FASE I :
riabilitazione cardiologica del paziente ricoverato

Un'idonea indicazione all'esercizio fisico nasce dalla valutazione complessiva della terapia medica e degli esami strumentali (cateterismo cardiaco, ecocardiogramma, Holter, indagini di medicina nucleare).
Per quanto concerne il paziente chirurgico un aspetto importante della valutazione fisica è rappresentato dalle condizioni dello sterno e dell'incisione chirurgica. Se esiste una instabilità sternale o una infezione della ferita bisogna evitare esercizi che coinvolgano questa area corporea.
Per una prescrizione sicura è molto importante differenziare il dolore toracico post-operatorio dall'angina pectoris, dal momento che l'angina instabile è una controindicazione all'esercizio fisico.
Altri fattori devono essere presi in esame in questo stadio. Per esempio i pazienti che sono stati operati presentano alterazioni ematiche quali ipovolemia e riduzione dell'emoglobina. Questo provoca tachicardia post-operatoria ed astenia comunemente avvertite dai pazienti in convalescenza. Dopo l'intervento chirurgico la funzionalità polmonare è spesso diminuita per effetto del sommarsi degli effetti dell'anestesia, dell'allettamento, e della difficoltà alla respirazione profonda per il fastidio sternale. Ed infine, quando si prescrive un esercizio fisico è importante considerare le condizioni psicologiche dei pazienti, dal momento che molti soffrono di depressione o ansia e ciò ha una profonda ripercussione sulla loro pronta adesione al programma riabilitativo.
La deambulazione può cominciare addirittura il primo giorno dopo l'intervento o dopo 2-4 giorni un infarto non complicato.

Controindicazioni all'inizio del training fisico:

• angina instabile
• pressione arteriosa sistolica > di 200 mmHg o diastolica > di 100 a riposo
• caduta della pressione arteriosa sistolica in ortostatismo > 20 mmHg
• stenosi aortica moderata-severa
• malattia sistemica acuta o febbre
• aritmia atriale o ventricolare non controllata
• tachicardia sinusale non controllata (> di 120 bpm)
• scompenso cardiaco non controllato
• blocco A-V di III grado
• pericardite o miocardite in fase attiva
• embolia recente
• tromboflebite
• sopraslivellamento di ST > di 3 mm
• diabete mellito non controllato
• problemi ortopedici che possono impedire l'esercizio fisico

Linee-guida per modificare o interrompere una sessione di esercizi della Fase I:

• astenia
• confusione mentale, atassia, cianosi, dispnea, nausea o altri segni di insufficienza circolatoria periferica
• comparsa di angina da sforzo
• tachicardia sopraventricolare sintomatica
• sopraslivellamento di ST > di 3mm o sottoslivellamento a riposo
• tachicardia ventricolare
• blocco di branca sinistra indotto dall'esercizio
• comparsa di blocco A-V di II o III grado
• extrasistoli ventricolari minacciose e fenomeno R su T
• extrasistoli ventricolari frequenti e multifocali
• eccessiva ipotensione da sforzo (decremento della PA sistolica > di 20 mmHg)
• aumento eccessivo della pressione arteriosa ( sistolica > di 200 mmHg; diastolica > di 110 mmHg)

Prescrizione degli esercizi nella Fase I

Esercizi Range-Of-Motion (ROM) : l'utilizzo degli esercizi ROM (continuità di movimento) per gli arti superiori costituisce una componente importante della fase precoce di recupero della chirurgia cardiaca o dall'infarto miocardico acuto. Per il trauma chirurgico muscolare ed osseo della metà superiore del corpo, queste aree diventano atrofiche e sono soggette allo sviluppo di aderenze. Gli esercizi ROM per gli arti superiori possono far aumentare il flusso ematico alle aree lese ed accelerare la riparazione tessutale.
Gli esercizi ROM classicamente comprendono: la flessione delle spalle, la loro abduzione e la infra ed extra-rotazione; la flessione del gomito, delle anche, la loro abduzione infra ed extra-rotazione; la flessione ed estensione plantare, l'inversione e l'eversione.
Inizialmente si fa praticare ogni movimento cinque volte, una o due volte al giorno, per arrivare gradualmente a 10-15 volte, mattina e pomeriggio.

Deambulazione : l'ipotensione ortostatica e la tachicardia riflessa sono due problemi di comune riscontro nei pazienti allettati o dopo intervento cardiochirurgico. Prima di far camminare il paziente bisogna misurare la pressione arteriosa prima con paziente seduto e poi in ortostatismo. I pazienti con riduzione della PA sistolica in ortostatismo tra 10 e 20 mmHg hanno bisogno di una ulteriore valutazione prima di essere arruolati nella fase ambulatoriale del programma.; una riduzione della PA sistolica in ortostatismo di 20 o più mmHg è considerata una controindicazione all'esercizio. Di preferenza, la deambulazione, viene svolta due volte al giorno. Nel corso degli ultimi step del programma per il paziente ospedalizzato, il cardiopatico può progredire con maggiore rapidità e possono essere introdotte altre attività come il salire la scale.

Intensità dello sforzo : le attività in Fase I classicamente non vanno oltre i 2-3 METs. Sebbene non vi sia una regola prestabilita nel determinare la frequenza cardiaca durante il training, si usano di solito due metodi:
1) l'uso di un valore prefissato di frequenza cardiaca
2) un determinato numero di battiti cardiaci al di sopra della frequenza cardiaca a riposo (FCR) tipica del paziente
Il primo metodo, un training di bassa entità a frequenza cardiaca prefissata (e cioè 120 bpm) può rivelarsi non adeguato per l'ampio range di frequenze cardiache rilevate a riposo fra i pazienti. Per esempio i pazienti chirurgici tendono ad essere alquanto tachicardici, mentre quelli beta-bloccati possono essere bradicardici. Di conseguenza, il training a frequenze prefissate tra 110 e 120 bpm per i pazienti post-chirurgici probabilmente non dà uno stimolo da training sufficiente, mentre i pazienti beta-bloccati dovrebbero raddoppiare la loro frequenza cardiaca per raggiungere il livello prefissato. Pertanto, l'uso della frequenza limite, prefissata a più di 10-20 battiti al di sopra di quella di riposo, costituisce di intensità inadeguato sia per i pazienti medici che per quelli chirurgici.

Pianificazione della dimissione : durante l'ospedalizzazione del paziente bisogna prepararlo al proseguimento del programma di riabilitazione dopo la dimissione. Se disponibile, bisogna raccomandare ai pazienti un programma organizzato in day-hospital, soprattutto ai pazienti con rischio moderato-alto.
La tabella 2 illustra gli elementi basilari del programma d'esercizio dopo la dimissione ospedaliera.

Tabella 2

I pazienti dovrebbero anche ricevere istruzioni su come misurare la frequenza cardiaca, oltre ad una breve descrizione delle risposte normali ed anormali al training riabilitativo.
L'uso del test da sforzo prima della dimissione può fornire dati molto importanti sul rischio di eventi coronarici da parte del paziente: I pazienti che hanno una scarsa capacità d'esercizio (<6 METs), che presentano angina pectoris con depressione del tratto ST (> 1 mm) o aritmie complesse o che non riescono ad aumentare la pressione sistolica durante lo sforzo submassimale, presentano un aumento del rischio di reinfarto e di morte improvvisa. Il test da sforzo pre-dimissione fornisce anche ulteriori linee-guida per la riassunzione delle normali attività quotidiane e può servire a rassicurare il paziente e chi vive con lui, dimostrando che l'attività fisica può essere svolta senza comparsa di sintomi significativi.

Frequenza cardiaca ed emodinamica : di solito la risposta della frequenza cardiaca negli esercizi ROM e nelle attività riabilitative dei primi giorni non è superiore ai 5-10 battiti per minuto al di sopra della frequenza a riposo. La pressione sistolica di solito non cresce più di 5 mmHg durante gli esercizi ROM o 10-20 mmHg durante la deambulazione. Una riduzione della pressione sistolica può essere causata da una disfunzione ventricolare sinistra causata dall'esercizio fisico ed è un criterio per cessare la sessione d'esercizio.

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