Objetivo: apresentar uma visão geral dos transtornos de micção com ênfase nos quadros de enurese. A visão psiquiátrica destes transtornos é abordada, tanto os aspectos diagnósticos como os de tratamento.

Objective: this is a presentation of an overview on the micturition disturbances, emphasis being placed upon enuresis. The psychiatric view on these disturbances is discussed, both the diagnostic and treatment approaches.

Anatomia e fisiologia: A ação do detrusor e dos músculos do esfíncter é reflexa e involuntária. O esfíncter vesical interno é gerido pelo sistema nervoso autonômico. A função simpática sendo a de manter o tônus muscular ao redor do colo da bexiga e da uretra proximal, estabelecendo continência. O nervo pudendo interno supre fibras sensórias e motoras do 1º, 2º e 3º segmentos sacrais ao músculo do esfíncter externo, uretra e músculos perineais. Quando a bexiga possui (no adulto) de 400 a 500 ml de volume urinário os receptores referentes ao estiramento do detrusor transmitem impulsos via nervos aferentes pélvicos para o centro de reflexo sacral e através do "fasciculus gracilis" ao cérebro. A sensação de bexiga cheia (distensão e dor) inicia o desejo de esvaziar. Principalmente a partir dos lóbulos paracentrais, impulsos do cérebro são transmitidos via fibras descendentes, justapostas e anteriores aos tratos córtico-espinais, até o centro da micção na parte sacral da medula espinal e através dos nervos pélvicos e pudendos atingem o detrusor e esfíncter para iniciar o ato da micção. Um relaxamento inicial da uretra proximal e dos músculos períneos precede a contração do detrusor. O tensionamento de músculos abdominais e do diafragma leva a aumento da tensão intra-abdominal e contribui mas, não é essencial para iniciar o esvaziamento.

Desenvolvimento fisiológico e dados epidemiológicos: A micção no 1.º ano de vida é determinada por um reflexo espinal simples, no 2.º e 3.º anos de vida, gradualmente os centros mais elevados do SNC desenvolvem maturação funcional que facilita o controle voluntário. Aos 30 meses de idade, a maioria das crianças possuem controle voluntário sobre esfíncteres retais e urinários. No caso de crianças acima de 3 anos de idade que molham a cama persistentemente ou apresentam perda de controle após exercê-lo por algum período, problemas clínicos devem ser investigados, sejam eles urológicos, neurológicos, endócrinos ou psiquiátricos. No entanto, nos EUA, 15% dos meninos e 10% das meninas apresentam enurese na idade de 5 anos. Ainda, 5% das crianças são enuréticas aos 9 anos. No levantamento epidemiológico da Universidade de Rochester (EUA-1996) 33% das crianças de 5 anos; 18% aos 8 anos, 7% aos 11 anos, 0,7% dos adolescentes aos 17 anos têm enurese identificada; sendo que cerca de metade dessas crianças e adolescentes apresenta menos de 6 episódios por ano. Fatores sócio-econômicos têm sido apontados como associados à uma prevalência maior de enurese em crianças de famílias em desvantagem, possivelmente em função de haver menos treinamento consistente de esfíncteres neste grupo. Epilepsia ,"diabetes mellitus" ou "insipidus", infecções insuspeitas, retardo no desenvolvimento, regressão psicológica em função do nascimento de um novo bebê são causas mais específicas na clínica.

Definição de enurese: O termo enurese (do grego enoureein = urinar) tem como sinônimo; incontinência. Corresponde a urinar involuntário, completa ou parcialmente, ainda, durante o dia ou à noite. Crianças respondendo a pressões emocionais, podem apresentar incontinência involuntária e até mesmo voluntária. Um sintoma proeminente na involuntária é urgência urinária, a necessidade imediata de urinar e o desconforto, inquietação, dor abdominal e em alguns casos gotejamento e perda de controle durante o dia. Uma maior freqüência urinária tende a ocorrer em enuréticos, é mais difícil para eles posporem o momento de esvaziamento, com a tensão emocional contribuindo para agravar o problema. Enurese diurna é quase sempre associada à enurese noturna (noctúria). Enurese precisa ser distinguida da incontinência urinária, quando o controle vesical está perdido e a passagem de urina é automática. A condição em adultos é mais denominada de incontinência. Pode ocorrer durante o riso, a tosse ou choro, fatores que facilitam a manifestação diurna em indivíduos susceptíveis.  Transtornos orgânicos de lobo frontal estão associados à perda do controle voluntário da micção.

Fatores associados: A enurese tem sido reconhecida há mais de 3500 anos, como um transtorno que requer tratamento. Pode ser um sintoma de defeitos orgânicos na bexiga e na uretra em pacientes que não respondem ao manejo visando continência. O treinamento de controle vesical é realizado de forma bem sucedida entre os 12 e 15 meses de idade, quando a maioria das crianças está pronta para responder a este treinamento. Depende das práticas maternas de acordar a criança à noite e de chamar a sua atenção para esta necessidade, durante o dia. Estudos prospectivos mostraram que meninas adquirem controle mais cedo. Crianças de peso igual ou inferior a 2500 g. ao nascimento, adquirem controle mais tardio que crianças com peso superior. Crianças impulsivas apresentam reincidência mais freqüente. Um fator hereditário é nitidamente identificado através dos estudos de gêmeos e de incidência familiar de enurese. A concordância entre gêmeos monozigóticos é em 2/3 dos casos, enquanto só em 1/3 dos casos, em gêmeos dizigóticos. Enurese é vista como uma anormalidade hereditária do desenvolvimento da função vesical, a principal característica sendo uma dificuldade em inibir a contração da bexiga e daí uma urgente necessidade de esvaziar a bexiga, em volume abaixo do normal para a idade. No caso de crianças que demoram até atingir a faixa dos 6 aos 8 anos de idade para conseguir controle vesical, pensa-se mais em atraso no desenvolvimento do que em anormalidade funcional. Achados referentes a crianças de níveis sócio-econômicos diferentes, sugerem que nos grupos mais prósperos da sociedade existe maior consistência em se treinar crianças. Crianças negras enuréticas deveriam ser avaliadas para detecção de anemia falciforme. Enurese ocorre predominantemente nos estágios 3 e 4 de sono e mais raramente durante o estágio REM. Um padrão de atividade lenta no EEG foi descrito e freqüentemente confirmado. Crianças com retardo mental moderado são prontamente treináveis à mesma idade que crianças normais, o receio de mães que enurese corresponda à retardo mental é largamente infundado.

Enurese não orgânica na classificação internacional de transtornos mentais e de comportamento, (CID-10: F98.0): É um transtorno caracterizado por eliminação não intencional de urina durante o dia e/ou à noite, usualmente à noite. Este esvaziamento involuntário é anormal em relação à idade mental do indivíduo excluída falha no controle vesical devida a transtornos neurológicos, ataques epilépticos ou à qualquer anormalidade estrutural do trato urinário. A enurese pode estar presente desde o nascimento ou pode ocorrer após algum período de controle vesical. Pode ser parte de um conjunto de sintomas de um transtorno emocional ou de comportamento, podendo também ser o sintoma único. Enurese é apenas diagnosticada em crianças com idade acima de 5 anos e idade mental acima de 4 anos.

Transtornos psicogênicos da micção, CID-10 (F45.34 ). Estão caracterizados entre as disfunções autonômicas somatoformes. Os sintomas são apresentados pelo paciente como se fossem decorrentes de um transtorno físico do aparelho urinário. Os sintomas são usualmente de dois tipos, nenhum dos quais indica um transtorno físico do órgão ou sistema envolvido. O primeiro tipo, do qual este diagnóstico depende amplamente, é caracterizado por queixas baseadas em sinais objetivos de excitação autonômica, tais como palpitações, sudorese, rubor e tremor. O segundo tipo é caracterizado por sintoma idiossincráticos, subjetivos, inespecíficos tais como sensações de dores fugazes, ardor, peso, aperto e sensações de estar inchado ou com distensão abdominal. O paciente acredita que o que apresenta está ligado ao sistema gênito-urinário principalmente se houver freqüência urinária aumentada e disúria psicogênica.

Diagnóstico diferencial: Crianças desenvolvem enurese orgânica como um resultado de cistite ou poliúria do diabetes. Mas, a enurese de causa orgânica não deve persistir após a infecção ter sido resolvida ou o diabetes e poliúria terem sido controlados. Quando persiste, quadros concomitantes não orgânicos devem ser explorados. Convulsões febris e epilepsia são de ocorrência em enuréticos. Molhar a cama é ocasionalmente um sintoma de manifestações epilépticas. Um defeito congênito no trato urinário deve ser suspeitado quando o fluxo urinário é pequeno, quando começar a micção é difícil e quando gotejamento é proeminente. Doenças do sistema nervoso central devem ser pensadas principalmente, quando a incontinência ou a retenção têm início após período de controle adequado.

Incontinência, conseqüências emocionais: Na clínica psiquiátrica e psicoterápica, não raro um paciente conta sobre momentos em que a micção os deixou embaraçados ou envergonhados. O perder controle sobre esfíncteres pode significar mais do que alguns arranhões no prestígio. Pode significar também atitudes de evitação defensiva em relação àqueles que presenciaram o "acidente".

Tratamento: 1) enurese: em entrevista com os pais e com a criança; informa-se sobre o problema específico da criança e sobre o risco de certas atitudes indesejáveis para se abordar o problema. Precisa-se detectar más atitudes que irão piorar o problema por aumentar o sofrimento moral da criança e por despertar o negativismo e resistência às iniciativas dos familiares. Pais que se culpam pelo problema, podem estar tendo uma reação excessiva ao que supõem haver causado. Crianças que resolvem a sua enurese em realidade obtém um ganho importante já que o assunto as aborrece, além de se livrarem de sentimentos de desespero, vergonha e culpa. Na prática, obtém-se uma redução da ansiedade secundária com a solução do problema. O tratamento com Imipramina é bastante efetivo e, doses que variam entre 25 a 100 mg na hora de se deitarem; para crianças acima de 8 anos de idade. O tratamento ocorre por 8 semanas e após, gradualmente a medicação é retirada, se houver reincidência, um novo período de 8 semanas poderá ser tentado. Como efeitos adversos temos despertares e irritabilidade transitória. Outros medicamentos usados menos freqüentemente têm sido Amitriptilina e anfetaminas. Acetato de desmopressina intranasal tem mostrado ser efetivo em experimentos publicados na Europa; o objetivo é diminuir a produção de urina durante o sono. Técnicas de biofeedback e aparelhos de condicionamento consistindo de um sistema de uma manta sob o corpo ligada eletricamente a um despertador têm mostrado um bom resultado em quase 90% das crianças que foram submetidas a estes sistemas. Terapia de família e programas de treinamento que ensinam pais a atuarem com consistência têm uma grande importância não só porque investigam as possíveis causas da resistência da incontinência , mas, também porque melhoram a interação de pais e filhos. Associação de métodos na prática clínica amplia o alcance das intervenções e a consolidação do controle. O tratamento dos transtornos psicogênicos da micção (CID-10 ; F- 45.43) requer uma avaliação e entendimento das questões emocionais que estão sendo somatizadas, medicamentos ansiolíticos e antidepressivos podem ser considerados dentro de um programa de intervenção mais abrangente, incluindo-se orientação e psicoterapia.