| เวลาคนดังของโลกล้มป่วยลง มักจะเป็นที่สนใจ
ของชาวโลกมาก และก็เป็นโอกาสอันดีที่วงการแพทย์
สามารถสวมรอยเข้าไปให้ความรู้ความเข้าใจแก่
ประชาชนหรือใช้เป็นโอกาสรณรงค์ให้รู้จักโรคและช่วย
กันวินิจฉัยโรคได้แต่เนิ่นๆ เพื่อผลการรักษาที่ดีขึ้น
หรืออย่างน้อยก็ชะลอการเลวลงของอาการได้ |
 |
| หลังจากประธานาธิบดีโรนัลด์ เรแกน แห่ง
ประเทศสหรัฐอเมริกาก้าวลงจากตำแหน่ง ขณะมีอายุ
ปาเข้าไปกว่า 80 ปี แล้วนั้น ภายในไม่กี่ปีก็ปราฏผล
ชัดเจนว่าท่านเป็นคนหนึ่งซึ่งล้มป่วยด้วยโรคอัลไซเมอร์
(Alzheimer's disease) ซึ่งสร้างความสะเทือนใจ
ให้แก่ผู้ใกล้ชิดและเป็นภาระหนักแก่ผู้ที่จะต้อง
เลี้ยงดูท่าน |
 |
ยิ่งคนเรามีอายุยืนยาวขึ้นเพียงใดก็จะพบโรคนี้มากขึ้นคือ จะเห็นได้ว่าปัจจุบันนี้มีชาวอเมริกัน
กว่า 4 ล้านคนที่เป็นโรคอัลไซเมอร์ และจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคนี้จะเพิ่มเป็น 3เท่าใน 20 ปีข้างหน้า
เพราะถึงตอนนั้นจะมีคนอายุกว่า 80 หรือ 90 ปีมากขึ้น
สมัยแรกๆ ที่โรคอัลไซเมอร์เป็นที่รู้จักดีขึ้น สมาชิกของครอบครัวคนที่เป็นโรคนี้จะรู้สึกเศร้าสลดไป
กับการที่ผู้สูงอายุของครอบครัวเหี่ยวเฉาลงอย่างช้าๆ เมื่อสมองไม่ตอบสนองคนรอบข้างจำอะไรไม่ได้
เกิดเป็นความทุกข์ขนานหนักในครอบครัวเสมือนหนึ่งเป็นการทำบุญรอวันตายที่มาถึงช้าเหลือเกิน
ข้อสำคัญคือขณะที่สติปัญญาแห้งเหี่ยวลงช้าๆ นั้นครอบครัวอาจเหน็ดเหนื่อยไปกับการดูแลพยาบาลคนป่วย
จนถึงขั้นสิ้นเนื้อประดาตัวได้ เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสูงและยืดยาว
ผู้ป่วยหลายต่อหลายรายมีชีวิตอยู่ได้นับสิบๆ ปี โดยแต่ละปีที่ผ่านไป ยังเกิดสภาพที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น
มากขึ้นตามลำดับ แต่ละปีที่สหรัฐอเมริกาเพียงประเทศเดียวเขาก็คำนวณพบว่าประเทศชาติ
ต้องสูญค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาตลอดจนผลิตภาพ (productivity) ที่ลดลงเป็นเงินก้อนใหญ่
ถึง 100,000 ล้านเหรียญ
อย่างไรก็ตาม ขณนี้มีความคืบหน้าของการวิจัยและการรักษาพยาบาลโรคอัลไซเมอร์
ซึ่งแม้จะยังทำให้หายขาดไม่ได้ แต่ก็ได้ผลดีขึ้นมากใน 5 ปีที่ผ่านมา ยาขนานใหม่ๆ ช่วยคืนความจำ
ของคนป่วยกลับมาได้ดีขึ้น โดยจะมียาขนานใหม่ออกมาเรื่อยๆ อีกทั้งมีการค้นพบพันธุกรรม
ที่เกี่ยวข้องกับโรคอัลไซเมอร์อันอาจนำมาประยุกต์ใช้ในการรักษาและป้องกันได้ในอนาคต
เพื่อให้ง่ายต่อการเข้าใจโรคอัลไซเมอร์ จะขอให้ท่านผู้อ่านทำความเข้าใจในเบื้องต้นเสียก่อนว่า
สมองคนปกติทำงานอย่างไร ?
สมองมนุษย์มีเซลล์ที่พัฒนามาอย่างวิเศษ เรียกว่า เซลล์ประสาท (neurons) ประมาณ 140,000 ล้านเซลล์
แต่ละเซลล์จะมีกิ่งก้านสาขาเชื่อมติดกับเซลล์ประสาทอื่นๆ ถึง 15,000 จุดเชื่อมต่อ ซึ่งจะเห็นได้ว่า
มีความสลับซับซ้อนกว่าคอมพิวเตอร์ที่ว่ายุ่งยากสุดๆ แล้วเสียอีก เซลล์ประสาทจะสร้างสัญญาณไฟฟ้า
และสารเคมีเพื่อส่งสัญญาณข้อมูลต่อจากเซลล์ประสาทหนึ่งไปยังอีกเซลล์ประสาทหนึ่งทั่วสมอง
และระบบประสาท นอกจากนี้เซลล์ประสาทยังสร้างสารเคมีพิเศษ (neurotransmitter) ซึ่งเอื้ออำนวย
ต่อการส่งสัญญาณประสาทโดยสารนี้จะไหลออกไปช่วยเชื่อมต่อระหว่างเซลล์ประสาท 2 ตัว
 |
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคอัลไซเมอร์ |
โรคอัลไซเมอร์มีพยาธิสภาพที่มีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อสมองโดยตรงทำให้การทำงานของสมองเสื่อมลง
ตามลำดับตั้งแต่ย่างเข้าวัยกลางคนหรือหลังจากนั้น ปัจจัยเสี่ยงที่นำไปสู่โรคนี้ได้คาดว่าจะเป็นเรื่องผสมผสานกัน
หลายปัจจัย ทำนองโรคซ้ำกรรมซัดได้แก่
อายุ : โรคอัลไซเมอร์มักจะเป็นกับคนอายุสูงกว่า 65 ปี แต่ในบางราย (แม้จะพบน้อยมาก)
อาจเริ่มต้นตั้งแต่อายุ 40 ปี ส่วนอายุเฉลี่ยขณะที่วินิจฉัยโรคนี้ได้มักจะอยู่ที่ประมาณ 80 ปี
ดังนั้นคน 100 คนที่มีอายุเพียง 65 ปี จะมีโอกาสเป็นโรคอัลไซเมอร์ 1-2 คน (1-2 คนต่อ 100 คน)
แต่ถ้าอายุ 80 ปีแล้วจะมีโอกาสเพิ่มเป็น 1 ใน 5 และที่อายุ 90 ปีจะเป็นครึ่งต่อครึ่งเลย
เชื้อชาติ : อุบัติการณ์ของโรคอัลไซเมอร์จะพอๆ กันในทุกเชื้อชาติ โดยผู้หญิงจะเป็นมากกว่าผู้ชาย
ส่วนหนึ่งเพราะพวกเธออายุยืนกว่า
พันธุกรรม : ประวัติครอบครัวจะมีบทบาทดังจะเห็นได้ในคนที่เป็นโรคอัลไซเมอร์
ในวัยที่ไม่แก่มากจะพบว่าราว 40% จะมีประวัติว่ามีสมาชิกของครอบครัวเป็นโรคนี้ด้วย ในคนที่พ่อแม่
หรือพี่น้องเป็นโรคนี้จะทำให้คนนั้นเป็นโรคนี้ง่ายขึ้น แต่บางครอบครัวก็แปลกมีคนเป็นอัลไซเมอร์ตั้งหลายคน
แต่สมาชิกส่วนใหญ่กลับไม่เป็นเสียที แสดงว่าการจะเป็นโรคอัลไซเมอร์ได้ต้องมีปัจจัยหรือกระบวนการอื่นๆ
มาเกี่ยวข้องด้วย
สิ่งแวดล้อม : นักวิจัยกำลังศึกษาปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมเพื่อหาสาเหตุและแนวทางป้องกันโรคอัลไซเมอร์
ยกตัวอย่างเช่นคนเป็นโรคอัลไซเมอร์บางคนจะมีธาตุอลูมิเนียมกระจุกรวมตัวอยู่ในสมองบางจุด
แต่นักวิจัยยังไม่พบเบาะแสว่าอลูมิเนียมเหล่านี้มาจากยาลดกรด สารทากันกลิ่นตัว ภาชนะหุงต้มหรือแม้ในน้ำดื่ม
ขณะเดียวกันนักวิจัยเริ่มพบว่าฮอร์โมนเพศเอสโตรเจน ยาต้านการอักเสบที่ไม่เข้าสารสเตียรอยด์ (NSACD)
วิตามินอี และปัจจัยอื่นๆ อาจมีผลปกป้องไม่ให้เป็นโรคอัลไซเมอร์ได้ แต่ขอให้รองานวิจัยคืบหน้าต่อไปอีกหน่อย
จึงจะนำมาสรุปว่าจริงแท้แค่ไหน ?
|
พยาธิสภาพของโรคอัลไซเมอร์ |
ขณะนี้นักวิจัยรู้แล้วว่าในคนเป็นโรคอัลไซเมอร์นั้นเซลล์ประสาทจะเสื่อมสภาพลง
จนไม่สามารถสื่อความกับเซลล์อื่นๆ แล้วในที่สุดก็ฝ่อตายไป เมื่อเป็นหลายๆ เซลล์เข้าก็ทำให้สมองสูญเสีย
ความสามารถในการทำงาน โรคนี้จึงมีผู้เรียกให้เข้าใจง่ายๆ ว่า "โรคสมองฝ่อ"
สิ่งที่ยังไม่พบคือ ทำไมเซลล์ประสาทจึงเสื่อมสภาพลง (degenerate) ? นักวิจัยจึงมุ่งหาสาเหตุ
โดยดูที่โครงสร้างของเส้นประสาทในคนป่วยแล้วค่อยๆ หาทางแก้ไข
ขณะนี้นักวิจัยพอรู้แล้วว่าในสมองของคนเป็นโรคอัลไซเมอร์นั้นมีการเปลี่ยนแปลง
จนเกิดสิ่งที่เรียกว่า "เพลค" (plaque) และเส้นใยประสาทพันกัน (tangles)
โดยเกิดขึ้นในช่องระหว่างเซลล์ประสาท
การเสื่อมสภาพของเซลล์ประสาทแล้วฝ่อตายไปนั้นเป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากมนุษย์เรา
ไม่สามารถสร้างเซลล์ประสาทมาชดเชยได้
สิ่งที่ทำให้เซลล์เสื่อมสภาพคือ สารเคมีพิเศษที่เชื่อมเซลล์ประสาทเข้าด้วยกัน
เพราะตรวจหาสารเคมีนี้ลดลงในคนเป็นโรคอัลไซเมอร์ แต่ที่ยังไม่ทราบแน่คือไม่รู้ว่า
สารเคมีลดลงแล้วเซลล์ประสาทเสื่อมหรือเป็นโรคก่อนแล้วสารเคมีจึงลดลง
กุญแจที่อาจไขสู่คำตอบจึงขึ้นอยู่กับคำ 2 คำ คือ
1. plaque
2. angle
|
หมอวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ได้อย่างไร ? |
วิธีที่จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์อย่างแน่นอนที่สุดก็คือ โดยการตัดเนื้อเยื่อสมองมาตรวจดู
ด้วยกล้องจุลทรรศน์ แต่เป็นเรื่องเสี่ยงอันตรายมาก จึงไม่ค่อยกล้าทำกัน ดังนั้นหมอจะใช้วิธีวินิจฉัย
โดยอาศัยข้อมูลต่างๆ มาประกอบคือ
- ประวัติการเจ็บป่วย
- ตรวจร่างกาย
- การตรวจสติปัญญา
- รวจอื่นๆ ที่ช่วยตัดประเด็นอาการหลงลืมเนื่องจากโรคอื่นๆ
วิธีนี้แม้จะได้การวินิจฉัยแม่นยำถึง 90% แต่นักวิจัยก็ยังแสวงหาวิธีที่ดีขึ้นโดยมุ่ง 2 ทางคือ
1. การตรวจหาสิ่งที่ช่วยบอกว่าเป็นโรคนี้ (biologic marker) โดยอาจเป็นสารเคมีเช่น
โปรตีนพิเศษบางอย่าง
2. การถ่ายภาพวิธีใหม่ๆ เช่น ใช้สนามแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ใช้สารโพสิตรอน (positron emission
tomography หรือ PET) หรือคอมพิวเตอร์เอกซเรย์พิเศษชื่อ single photon emission computed
tomography (SPECT) ซึ่งจะช่วยให้หมอเห็นปฏิสัมพันธ์ของสารเคมีในสมองที่เกิดขึ้นในเซลล์
|
การรักษาโรคอัลไซเมอร์ |
การรักษาหลักๆ ยังคงใช้ยาควบคุมอาการร่วมกับการบริบาลโดยอาศัยหลักที่ว่าคนเป็นโรคอัลไซเมอร์
จะมีปัญหาด้านบุคลิกภาพและปัจจัยกดดันทางสิ่งแวดล้อมที่ทำให้แต่ละคนมีพฤติกรรมเปลี่ยนไป
จึงจัดยามาบำบัดความผิดปกติของพฤติกรรมและช่วยทำให้สติปัญญาดีขึ้น
- การบำบัดพฤติกรรม เนื่องจากคนไข้มีอาการซึมเศร้า หงุดหงิดและวิตกกังวล
จึงทำให้ผู้ดูแลทั้งหลายเป็นห่วงเป็นใยซึ่งนักวิทยาศาสตร์ของเซลล์ประสาทเป็นกิจการทำให้สมดุล
ของสารเคมีพิเศษในสมองเสียไป พฤติกรรมของคนไข้จึงเปลี่ยนไป วิธีแก้ไขคือให้ยาบำบัด
ขณะซึมเศร้าและยาเพิ่มสารเคมีพิเศษในสมองเพื่อลดความซึมเศร้า
- การเสริมสร้างสติปัญญา ยาชื่อ TACRINE ได้รับอนุมัติให้ใช้บำบัดคนไข้โรคอัลไซเมอร์
เมื่อปี 2536 และขณะนี้มียาใหม่ที่อยู่ในระหว่างการทดลองโดยมีหลักการชะลอการสูญเสีย
สมรรถภาพของสมองจากการลดการสลายตัวตามธรรมชาติของสารอเซทิล โคลีน (acetyl choline)
อย่างไรก็ตาม ยานี้ยังแก้ไขไม่ตรงจุดเสียทีเดียว คือไม่ได้แก้การเสื่อมสลายของเซลล์ประสาท
|
การมีชีวิตอยู่ร่วมกับคนเป็นโรคอัลไซเมอร์ |
แม้จะมียาขนานใหม่ๆ มาสร้างความหวังและดูเหมือนจะช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้น
แต่หัวใจของการรักษาคนไข้โรคอัลไซเมอร์คือ "การบริบาล" (caregiving) ยิ่งถ้าวินิจฉัยโรคได้เร็ว
ก็จะยิ่งช่วยในการวางแผนการรักษาได้ดีขึ้นแต่เนิ่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสมาชิกของครอบครัว
ที่จะมาช่วยกันดูแลรักษาคนไข้จะได้เรียนรู้โรค เตรียมตัวเตรียมใจไว้รับสถานการณ์และปัญหาข้อสำคัญที่สุด
คือการเตรียมใจรับการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ของคนไข้ที่จะเกิดขึ้นอยู่ตลอดเวลาเหมือนมีน้ำขึ้นน้ำลง
แถมยาวนานเป็นพิเศษเพราะโรคดำเนินไปอย่างช้าๆ คนไข้มีอาการเลวลงอย่างช้าๆ โดยใช้เวลานับ 10 ปีขึ้นไป
ตอนแรกๆ ที่อาการขี้ลืมไม่มากก็ยังสามารถอยู่ตัวคนเดียวอย่างอิสระได้ แต่พออาการหลงลืมเพิ่มความรุนแรงขึ้น
ก็จะไม่สามารถอยู่แต่ลำพังได้ แต่งเนื้อแต่งตัวเองก็แทบจะไม่ได้ บางครั้งอาจติดเตารีดไว้แล้วลืมปิดสวิตซ์
ไม่รู้วันรู้เวลาหรือพลัดหลงเวลาออกนอกบ้าน
เมื่ออาการมากขึ้นอย่างนี้จึงจำเป็นต้องมีคนอยู่ดูแลเป็นเพื่อนตลอดเวลา คนไข้เริ่มจำเหตุการณ์
ที่เพิ่งเกิดขึ้นไม่ได้ ทำงานง่ายๆ ไม่ได้ แม้แต่การรัดเข็มขัดตัวเอง นึกคำพูดไม่ออก หรือพูดคำต่างๆ
ที่ไม่เกี่ยวพันกันจนเกิดเป็นประโยคไร้ความหมาย
ในที่สุดระบบประสาทที่เสื่อมสลายไปก็มผลกับทุกส่วนของร่างกายจนคนไข้ตกอยู่ในสภาพไร้ความสามารถ
แม้แต่จะกินเองก็ทำไม่ได้ คนไข้จะเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อน เช่น ปอดบวมหรือการติดเชื้อ
การบริบาลจึงขึ้นอยู่กับการเน้นให้มุ่งดูว่าคนไข้ยังพอทำอะไรได้บ้างและพอใจไปกับสิ่งที่เกิดขึ้น
เรียนรู้วิธีการลดผลกระทบที่มีต่อพฤติกรรมและการไร้สมรรถภาพที่เกิดขึ้นเช่น
1. ใช้เครื่องช่วยกระตุ้นความจำ เช่น เขียนรายการกิจกรรมประจำวันไว้เตือนความจำ
จดหมายเลขโทรศัพท์ให้ทราบว่าผู้ดูแลจะอยู่ที่ไหน สั่งหรือสอนวิธีการทำงานง่ายๆ เช่น การสวมเสื้อผ้า
ซึ่งบ่อยครั้งคนไข้โรคอัลไซเมอร์จะทำงานได้สำเร็จถ้ามีการสอนให้ทำเป็นขั้นเป็นตอน ลิ้นชักตู้เสื้อผ้า
อาจเขียนฉลากปิดไว้ว่าภายในบรรจุอะไรอยู่
2. จัดหาโครงสร้าง บรรยากาศแวดล้อมในบ้านควรเงียบสงบและสร้างความรู้สึกมั่นคง
เพื่อช่วยลดปัญหาด้านพฤติกรรม สถานการณ์ที่เกิดขึ้นใหม่ เสียง คนผ่านไปมามากๆ การเร่งรีบ
หรือการรุกเร้าขอคำตอบล้วนสร้างความวิตกกังวลให้แก่ผู้ป่วย
ผู้ดูแลบริบาล จะต้องใจเย็นๆ ในเมื่อคนป่วยคิดอะไรไม่ออก การจะอธิบายถกเถียงหรือรัดตรึงคนไข้ไว้
จะยิ่งก่อให้เกิดความตกตะลึง ทางที่ดีควรจะพูดด้วยท่าทีปลอบประโลม มีการประคองหรือกุมมือผู้ป่วยไว้
เพื่อให้ความมั่นใจหรือใช้มือเคาะเบาๆ
3. ลดการเดินเพ่นพ่าน ปัญหาที่พบบ่อยในคนเป็นโรคอัลไซเมอร์คือการเดินเพ่นพ่านแล้วหลงทาง
ครั้งพอเราหาเจอคนไข้ก็อาจมีปฏิกิริยาหวาดกลัวหรือไม่พอใจและอาจต่อต้านการช่วยเหลือ
ในบางรายอาจแก้ง่ายๆ โดยหย่อนบัตรบันทึกหมายเลขโทรศัพท์ใส่กระเป๋าเสื้อไว้โดยอาจเขียนเตือนว่า
"ให้โทรศัพท์กลับบ้าน" พร้อมทั้งให้หมายเลขโทรศัพท์ไว้ด้วย
4. สร้างกิจกรรมที่จำเพาะขึ้นในยามค่ำคืน เนื่องจากพฤติกรรมของคนไข้อัลไซเมอร์
มักจะเลวลงตอนกลางคืน เช่น เดินเพ่นพ่านออกจากบ้าน แต่งตัวเพื่อพยายามจะออกจากบ้าน
จึงอาจแก้ด้วยการสร้างกิจกรรมประจำวันที่ช่วยให้สงบเสงี่ยมลง งดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน ลดปริมาณเครื่องดื่มอื่นๆ
หลีกเลี่ยงการนอนงีบตอนกลางวัน บริหารร่างกายตอนกลางวันเพื่อช่วยให้สงบตอนกลางคืน
5. สร้างเสริมการสื่อสาร คนที่มีอาการหลงลืมอาจมีความยากลำบากในการทำความเข้าใจกับสิ่งที่ได้ยิน
หรือในการพูดอะไรออกมา การเสริมสร้างการสื่อสารจึงควรเริ่มด้วยการยื่นให้เห็นชัดๆ และจับแขน
หรือไหล่ผู้ป่วยไว้เพื่อดึงดูดความสนใจ พูดด้วยซ้ำๆ ด้วยประโยคง่ายๆ โดยไม่เข้าเร่งรัดคำตอบ
ให้ความเห็นหรือคำสั่งครั้งละเรื่องเดียว ใช้กิริยาท่าทางประกอบเช่นชี้ไปที่วัตถุที่อ้างอิงถึง
หลีกเลี่ยงการถามคำถามหรือเสนอทางเลือกยากๆ เพราะการแสวงหาคำตอบอาจทำให้ผู้ป่วยยิ่งอัดอั้นใจมากขึ้น
6. สร้างสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย อย่าจัดตั้งวางเฟอร์นิเจอร์ให้เกาะเป็นกลุ่ม เลือกสีที่ให้ความสงบทางใจ
การปูพรมจะช่วยดูดซับเสียง สิ่งของหรือยาควรบรรจุไว้ในตู้ที่ใส่กุญแจ หลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าในห้องน้ำ
ตั้งอุณหภูมิน้ำอุ่นไว้ไม่ให้ร้อนจนลวกผิวหนัง
ใครก็ตามที่เคยดูและบริบาลคนไข้โรคอัลไซเมอร์จะซาบซึ้งถึงสัจธรรมที่ว่าผู้ดูแลก็มีส่วนรับกรรมหนัก
ไม่แพ้คนไข้ หลายคนต้องกลายเป็นผู้ดูแลพยาบาลเต็มตัวโดยไม่มีเวลาทำงานอื่น ชีวิตส่วนตัวแทบหมดสิ้น
ทางออกคือสังคมหรือชุมชนที่มีคนไข้โรคอัลไซเมอร์รวมตัวกันเพื่อช่วยเหลือเจือจานกัน มีกิจกรรมร่วมกัน
หรือไม่ก็จัดตั้งสถานสงเคราะห์ให้ผู้ป่วยอยู่ร่วมกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงท้ายๆ ของชีวิต
อีกทั้งวางแผนไว้ล่วงหน้าเลยว่าหากมีเหตุการณ์ที่ทำให้คนไข้ช่วงท้ายๆ ทรุดลงแล้ว
น่าจะมีการกำหนดนโยบายเชิงสั่งเสียว่าอย่าได้ระดับมาตรการกู้ชีพที่เกินความจำเป็นหรือโดยใช่เหตุ
อัลไซเมอร์นั้นเป็นโรคภัยไข้เจ็บที่ดูเหมือนการลงโทษทั้งตัวผู้ป่วยและผู้ดูแลรักษา ถึงกระนั้นก็คงจะต้องทำใจ
แล้วร่วมมือร่วมใจกันดูแลพยาบาลตามหน้าที่ ที่พึงมีของทุกฝ่าย อีกทั้งหวังว่าใน 1 ทศวรรษจากนี้ไป
โลกจะมีแนวทางใหม่ๆ ในการรักษาโรคอัลไซเมอร์ที่ดีขึ้น
| (update 9 ตุลาคม 2000) |
นพ.ชุมศักดิ์ พฤกษาพงษ์ |
|
