1) PROGRAMMA COMPLETO E PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

3) ATTIVITA’ DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA IN AMBITO CARDIOLOGICO

Pazienti: - Coronaropatici (reduci da infarto miocardico acuto o affetti da angina pectoris)
                - By-passati
          - Cardiopatici valvolari

 

Nella Figura 1 sono riportate le varie tipologie di pazienti, relative all’anno 1996.

Nella Figura 2 l’andamento mensile dei pazienti trattati, per l’anno 1996.

Nella Figura 3 il numero assoluto dei pazienti trattati, per i primi sei mesi dell’anno 1996 e 1997.

 

A seconda delle condizioni cliniche, della situazione familiare e/o logistica, e’ possibile optare per uno dei seguenti programmi riabilitativi:

Degenziale (della durata di 20-25 giorni, partendo dall’arrivo in reparto) (dal giorno 1/12/97 si effettuerà un solo test da sforzo, al termine, in wash-out farmacologico)
Ambulatoriale (della durata di 21 giorni, con sedute trisettimanali)
Misto (della durata di 35 giorni) : - 15 giorni di degenza (almeno 7 sedute in palestra), poi test da sforzo in terapia - 21 giorni di ambulatoriale ed al termine test da sforzo in wash-out farmacologico
Personalizzato (di durata variabile, previsto per i casi complicati)

L’intero programma riabilitativo viene suddiviso in 3 fasi:

1a fase (di valutazione e ricondizionamento muscolare):
a) Passiva
b) Attiva

2a fase (di allenamento)

3a fase di mantenimento e dimissione

Figura 1

1a fase passiva: durante i primi 2-4 giorni di degenza (in 7a-15a giornata dall’episodio acuto) viene effettuata la seguente valutazione Clinico-Strumentale:

Esame cartella di dimissione del Reparto di provenienza (post-infarto o cardio-operati)
Dati anamnestici; esame obiettivo generale
Esami ematochimici di routine + enzimi, lipidogramma e funzionalita’ tiroidea
ECG basale; RX torace (urgente per i cardio-operati)
ECG dinamico secondo Holter; Ecocardiogramma mono-bidimensionale con eco-color doppler (da effettuare al termine della prima fase per i casi gia’ controllati presso l’Ospedale di prevenienza)

Nell’arco di questo primo approccio al paziente, si delineano eventuali Controindicazioni alla Riabilitazione; queste possono essere suddivise in:
1) Assolute
2) Relative o temporanee
3) Situazioni richiedenti particolari precauzioni

- Segni e/o sintomi di shock
- Angina instabile
- Scompenso intrattabile
- Episodi di Tachicardia Ventricolare
- Blocchi Atrio-Ventricolari Avanzati
- Aneurisma post-infartuale
- Cardiomegalia marcata
- Gravi Malattie Sistemiche Avanzate e Resistenti: insufficienza renale, diabete, distiroidismo ecc.
- Gravi Flebopatie Recidivanti

2) Controindicazioni relative o temporanee

- Aritmie Sopraventricolari non trattate e/o non controllate
- Aritmie Ventricolari Minacciose
- Labile Compenso di Circolo
- Embolia polmonare o Sistemica Recente
- Anemia severa
- Miocardite o Pericardite Attiva
- Infezioni Sistemiche Acute
- Patologie Osteomuscolari Invalidanti
- Malattie Psiconevrotiche manifeste

3) Condizioni richiedenti particolari precauzioni

- Extrasistolia Ventricolare frequente
- Disturbi di Conduzione (W.P.W.; B.B.S.)
- Angina Pectoris a bassa soglia
- Obesità marcata
- Vasculopatia Cerebrale o Periferica
- Trattamento Digitalico e Beta-bloccante

Per coloro che effettueranno un programma riabilitativo di tipo "ambulatoriale" la 1a fase passiva prevede una valutazione clinico-strumentale basata sulla raccolta anamnestica, esame obiettivo generale, attenta valutazione della cartella di dimissione dell’ospedale di prevenienza, ECG basale.

1a fase attiva: della durata non inferiore a 7 giorni, di 15 giorni circa per coloro che effettuano il programma riabilitativo degenziale:

in Reparto: - Visita Medica Giornaliera
                     - Attivita’ libera salvo: Stimoli fisici intensi (ad es. freddo)
                                                       Stress Emozionali
                                                       Salita rampe di scale

in Palestra: l’attività è condotta sotto la guida ed il controllo diretto di personale medico e paramedico; la visualizzazione continua della traccia elettrocardiografica su monitor è ottenuta mediante apparecchi di telemetria.
Durante ogni seduta viene rilevata la Frequenza Cardiaca (FC), la Pressione Arteriosa (PA) e lo stato clinico, in basale, in fase di allenamento ed al termine.

1° e 2° giorno: - Ginnastica Respiratoria: 5 minuti
                       - Ginnastica calestenica con esercizi al tappeto ed in piedi di 1° livello: 10 minuti                             circa (vedi schemi)
               - Cyclette in scarico: 10 minuti
                      - Raffreddamento 5 minuti

dal 3° all’8°-10° giorno: - Ginnastica Respiratoria: 5 minuti
                                     - Ginnastica calestenica con esercizi al tappeto ed in piedi di 1° livello:                                           10 minuti circa
                                     - Cyclette 25 watt per 20 minuti oppure tappeto rotante 2.7Km/ora                                           con pendenza 0%
                                     - Raffreddamento: 5 minuti

Al termine della 1° fase viene effettuata una Prova Funzionale (TEST DA SFORZO) al Cicloergometro o al Tappeto Rotante; viene eseguita mantenendo la terapia coronaroattiva in corso; sono ammessi alla prova i pazienti che hanno superato la 1° fase senza complicanze di rilievo.
I pazienti con complicanze insorte durante la 1° fase verranno trattati in reparto con sospensione temporanea della riabilitazione.

Test da sforzo

Il test da sforzo al cicloergometro si pratica secondo la metodica "triangolare" con incrementi di 25 watt ogni 3 minuti. La prova al tappeto rotante viene eseguita secondo il Protocollo di Bruce modificato.
Prima di iniziare la prova viene calcolata la frequenza cardiaca massima prevista per il soggetto, desunta da schemi predeterminati in base all’eta’, sesso, condizioni fisiche del paziente.
Viene monitorata la FC e la PA ad ogni step.

Criteri di arresto della prova da sforzo

- Segni di insufficienza circolatoria: pallore, cianosi, calo PA, shock
- Aritmie sopaventricolari o ventricolari gravi
- Blocco atrio-ventricolare o intraventricolare
- Esuarimento muscolare o affaticamento eccessivo
- Dispnea severa
- Incremento importante dei valori di PA (sistolica oltre 230 mmHg; diastolica a 120 mmHg)
- Raggiungimento della frequenza cardiaca prevista

Al termine del Test da Sforzo si valutano i seguenti parametri:

Potenza massima sopportata
FC e PA "critiche" o massime
Doppio prodotto (FC x PA) critico
Calcolo della frequenza allenante
FC di comparsa sottoslivellamento ST (eventuale)
FC comparsa angor (eventuale)

I primi 4 parametri sono i cardini della valutazione della capacità funzionale o capacità fisica del paziente; potrebbero però essere influenzati da fattori ambientali o posturali per cui la verifica a lungo termine potrebbe essere difficoltosa o poco attendibile, da qui la necessità di effettuare un secondo test da sforzo al termine del programma riabilitativo.

2a fase: di 20 giorni per coloro che optano per il ciclo ambulatoriale, con sedute trisettimanali.

in Palestra: - Ginnastica Respiratoria: 5 minuti
                     - Ginnastica calestenica con esercizi al tappeto ed in piedi di 1° e 2° livello (vedi                           schemi)
                     - Cyclette o tappeto rotante per 20 minuti, con carico di lavoro
                        incrementale e variabile, in modo da mantenere la frequenza allenante desunta                           durante il test da sforzo
                     - Cammino in piano (300 metri circa) + 2 rampe di scale
                     - Raffreddamento: 5 minuti

Al termine della 2a fase viene eseguito un secondo Test da Sforzo, con le stesse modalita’ operative del primo, ma provvedendo alla sospensione della terapia coronaroattiva (wash-out farmacologico) nei casi non complicati da ischemia miocardica residua, eventualmente documentata durante il periodo di osservazione.

3a fase: Programma individualizzato di Mantenimento a Domicilio e Dimissione

Si può riassumere in 4 momenti:

Colloquio pre-dimissione: durante il quale vengono toccati i vari argomenti ed esigenze richieste da paziente: ripresa attività lavorativa, sportiva, sessuale; alimentazione. Informazioni su automonitoraggio della frequenza cardiaca e sintomatologia clinica.

Formulazione attività di mantenimento: basata su allenamento fisico e fondata sugli schemi impostati durante la degenza

Consegna di opuscoli informativi e schemi esercizi ginnici : "Un giorno improvvisamente" di L. Sala ed al., pubblicato a nome del Gruppo Italiano per la Valutazione Funzionale e Riabilitazione del Cardiopatico (GIVFRC); "Guida ad una corretta alimentazione" di R. Colombo ed al., a cura del GIVFRC; "Attivita’ fisica di mantenimento per il paziente cardiopatico" realizzato presso la Nostra Struttura con esercizi adattati e modificati per la tipologia dei nostri pazienti.

Lettera di dimissione: relazione conclusiva computerizzata e dettagliata (RIAC DATA 4, cartella clinica ufficiale del GIVFRC per la gestione del paziente cardiopatico in fase riabilitativa e nel suo follow-up), con particolare riferimento agli esami strumentali eseguiti, il decorso e la terapia consigliata .

CONTROLLI PERIODICI IN FOLLOW-UP

I pazienti che hanno completato il programma riabilitativo, vengono seguiti mediante controlli in follow-up a distanza di 1, 2 e 3 anni, consecutivi.
La valutazione viene effettuata in regime di ricovero e quindi, l’esatta cadenza dei controlli e’ subordinata alla disponibilita’ di posti-letto.
La durata media della degenza e’ di 4 giorni.
Vengono effettuati:

Accurato raccordo anamnestico

Visita medica con esame obiettivo generale

Esami ematochimici di routine con quadro lipidico e indici di funzionalità tiroidea (per i pazienti in trattamento amiodaronico)

ECG basale

ECG dinamico secondo Holter

Ecocardiogramma mono-bidimensionale con eco-color doppler

Test da sforzo in wash-out farmacologico

Lettera di dimissione

Nei casi dubbi o complicati è possibile procedere con ulteriori accertamenti diagnostici o terapeutici(vedi Attività Dignostica e Terapeutica) naturalmente prolungando il periodo di ricovero o di osservazione.

Alla nostra osservazione giungono pazienti con problematiche cardiologiche, o sospette tali, inviati dal Medico Curante o da Specialisti Cardiologici che operano sul territorio.

- Dolori toracici sospetti per stenocardia
- Anomalie elettrocardiografiche di incerta natura
- Angina pectoris con caratteristiche di instabilità o ingravescente
- Infarto miocardico subacuto
- Tachiaritmie sopraventricolari
- Aritmie ventricolari frequenti o minacciose
- Blocchi atrio-ventricolari o intraventricolari
- Ipertensione arteriosa non controllata
- Scompenso cardiaco
- Fibrillazione atriale di recente insorgenza, da sottoporre a trattamento anticoagulante e riconversione farmacologica al ritmo sinusale
- Soffi cardiaci da diagnosticare
- Embolie polmonari recenti

Per la nostra attività diagnostica si dispone di attrezzature d’avanguardia e di consulenze presso Centri altamente specializzati.

E’ possibile quindi eseguire:

ECG basale

Monitoraggio traccia ECGrafica al letto del paziente

Attivita’ fisica monitorata mediante telemetria

ECG dinamico della 24 ore

Test da sforzo al cicloergometro

Test da sforzo al tappeto rotante

Stress mentale

Ecocardiogramma mono-bidimensionale con eco-color doppler

Ecocardiogramma con Dipiridamolo

Ecocardiogramma con test alla Dobutamina

Eco-color doppler dei tronchi sovraortici

Monitoraggio della PA delle 24 ore

Emogasanalisi

Prove di funzionalità respiratoria

Scintigrafia miocardica da sforzo (convenzione con il Centro di Medicina Nucleare del C.D.I.)

Esame emodinamico e coronarografico (convenzione col Reparto di Emodinamica dell’Osp. S. Carlo Borromeo)

 

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