Menopause 5(2): 69-76, Ref.: 19, 1998
Como todos los tratamientos a largo plazo, las terapias de reemplazo hormonal en la menopausia pueden ser interrumpidas por la paciente, para combatir lo cual se han ideado varias estrategias; sin embargo, debe seguir investigándose para hacer que el cumplimiento sea mejor aun
En 1997, la Sociedad Americana de Menopausia organizó una reunión a fin de determinar
las causas por las que las mujeres pueden abandonar la terapia de reemplazo estrogénico
(TRE) y la terapia de reemplazo hormonal (TRH), que consiste en la administración de
estrógenos y progestágenos. Otro de los objetivos fue repasar los conocimientos actuales
al respecto y elaborar estrategias con el fin de evitar que se interrumpan los
tratamientos.
Según se comentó en la reunión, los estudios demostraron que la mayor frecuencia de abandonos tiene lugar al finalizar el primero o el segundo año de terapia. Las razones de este abandono del plan terapéutico son, al parecer, la presencia de efectos colaterales y la falta de conocimientos acerca de los beneficios de la terapia. La mayoría de los datos en los que se basaron las conclusiones provenían de estudios realizados en mujeres blancas de Estados Unidos con un buen nivel de educación, por lo cual los integrantes del grupo reconocen que la investigación, en realidad, debería extenderse a sujetos de otras características demográficas. El término «continuación subóptima», que reemplaza al de «aceptación parcial», se usó para designar la conducta de las personas que abandonaron el consumo de los agentes prescriptos antes de que se lograra el efecto deseado. El TRE, por su parte, fue definido como el empleo de estrógenos sin progesterona en mujeres menopáusicas sin útero, mientras que por TRH se entendió el uso combinado de estrógenos y progesterona en presencia del órgano (lo que lleva a la necesidad de protegerlo del riesgo de cáncer de endometrio provocado por el uso exclusivo de estrógenos).
En las mujeres que no discontinúan su tratamiento se observan ciertas características comunes; en general son partícipes de la decisión terapéutica, disponen de información sobre la menopausia y los efectos de los distintos tratamientos, tienen un buen nivel educacional, ingresos elevados y estilo de vida saludable, carecen de útero intacto y presentan evidencias de osteoporosis temprana. Las tasas de mantenimiento de la TRE y la TRH son más bajas en la práctica que en los ensayos clínicos, sobre todo en los casos en los que se prescriben en pacientes que no disponen de un plan de organizaciones de salud. El promedio de continuación general de un tratamiento entre hombres y mujeres de cualquier edad para una amplia gama de medicamentos es del 75%. A diferencia de lo que ocurre en otras situaciones, el abandono de la TRE y la TRH se asocia con la inteligencia, la educación y la percepción del estado de salud por parte de las pacientes. La continuación del tratamiento, sostienen los investigadores, no se relaciona con el número de drogas sino con la cantidad de dosis diarias. La falta de alivio de los síntomas es otra razón por la que se puede abandonar una medicación, al igual que la desinformación y el costo de los medicamentos. Los problemas que conducen con mayor frecuencia a la discontinuación del tratamiento tienen lugar, en general, al inicio, cuando se introducen cambios y después de un tiempo prolongado. En las mujeres menopáusicas, ciertos efectos colaterales como la ganancia de peso o el sangrado uterino, al igual que la ansiedad y el desconocimiento de los efectos hormonales, son los principales causantes del abandono terapéutico. El temor al riesgo de padecer cáncer de mama o útero suele ser un motivo para no aceptar el inicio del tratamiento, más que para abandonarlo.
Se llegó a la conclusión, además, de que la inclusión en diferentes sistemas de cobertura de asistencia médica es un factor condicionante de la continuidad o la interrupción de un plan terapéutico a largo plazo. Las responsabilidades que caben a los profesionales a cargo comprenden el lograr una adecuada relación entre médico y paciente, informar adecuadamente acerca de las distintas opciones, efectos beneficiosos y síntomas colaterales, controlar la continuidad y la eficacia del tratamiento y no dejar de reconocer las responsabilidades legales y éticas que les competen aunque la paciente haya abandonado el tratamiento. Las estrategias planteadas en la reunión de consenso incluyen desarrollar objetivos específicos para cada visita médica; abrir canales de comunicación con la paciente; brindar información clara, precisa y por escrito; modificar los planes terapéuticos en función de necesidades o propuestas concertadas con la mujer que recibe la terapia y aplicar técnicas psicoterápicas simples para ayudar a las pacientes a comprender su situación y la finalidad del tratamiento de la TRE y la TRH.
Las recomendaciones establecidas por el grupo de expertos convocados por la Sociedad Americana de Menopausia pueden sintetizarse en seis premisas básicas. La primera de ellas es la de involucrar a las pacientes en la toma de decisiones. Este proceso involucra dos etapas: determinar la necesidad y las expectativas de la mujer acerca del tratamiento hormonal, y fijar la duración planificada del tratamiento de reemplazo. En segundo lugar, debe explicarse, en forma personalizada, los benficios y los riesgos. Disponer de una información clara permitirá a la mujer estar en condiciones para adoptar la decisión de iniciar y continuar la TRE y la TRH. Un recurso útil para el logro de este objetivo puede ser el de llevar un registro diario de los efectos beneficiosos y los síntomas que se presenten en forma cotidiana. Este registro diario, al igual que las mediciones objetivas del peso, la presión arterial y la colesterolemia y los hallazgos mamográficos, será útil para el debate posterior en cada consulta médica. Discutir las preferencias de cada paciente antes de adoptar una decisión terapéutica y tenerlas en cuenta en cualquier modificación posterior del esquema de tratamiento es la tercera recomendación. Mediante un interrogatorio cuidadoso es posible obtener información sobre las experiencias, los sentimientos, las creencias y las actitudes de la mujer acerca de la menopausia y el efecto o la utilidad de la TRE y la TRH. La cuarta recomendación de los expertos estadounidenses se centra en la necesidad de colaborar con la paciente en la sistematización de la toma de su medicación. Asociar los horarios de las tomas a otros episodios cotidianos o asimilarlas a otras prácticas habituales suele ser una medida de utilidad, al igual que el empleo de relojes con alarma o dispositivos o cajas para transportar la medicación. Debe recordarse, destacan, que la organización por parte de la paciente debe estar precedida por la del profesional tratante. La información suministrada a la mujer que recibe TRE o TRH necesariamente tiene que ajustarse a su nivel educacional y a su nivel de ansiedad. Los recursos que pueden utilizarse incluyen charlas, material escrito, videos e información de Internet. Por último, la clave para la continuación a largo plazo de la TRE y la TRH es el seguimiento para monitorear los resultados obtenidos e introducir las modificaciones pertinentes. Instar a la paciente a consultar cada vez que dude acerca de continuar o no con su tratamiento es un elemento importante, ya que permite reforzar los conocimientos y proveerle nueva información. La determinación de los niveles de estradiol o el estudio de la densidad ósea pueden servir como refuerzo acerca de los beneficios del tratamiento. Por otra parte, ida por la del profesional tratante. La información suministrada a la mujer que recibe TRE o TRH necesariamente tiene que ajustarse a su nivel educacional y a su nivel de ansiedad. Los recursos que pueden utilizarse incluyen charlas, material escrito, videos e información de Internet. Por último, la clave para la continuación a largo plazo de la TRE y la TRH es el seguimiento para monitorear los resultados obtenidos e introducir las modificaciones pertinentes. Instar a la paciente a consultar cada vez que dude acerca de continuar o no con su tratamiento es un elemento importante, ya que permite reforzar los conocimientos y proveerle nueva información. La determinación de los niveles de estradiol o elelos sistemas de cuidados de salud pueden colaborar con el profesional en brindar información adicional y cubrir otros aspectos relacionados con la prosecución de la terapia iniciada. Las líneas de investigación consideradas útiles en la conferencia incluyen el precisar definiciones acerca de la continuación subóptima del tratamiento y la necesidad de llevar a cabo distintas mediciones de la continuidad terapéutica. Es necesario, sostienen además, realizar estudios sobre poblaciones de mujeres provenientes de minorías étnicas y raciales, ya que evidentemente habrá diferencias socioeconómicas y culturales que harán que se deba ajustar los tratamientos a sus propias características.Las investigaciones sobre continuidad terapéutica, se propone en el informe, deberían enfocarse desde la perspectiva de la paciente más que desde la experiencia clínica del profesional, lo que conduciría a conocer más las causas que llevan a una mujer a discontinuar su tratamiento. En síntesis, la TRE y TRH, como todo tratamiento a largo plazo, conllevan cierto riesgo de abandono. El establecimiento de distintas estrategias y recomendaciones ayuda a reducir al mínimo la tasa de deserción terapéutica, pero es necesario seguir investigando para lograr óptimos resultados.