名前                  
誕生日              年  月 日
日本の住所            
日本の電話番号       
職業                
緊急時の電話番号    
電子メール          

集中 プログラム  スタンダード プログラム  パートタイム プログラム
   始めたい日       年  月 日 
   終わりたい日     年  月 日 

英語全般 
コンピューター
ビジネス 英語 
ＴＯＥＦＬ  
ＴＯＥＩＣ  
英語 プラス コース
英語とスキー
職場体験と実習
親と子のプログラム
英語教師の育成コース

ホームステイ について

たばこは吸いますか?               はい  いいえ
何かアレルギーはありますか？      はい  いいえ    
   もし、はい なら         
海外医療保険に入っていますか?     はい  いいえ
   会社名                    
子供がいても良いですか?           はい  いいえ        
ペットは好きですか？              はい  いいえ      
日本以外の国の留学生と一緒でＯＫ？はい  いいえ      
趣味は何ですか?   

必ずご希望にそえるとは限りませんが、なるべくそうなるよう
努力します。

バンクーバー到着日            年  月 日
フライト番号                    
バンクーバー出発日            年  月 日
ホームステイを始める日        年  月 日
ホームステイを終える日        年  月 日

授業料計算表 ( 授業料 )

入学金 週間 Ｘ ＄/週 合計

＝ ＄80 US ($100 CDN) ＝ ＄ ＝ ＄

ホームステイ費計算表

斡旋料 日 Ｘ ＄/日 空港出迎え費 合計

＝ ＄140 US ($175 CDN) ＝ ＄ ＝ ＄ ＝ ＄

ホームステイが必要でない場合はバンクーバーでの住所を書いて
ください。 

住所     
電話番号     ファックス番号    


費用の合計

授業料                  ＝ ＄
ホームステイ            ＝ ＄
合計                    ＝ ＄

契約 

私がここに記入した事柄はすべて本当です。ここに書かれている
学校の方針を読み、理解しました。ホームステイに関しては、
すべて私の希望通りにならない場合もあることを承諾します。 

       
名前（１８才以下の場合保護者の名前）         記入年月日