VIH en NIÑOS
TRATAMIENTO ANTIRRETRROVIRAL
EN NIÑOS
La importante reducción
de la carga viral y la progresión de la enfermedad observada, en pacientes
adultos con infección por VIH desde la incorporación de los inhibidores de la
proteasa,
ha llevado a definir las estrategias actuales de tratamiento puntualizando la
temprana indicación de regímenes antirretrovirales potentes capaces de lograr
la máxima
supresión de la replicación viral, para evitar el desarrollo de resistencia y
preservar la función inmunológica.
La consideración
particular en el manejo de la infección en pediatría es que, siendo la mayoría
de los casos de adquisición perinatal, es importante definir la condición de
infectado precozmente a fin de iniciar el tratamiento lo más próximo a la
finalización de la profilaxis con AZT al recién nacido. Para ello debemos asumir
un gran desafío que comprenda la reducción del riesgo de infección en la mujer a
través de la implementación de estrategias de prevención, identificar a la mujer
seropositiva antes o durante el embarazo para ofrecerle tratamiento
antirretroviral,
reducir el riesgo de transmisión vertical e iniciar en el niño la profilaxis
antirretroviral en forma temprana..
INICIACIÓN DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Cuando iniciar la
terapia
1-Síntomas
clínicos asociados con infección por VIH (categoría clínica A, B o C).
2-Evidencia de
inmunodepresión indicada por disminución en el recuento de linfocitos CD4.
3-Edad menor de
12 meses independientemente de su estado clínico, inmunológico o virológico.
4-Niños
asintomático mayores de 1 año con estado inmune normal, se pueden considerar dos
opciones:
.-
comenzar la terapia a pesar de la edad o
ausencia de síntomas;
.-
diferir el tratamiento en situaciones
en las cuales el riesgo de progresión es bajo y existen otros factores a favor
de posponer el tratamiento (no adherencia, durabilidad de la respuesta, etc.).En
este caso, se deberá monitorear estrechamente el estado inmunológico, virológico
y clínico y decidir iniciar la terapia cuando exista:
REGÍMENES RECOMENDADOS PARA INICIAR LA TERAPIA
Regimen recomendado
Dos inhibidores
nucleósidos
de la transcriptasa inversa (INTI) más un inhibidor de proteasa (IP).
-IP:
preferentemente ritonavir o nelfinavir,
alternativamente indinavir.
-INTI:AZT + ddl;
AZT + 3TC; d4T + ddl; d4T + 3TC.
Regimen alternativo
-Dos
INTI más 1 INNTI. (Nevirapina)
Delavirdina en
mayores de 12 años.
Efavirenz en
mayores de 3 años.
-Tres INTI (2
INTI, según las combinaciones mencionadas en el párrafo anterior, asociados a
Abacavir)
CONSIDERACIONES PARA EL CAMBIO
DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS
1-Consideraciones virológicas
·
Respuesta virológica menor a la
aceptable después de 12 semanas del comienzo de la terapia:
Para niños que reciben 2 INTI + IP la respuesta virológica es definida como la
disminución de por lo menos 1.0 log de la línea de base. Para niños que reciben
dos INTI la respuesta es definida como una disminución de la linea de base de
0.7log
·
Niveles de carga viral
no detectable no alcanzados luego de 4-6 meses de terapia antirretroviral
·
Detección de aumentos
repetidos de los niveles de carga viral no detectable en mediciones anteriores
·
Incremento de copias de
RNA en niños que tuvieron una respuesta virológica sustancial, pero persisten
con niveles bajos de detección de RNA. Estaría indicado el cambio de terapia si,
luego de la indicación de la
terapia hay un incremento de 0.5 log para niños mayores de 2 años y un aumento
mayor de 0.7 log para niños menores de 2 años.
2-
Consideraciones inmunológicas
Cambio en la clasificación
inmunológica.
·
Para niños con
porcentajes de CD4+< 15%, una disminución de 5 percentilos o más
en el porcentaje de linfocitos CD4+.
·
Una disminución
sustancial de la cifra absoluta de linfocitos CD4+ ( por ejemplo, más de 30% en
menos de 6 meses).
3-Consideraciones clínicas
·
Deterioro progresivo del
desarrollo neurológico.
·
Falla del desarrollo
pondoestatural a pesar de nutrición adecuada u otra causa que lo condicione.
·
Progresión clínica.
Los siguientes aspectos deberán ser
considerados en niños cuando se cambia a un nuevo régimen antirretroviral:
·
Cuando se cambia de
régimen por toxicidad o intolerancia, la nueva terapeutica debe tener distinta
toxicidad y efectos adversos que la anterior , en caso de intolerancia, se
tratará de pasar a regímenes simplificados con menos drogas.
·
Cuando el cambio de la
terapia es por fracaso, debe analizarse como primera causa potencial la falta de
adherencia.
·
Si el paciente adhiere a
la terapia pero se presenta fracaso terapéutico, considerar la posibilidad de
resistencia, para lo cual se deberán cambiar al menos dos drogas del régimen y
el nuevo régimen debe incluir al menos 3 drogas (considerando también la
resistencia cruzada que pueda presentarse en estas últimas).
El cambio de una sola droga o la
adición de una droga se considera subóptimo.
·
Deben considerarse
posibles interacciones de las nuevas drogas instituidas.
·
Informar a los padres
sobre la posibilidad de tomar la medicación antirretroviral con alimentos.
·
Considerar la calidad de
la vida del paciente cuando se cambia la terapia por progresión clínica en los
pacientes con enfermedad avanzada.
·
Si la terapéutica
antirretroviral debe ser discontinuada por un período extensivo de tiempo, para
minimizar los riesgos de desarrollo de resistencia se deberán suspender todos
los antirretrovirales simultáneamente.
Consideraciones especiales en adolescentes
Los adolescentes infectados con el virus VIH
a través de contacto sexual o por ser usuarios de drogas endovenosas presentan
el mismo curso clínico que los adultos. En contraste, los infectados a través de
la vía perinatal o por haber recibido transfusiones de sangre y/o derivados
tienen un curso clínico diferente al de otros adolescentes y mayor tiempo de
supervivencia que los adultos.
Los adolescentes infectados a
través de contacto sexual son candidatos a intervención terapéutica temprana. No
se ha observado impacto sustancial en el uso en adolescentes durante la pubertad
con los INTI. La experiencia con INTI y con IP es limitada hasta el momento.
Los adolescentes en la pubertad
temprana deben recibir dosis de acuerdo con las indicaciones pediátricas,
mientras que en la pubertad tardía, de acuerdo con las dosis que reciben los
adultos.
Fuente: Subcomisión
de SIDA de la SADI
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