunicación con el sistema ventricular y en la tomografía computada se distingue bien como una zona hiperdensa en fases precoces. Se presenta con doble frecuencia que la hemorragia subaracnoidea. A partir de los 55 años de edad la frecuencia se dobla por cada década que pasa.

La incidencia de la hemorragia intracerebral aumenta con ciertos factores de riesgo y enfermedades como son la hipertensión arterial y los accidentes isquémicos cerebrales.


ETIOLOGIA

La gran mayoría de las hemorragias intraparenquimatosas son primarias o espontáneas, es decir, atribuibles a la hipertensión arterial. La hipertensión arterial crónica produciría en las arterias finas cerebrales unas dilataciones minúsculas, conocidas como microaneurismas de Charcot y Bouchard, que se romperían en un determinado momento originado la hemorragia. No obstante, un porcentaje variable según las series, es generado por otras causas:

Anomalías vasculares como: Malformaciones arteriovenosas, aneurisma, micro aneurisma de Charcot-Bouchard, tumores cerebrales, discrasias sanguíneas, infecciones, trombosis de seno, cocaína anfetamina, endarterectomía carotídea, angiopatía congofílica, traumatismo craneoencefálico previo-Infecciones del SNC(micóticos, herpes...), Eclampsia, Trombosis venosa, etc....................... (ver ultimo apartado de AVC hemorragico intraparenquimatoso)

Es necesario señalar que un tercio de los casos de hemorragias intraparenquimatosas, no tienen causa conocida ni hipertensión crónica.


ANATOMIA PATOLOGICA

El 80% de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren en los hemisferios cerebrales y el 20% en el tronco y el cerebelo. En la mayoría de las series suele ser más frecuente en el putamen (30 a 40%); el tálamo y lobulares (15 a 20%); situándose el resto en el caudado, la protuberancia y el cerebelo, con el 10% aproximadamente en cada uno de ellos. Los de causa primaria afectan sobre todo a los ganglios de la base, el tálamo, la protuberancia y el cerebelo, mientras que las causas secundarias son responsables sobre todo de hemorragias lobulares (sustancia blanca subcortical). Las hemorragias cerebrales como efecto adverso de los anticoagulantes tienen predilección por el cerebelo, los hemisferios cerebrales (lobulares) y el espacio subdural.


DATOS CLINICOS


TRATAMIENTO

La terapéutica neurológica suele ser conservadora y de apoyo, sin importar si el paciente tiene un déficit intenso con compresión concurrente es ominoso, o un déficit más localizado que no aumenta la presión intracraneal ni afecta el tallo encefálico. Sin embargo en pacientes con hemorragia cerebelosa, es apropiado evacuar de inmediato el hematoma, porque de otra forma el deterioro espontáneo e impredecible puede originar un resultado final mortal y el tratamiento quirúrgico quizá permita la resolución completa del déficit clínico.

Sin embargo para algunos la cirugía estaría indicada en los hematomas de tamaño medio (no más de 5 cm. para los supratentoriales y más de 3 cm para los infratentoriales), sobre todo cuando la sintomatología tiene un curso progresivo, cuando aquellos tienen una localización accesible (superficie del hemisferio derecho, lóbulo frontal) y el paciente no está comatoso.

En definitiva, el tratamiento a seguir es: resolución de la hipertensión arterial si la hubiere. Corregir la discrasia sanguínea y antiepilépticos.

El paciente ideal para una intervención quirúrgica:

- Paciente que sufre deterioro neurológico de inicio reciente.

- GCS entre 6 y 10.

- Edad igual o menor de 50 años.

- Volumen de sangre entre 10 a 30cc. con marcado efecto masa.

- Localización lobar en hemisferio no dominante.

- Coagulación normal.

El paciente con mal pronóstico a pesar de cirugía:

- Deterioro que persiste 24h o más.

- GCS menor de 5.

- Edad elevada (mayor75 años) o enfermedad de base importante.

- Volumen de sangre mayor de 30cc.

- Hemorragía masiva en hemisferio dominante o en área elocuente.

- Coagulopatía severa.

La intervención quirúrgica en la mayoría de los casos consiste en evacuar la mayor cantidad posible de hemorragia para evitar o paliar el daño que sufre el cerebro por irritación y comprensión. Suele hacerse mediente una "craneotomía" (apertura del cráneo y evacuación del hematoma) que requiere una serie de estudios preoperatorios y anestesia general. Muchas hemorragias son de gravedad suficiente como para requerir estancias mas o menos prolongadas en el Servicio de Cuidados Intensivo o en el de Reanimación. Los riesgos de la intervención son los propios de cualquier anestesia general sumados a los riesgos de aparición de una hemorragia mayor de la existente, infección y persistencia o empeoramiento del déficil neurológico. El principal determinante de que aparezcan o no complicaciones postquirúrgicas es el estado físico general y neurológico del paciente previo a ser intervenido. Las enfermedades de tipo general (diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas o respiratorias, etc.) son también muy importantes de cara a la evolución posterior. Las secuelas, temporales o permanentes, pueden ser muy diversas y varían en gran medida con el tipo de hemorragia y las características de cada paciente.


H.I. POR MALFORMACION ARTERIOVENOSA

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) se caracterizan por una red de vasos anormales (nidus), entre una arteria nutricia y una vena de drenaje, aunque su morfología puede ser más compleja. Su origen es congénito, debido a una alteración en la embriogénesis durante la diferenciación de los vasos intracraneales inmaduros hacia formas diferenciadas maduras y adquiridas. El 70% a 76% se localizan supratentorialmente, siendo el resto infratentoriales.

Su traducción clínica es variable, desde las MAV asintomáticas y MAV con hemorragia asintomática hasta la hemorragia cerebral intraparenquimatosa, subaracnoidea o intraventricular. Pueden producir otros cuadros clínicos como crisis comiciales mediante un mecanismo irritativo sobre la corteza, isquemia cerebral por robo de flujo sanguíneo, cefalea unilateral persistente, incluso con aspecto migrañoso o de cefalea en racimos, o presentarse como una lesión ocupante de espacio.

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