น.พ.วีระ สุรเศรณีวงศ์
การคลอดบุตร เป็นสภาวะที่คุณผู้หญิงทั้งหลายจะต้องผจญอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
ธรรมชาติไม่เคยให้อะไรมนุษย์มาอย่างง่ายๆเมื่อจะได้สิ่งที่มีค่ามหาศาลก็จะต้องแลกเปลี่ยน
ด้วยความเจ็บปวดอย่างสาสมจนบางคนเรียกว่าปวดอย่างทุรนทุรายตามคำบอกเล่าต่างๆ กันมาก
เพราะในสมัยก่อนโน้นการแพทย์ยังไม่เจริญการคลอดจึงเป็นไปอย่างธรรมชาติไร้การควบคุม
และมีไม่น้อยที่กลายเป็นโศกนาฏกรรมของครอบครัวไป ซึ่งในสมัยก่อนการคลอดที่ลูกเกิดรอด
แม่ปลอดภัยยังมีตัวเลขที่ต่ำการคลอดกลายเป็นเรื่องน่ากลัวและถ่ายทอดเข้าสู่ลูกหลานต่อๆ มา
กลายเป็นเรื่องเล่าขานกลายเป็นวัฒนธรรมของสังคมเช่นเรื่องเล่าเกี่ยวกับผีตายทั้งกลม ผีแม่ลูกอ่อน
บ้างก็ว่ารวมถึงนางนาคพระโขนง จนทำเอาหนังดังตะวันตกชิดซ้ายไปเลยนับเป็นเรื่องน่ายินดี
การคลอดที่คนกลัวกันมากโดยเฉพาะหมอตำแย คือ การคลอดที่ทารกเอาก้นออกมา
เพราะทารกมักจะติดคาค้างคลอดไม่ออก ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขทันท่วงที ไม่เฉพาะทารกเท่านั้นที่จะเสียชีวิต
จะทำให้ผู้เป็นแม่เสียชีวิตไปด้วยหรือถ้าโชคไม่ร้ายมากนักทารกคลอดได้ก็มักจะพิการ
เพราะหมอตำแยผู้ทำการคลอดซึ่งไม่มีความรู้เรื่องการคลอดอะไรมากนักก็จะพยายามถูลู่ถูกัง
ดึงทารกออกจนทารกบาดเจ็บ โดยเฉพาะระบบประสาทอาจจะทำให้แขนขาพิการ
ถ้าหากขั้นรุนแรงขึ้นก็อาจจะสมองกระทบกระเทือนจนสมองพิการไป
ปัจจุบันหมอตำแยกำลังจะสูญพันธุ์ไปจากสังคมไทยหมอตำแยนั้นนับได้ว่า
เป็นภูมิปัญญาไทยแท้เลยก็ว่าได้ทำหน้าที่เป็นสูติกา หรือเจ้าหน้าที่การพยาบาลดูแลคลอด
เธอช่วยสอนให้คุณแม่ผู้คลอดบุตร ทั้งก่อนคลอด ขณะคลอด หลังคลอด ดูแลตัวเอง ถูกบ้างผิดบ้าง
แต่ก็นับได้ว่าเป็นประโยชน์มากกว่าโทษ และช่วยสังคมไทยมาตลอดจนเมื่อสามทศวรรษมานี้
ทางกระทรวงสาธารณสุขได้เล็งเห็นความสำคัญได้รวบรวมเหล่าหมอตำแยและนำมาอบรมให้ความรู้
เท่านั้นไม่พอยังให้เครื่องมือช่วยการคลอดพื้นฐานไปด้วย ทำให้หมอตำแยเหล่านี้ช่วยดูแลคุณแม่ใกล้คลอด
ในที่ห่างไกลได้พอสมควร
การคลอดท่าก้นเป็นเรื่องน่ากลัวไม่เพียงในอดีตเท่านั้น ปัจจุบันก็ยังเป็นสิ่งที่น่าพรั่นพรึง 1 สัปดาห์ผ่านมา
ในช่วงเย็นวันพุธ มีรถรับจ้างนำผู้ป่วยปวดท้องคลอดมายังห้องฉุกเฉิน ผู้นำส่งเป็นชาวบ้านสูงอายุ 2 คนสามีภรรยา
ประคองลูกสะใภ้ซึ่งร้องครวญครางเบ่งตลอดเวลา จนอ่อนเพลีย ที่หว่างขาของเธอมีร่างทารกโผล่ออกมาจากช่องคลอด
ผ้านุ่งเปียกไปด้วยน้ำและเลือด เธอได้ถูกรีบนำส่งห้องคลอดฉุกเฉิน ซึ่งอยู่ไม่ห่างจากห้องฉุกเฉิน หรือบางแห่งเรียกว่า
ห้องคลอดติดเชื้อ คือห้องคลอดที่ใช้ทำคลอด ผู้ตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ผ่านขบวนการเตรียมการคลอดอย่างถูกต้อง
เธอเป็นหญิงวัยเบญจเพศ ตั้งครรภ์แรก อาชีพแม่บ้าน สามีรับจ้างทั่วไป
ขณะตั้งครรภ์สามีต้องไปรับจ้างอยู่ต่างจังหวัดเดือนละครั้งที่จะมาพบเธอได้ เธออยู่กับครอบครัวสามี
ซึ่งมีไร่นาอยู่ชายกรุงเทพฯ นี่เอง แต่ลึกเข้าไปในคลองยังเป็นหมู่บ้านชนบท เธอได้มาฝากท้องเพียง 2 ครั้งเอง
ครั้งสุดท้ายเมื่อ 2 เดือนที่ผ่านมาก่อนเกิดเหตุการณ์เธอปวดท้องเพียงเล็กน้อยแต่ไม่นาน
เธอก็มีอาการที่เรียกว่า น้ำเดิน คือมีน้ำคร่ำไหลออกมาเปียกผ้านุ่งเธอและเธอก็เริ่มปวดถี่ขึ้นๆ
ขณะนั้นยังห่างจากกำหนดคลอดที่หมอคำนวณไว้ 4 สัปดาห์ ขณะนั้นพ่อและแม่สามีไปธุระนอกบ้าน
สามีก็ยังอยู่ต่างจังหวัด เธอปวดรอการกลับมาของพ่อแม่สามีอยู่เกือบครึ่งวันก็มีส่วนของขาทารก
เริ่มเคลื่อนออกมาในช่องคลอดเธอรู้ได้ถึงการเคลื่อนไหวของเท้าต่อจากนั้นไม่นาน เธอก็เริ่มอยากเบ่ง
เธอเบ่งจนตัวทารกเคลื่อนออกมาจนถึงแขนและก็ติดอยู่ไม่สามารถเบ่งให้ทารกลงต่ำมาได้อีก
ติดอยู่ที่ศีรษะเด็ก เธอได้ถูกนำส่งโรงพยาบาลค่อนข้างทุลักทุเลเด็กทารกได้เสียชีวิตเมื่อมาถึงโรงพยาบาล
เธอได้รับการประเมินสภาวะทั้งแม่และทารกอย่างทันทีจากทีมแพทย์ประจำห้องคลอดพบว่า
สภาวะของทารกนั้นเสียชีวิตและติดหัว คือหัวยังคงคาค้างในโพรงมดลูก และทารกมีลักษณะเปรอะเปื้อน
ซึ่งน่าจะง่ายต่อการติดเชื้อส่วนผู้เป็นแม่มีอาการอ่อนเพลีย จากการสูญเสียสารน้ำและเกลือแร่
จากการเบ่งตลอดเวลาและมีการเสียเลือดออกมากเธอได้รับสารน้ำเกลือแร่และยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ
เพราะขบวนการคลอดที่ผ่านมาค่อนข้างจะมีโอกาสต่อการปนเปื้อนสูงและการติดเชื้อในขณะคลอดจะเกิดได้ง่าย
เพราะเนื้อเยื่อของแม่จะบอบช้ำ ทำให้ง่ายต่อการติดเชื้อและเมื่อเกิดการติดเชื้อเกิดขึ้นจะแพร่กระจาย
และรุนแรงมาก
เธอถูกนำเข้าห้องทำหัตถการคลอดเพื่อประเมินสภาวะการคลอดพบว่าทารกเสียชีวิต
และศีรษะค้างอยู่ในโพรงมดลูกด้วยเหตุที่ท่าของทารกไม่ถูกต้องตามเกณฑ์ปกติทำให้ศีรษะทารกเงย
และคลอดไม่ได้ ทีมแพทย์ได้ช่วยการคลอดศีรษะทารกด้วยเครื่องมือการคลอดโดยการให้ยา
ช่วยให้คุณแม่ได้หลับก่อนช่วยคลอด เพื่อจะทำให้ช่องเชิงกรานของคุณแม่ได้หย่อนคลายตัว
ภายหลังคลอดทารกแล้วตรวจพบว่าปากมดลูกเธอมีการฉีกขาดจากขบวนการเบ่งคลอด
มาจากบ้านเป็นเวลานานเธอได้รับการดูแลหลังคลอดในหอผู้ป่วย 3 วันก็กลับบ้านพร้อมคำแนะนำ
การให้ความรู้เพื่อเธอจะได้ปฏิบัติตัวหลังการคลอดและการเตรียมตัวเพื่อเป็นคุณแม่ที่ปลอดภัยทั้งแม่และลูก
ในครั้งต่อไป ข้างๆ เตียงที่เธอนอนในหอผู้ป่วยก็เป็นคนไข้ท้องสองที่คลอดทารกท่าก้น
ด้วยการคลอดทางช่องคลอดสร้างความสะเทือนใจแก่เธอพอสมควรเพราะการที่ทารกดูดนมแม่นอนกับแม่
อย่างมีความสุข แม้จะวุ่นวายกับการเปลี่ยนผ้าอ้อม ป้อนนม เช็ดฉี่ เช็ดอึ แต่เธอไม่มีทารกตัวน้อยที่จะมาเคียงข้าง
ท่าก้นไม่ใช่ว่าจะเป็นท่าผิดปกติเสมอไป ในขณะตั้งครรภ์อ่อนๆหรือครรภ์ยังเล็ก
ทารกน้อยจะล่องลอยอยู่ในน้ำคร่ำท่าของทารกยังไม่คงที่ จะอยู่ได้หลายท่า ที่ตรวจพบอาจจะท่าศีรษะ ท่าขวาง
ท่าก้น คำว่าท่านั้นหมายถึงส่วนของอวัยวะที่อยู่ใกล้กับช่องเชิงกรานหรือช่องทางคลอด
ในทางการแพทย์ท่าของทารกจึงมีหลายท่า เช่น ท่าหัว ท่าหน้าผาก ท่าไหล่ ท่าขวาง ซึ่งอาจจะมีทั้งคว่ำหรือหงาย
และท่าก้น ที่คลอดไม่ได้แน่นอนทางช่องคลอดต้องผ่าออก คือท่าขวาง ไม่ว่าคว่ำหรือหงาย
ท่าของทารกนั้นจะมีความสำคัญต่อการคลอดก็ต่อเมื่อเข้าสู่ระยะครรภ์แก่และกำลังจะเข้าสู่การปวดท้องคลอด
เพราะถ้ายังไม่มีอาการปวดคลอดหรือยังไม่มีการบีบรัดตัวของมดลูกเป็นพักๆ ท่าของทารกก็ยังจะสามารถกลับไปเป็นท่าอื่นได้
เพราะฉะนั้นคำตอบท่าเด็กในระยะตั้งครรภ์ ยิ่งท้องอ่อนๆ ยิ่งไม่มีความสำคัญต่อการคลอด
แต่ไม่ใช่จะไม่มีข้อคำนึงไว้บ้างหาใช่ไม่ถ้าท่าก้นนั้นพบว่าคงที่คือคงเป็นท่าก้นติดต่อกันหลายๆ สัปดาห์
เมื่อครรภ์แก่แพทย์จะต้องเฝ้าระวังเพราะมีแนวโน้มว่าจะคงเป็นท่าก้นจนเข้าสู่การคลอด ซึ่งแพทย์จะต้องระมัดระวัง
เรื่องน้ำเดินก่อนคลอด ยิ่งถ้ายังไม่ครบกำหนดแล้วเกิดมีน้ำเดิน คือน้ำคร่ำไหลรั่วออกมาจะทำให้ติดเชื้อในโพรงมดลูก
และต่อทารกได้ ถ้าการคลอดไม่เกิดภายในระยะเวลาอันใกล้และถ้าน้ำเดินขณะที่ยังตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนดทารก
จะคลอดในสภาวะก่อนกำหนด จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเสียชีวิตสูงมาก
การเกิดน้ำเดินก่อนครบคลอดนั้น เกิดได้ในทุกระยะของการตั้งครรภ์ ยิ่งอายุครรภ์น้อยๆ ยิ่งอันตรายต่อทารก
เพราะเมื่อน้ำเดินจะกระตุ้นให้เกิดการคลอดตามมา ทารกที่คลอดก่อนกำหนดหมายถึงก่อน 37 สัปดาห์ หรือ 9 เดือน
ของการตั้งครรภ์ ปอดจะยังไม่เจริญ ทำงานได้ไม่เต็มที่ มักจะมีโรคแทรกซ้อนจากระบบทางเดินหายใจ
และเสียชีวิตได้ง่าย อวัยวะอื่นๆ ก็ยังไม่เจริญ เช่น ตับ สมอง
ระบบภูมิต้านทานเชื้อที่แพร่ลุกลามจากภายนอกเข้าสู่โพรงมดลูกจะเป็นได้ง่ายเมื่อมีน้ำเดิน
เพราะไม่มีประตูกั้นคอมดลูกเข้าสู่โพรงมดลูก เชื้อโรคจะเจริญเติบโตได้อย่างรวดเร็ว
ในโพรงมดลูกจะก่อให้เกิดโรคในทารก และจะก่อให้เกิดการอักเสบของโพรงมดลูก และอาจจะแพร่กระจายไปตามกระแสโลหิต
และรุนแรงจนเสียชีวิตได้ การร่วมเพศในอายุครรภ์มากๆ ก็เป็นสาเหตุได้เช่นกันจึงมักจะแนะนำให้งดการร่วมเพศ
ในสัปดาห์ท้ายของการตั้งครรภ์
เมื่อเข้าสู่การเจ็บครรภ์คลอดหรือเข้าสู่การคลอด ในการตั้งครรภ์ท่าก้นจะต้องมีการตรวจประเมินเพื่อดูว่า
ทารกจะคลอดได้หรือไม่ ปัจจัยที่มีผลต่อการคลอดมีอยู่ 4 ประการ คือ แรงเบ่งของแม่ ปัจจัยทางด้านทารก
คือท่าลักษณะทารก ขนาดของทารก และขนาดของช่องเชิงกรานของแม่ ที่สำคัญคือ 2 ปัจจัยหลัง
ต้องประเมินให้ได้ชัดเจนในส่วนของทารกนั้นการประเมินขนาดรูปร่างหรือขนาดเด็กทารกว่าไม่ใหญ่ไม่เล็กจนเกินไป
ในการตั้งครรภ์นั้นถ้าตั้งครรภ์อ่อนหรือยังไม่ครบกำหนดเด็กทารกจะมีสัดส่วนของศีรษะใหญ่กว่าลำตัว
ดังนั้นถ้าเป็นทารกก่อนกำหนด ท่าก้นแล้วมักจะคลอดไม่ได้ทางช่องคลอดเพราะขนาดของศีรษะจะใหญ่กว่ากัน
ทำให้พอก้นซึ่งเป็นส่วนนำของท่าก้นขยายปากมดลูกและส่วนของก้นและลำตัวคลอดออกมาก็จะติดที่ศีรษะทารก
จึงมักจะทำการผ่าคลอดให้กับทารกเหล่านี้
ท่าทางของทารกก็มีส่วนสำคัญ ในท่าปกติของท่าก้นที่จะไม่เป็นอันตรายต่อการคลอดทางช่องคลอด
ศีรษะทารกต้องก้มหรือท่าคำนับปัจจุบันการใช้เครื่องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก็จะช่วยบอก
ท่าทางทารกได้แน่นอนและรวดเร็วสมัยก่อนอาจจะต้องใช้เอกซเรย์ช่วยการพิเคราะห์ท่าทางทารก
นอกจากการตรวจด้วยมือทางคลินิกการตรวจคะเนน้ำหนักทารกก็สำคัญ เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง
ช่วยการคำนวณได้ เด็กทารกที่ตัวใหญ่มากเกิน 3 กิโลครึ่งอาจจะเสี่ยงต่อการคลอดได้
การตรวจประเมินที่สำคัญอีกอย่างคือ การตรวจประเมินขนาดช่องเชิงกรานว่าช่องเชิงกรานมีขนาดลักษณะปกติ
ไม่เท่านั้นการเปลี่ยนเพียงสัดส่วนของศีรษะทารกและช่องเชิงกราน นับเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด
การวัดขนาดของศีรษะทารก เทียบกับขนาดเชิงกราน อาจจะโดยการฉายภาพรังสีหรือการใช้เทคนิคอื่นๆ
เป็นเครื่องช่วยพิจารณาเลือกการคลอด
เมื่อเลือกว่า จะให้คลอดหรือสามารถที่จะคลอดทางช่องคลอดได้ ไม่ได้หมายความว่า
การคลอดทางช่องคลอดจะได้ผลร้อยเปอร์เซ็นต์ แพทย์จะติดตามเฝ้าดูการคลอดตลอดเวลา
โดยให้การคลอดอยู่ภายใต้การควบคุมอย่างใกล้ชิด คุณแม่จะต้องเข้าขบวนการเตรียมคลอด
คือการทำความสะอาด การสวนอุจจาระ การงดอาหาร การติดตามขบวนการคลอดด้วยเครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์
ทางการแพทย์คือการติดตามการบีบรัดตัวของมดลูก การเฝ้าระวังติดตามดูการทำงานการเต้นของหัวใจทารก
การให้สารละลายเข้าเส้นบางครั้งอาจจะต้องให้ยากระตุ้นการบีบรัดตัวของมดลูกและที่สำคัญยิ่งคือ
การตรวจภายในติดตามดูความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะโดยแพทย์จะนำมาพลอตเป็นกราฟ
ดูการเปลี่ยนแปลงการคลอดเป็นช่วงๆ เพื่อพิเคราะห์ดูว่ามีอุปสรรคใดเกิดขึ้นในขบวนการคลอดบ้างจะได้แก้ไข
การคลอดนั้นจะต้องทำงานร่วมกันระหว่างสูติแพทย์และกุมารแพทย์ๆ จะได้รับเชิญมาร่วม
ในการดูแลการคลอดโดยกุมารแพทย์จะดูแลทารกร่วมกันและดูแลหลังคลอดแล้วอย่างต่อเนื่อง
ขณะที่ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด ถ้าพบว่ามีความผิดปกติในความก้าวหน้าของการคลอด
แล้วการเปลี่ยนการคลอดเป็นการผ่าตัดคลอดมักจะทำได้เลย เพราะคนไข้จะได้รับการเตรียม
เพื่อการผ่าตัดพร้อมอยู่แล้วในเบื้องต้น
ขณะติดตามการคลอด จะเห็นว่าแพทย์จะเฝ้าดูการเต้นของหัวใจทารกเป็นช่วงๆ
เพื่อติดตามดูความเป็นไปของทารกจากการบันทึกเส้นกราฟหยุดขยายนั้น ยิ่งขยุกขยิกมากยิ่งดีมาก
ถ้ามีความผิดปกติแพทย์ก็จะช่วยกันมาดูแลแก้ไข บางครั้งก็จะจับคนไข้นอนตะแคงบ้าง เพิ่มออกซิเจนบ้าง
เพิ่มน้ำเกลือลดน้ำเกลือบ้าง จนเมื่อการคลอดระยะที่หนึ่งคือปากมดลูกเปิดหมดคุณแม่ก็จะรู้สึกเริ่มเบ่ง
ระยะนี้คุณแม่ก็จะย้ายเข้าสู่เตียงเพื่อทำการคลอดขณะนี้กุมารแพทย์ก็จะถูกตามมาดู
และเด็กทารกที่จะคลอดออกมา วิสัญญีแพทย์ก็จะถูกตามมาเตรียมพร้อมเช่นกันเพื่ออาจจะต้องให้คนไข้หลับ
ขณะทำการช่วยคลอดดังนั้นในห้องคลอดจึงมีเครื่องมือมากมายให้พร้อมใช้ช่วยการคลอดช่วยชีวิตทารก
การคลอดระยะที่ 2 เป็นระยะที่ตื่นเต้นคือ การช่วยคลอดในท่าก้น เมื่อคุณแม่เบ่งจนตัวทารกคลอด
จนถึงระดับสะดือแพทย์จะเริ่มทำการช่วยคลอด ขณะนี้อาจจะต้องให้คนไข้หลับเพื่อให้กล้ามเนื้อหย่อน
เพื่อจะได้ทำหัตถารช่วยคลอดง่ายขึ้น เพราะจะต้องมีการหมุนตัวทารก การสอดใส่คีมคีบศีรษะทารกเพื่อช่วยคลอด
ศีรษะทารกเมื่อได้รับเสียงร้องของทารกทุกคนก็จะถอนหายใจด้วยความโล่งอก ภารกิจสำเร็จแต่ยังไม่เรียบร้อย
เพราะยังมีการคลอดขั้นตอนที่ 3 คือ การทำคลอดรกแต่ก็ไม่ตื่นเต้นเท่าการคลอดขั้นที่ 2
ทุกครั้งที่ทำคลอดท่าก้นสูติแพทย์ทุกคนตื่นเต้นมาก เหนื่อยมากกับการต้องเฝ้าติดตามการคลอด
ซึ่งโดยเฉลี่ยไม่ต่ำกว่า 10 ชั่วโมง เครียดตลอด 10 ชั่วโมงก็ว่าได้ นี่แหละชีวิตหมอสูติ
|
