TRIBUNAL DE APELACIONES EN LO CIVIL DE 5TO. TURNO

SENTENCIA N° 57

MINISTRO REDACT0R: Dr. Leslie Van Rompaey

Montevideo, 24 de marzo de 1999.

VISTOS:

Para sentencia definitiva de segunda instancia estos autos caratulados: "MARTINEZ, ALVARO C/CIRCULO CATOLICO DE OBREROS DEL URUGUAY: Daños y Perjuicios", Ficha N° 274/97; venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia N° 32 del 28.7.97 (fs. 293-321) dictada por la Sra. Juez Letrado de Primera Instancia en lo Civil de 14° Turno;

RESULTANDO:

1) Dicho fallo, que relacionara con precisión la secuencia procedimental de la causa, condenó a la demandada a pagar al actor las sumas de $ 2.800 por concepto de daño emergente y $ 76.000 por concepto de daño moral actualizados según lo expuesto en el Considerando IV.

Sin especial condenación.

2) Fundando la apelación (fs. 322-332) expresó en síntesis la demandada que respecto de la prestación de servicios a que está obligado el centro asistencial, siempre habrá una obligación de medios.

La obligación de seguridad sólo puede corresponder no por la prestación de servicios que tiene la institución, sino, aplicando principios generales, por la "obligación de reparar ... el daño que se causa ... por el hecho de las personas que uno tiene bajo su dependencia ..." Por eso se responsabiliza a los "directores de colegios y los maestros artesanos respecto al daño causado por sus alumnos o aprendices durante el tiempo que están bajo su vigilancia" (art. 1324 C. Civil).

Como lo afirmó la a quo, en el caso el daño se produjo en ocasión de la asistencia médica, por lo que se rige por una obligación de medios; la prueba de que se actuó con diligencia exime de responsabilidad (art. 1324); los daños se ocasionaron justamente por razones de vigilancia, para evitar otros mayores que pudiera el paciente provocarse a si mismo o a terceros, y además, sus padres estaban presentes y conformes con el tratamiento.

La lesión no fue causada por la sujeción con la sábana como medida de contención. No estaba tan ajustada como para provocarla, como declararon la nurse Guigou y los enfermeros Brenda Pereira y Soca.

El perito consideró que el actor estuvo tres días con la sábana cuando en realidad estuvo 18 hs; y al higienizarse en la madrugada la sábana estaba floja.

Además, si la lesión fue producida por la presión con que fue colocada la sábana y la forma en que se la puso, y no deberían haberse lesionado también los nervios del otro miembro?.

La causa directa de las lesiones fue el forcejeo del actor para liberarse de las medidas de contención (por esto tuvo también hematomas en las muñecas y tobillos); es el hecho propio del actor.

Queda justificada la ruptura del nexo causal entre el obrar de los auxiliares de la demandada y el daño sufrido por el actor.

Si la lesión fue producida por la sujeción más el forcejeo del actor (lo cual está fuera de duda), esto constituye la prueba más evidente de que la sábana era necesaria.

Era necesaria, justamente, porque forcejeaba.

Era previsible que el demandante, quien se había sacado la sonda, arrancado otras medidas de contención, quitado de cuajo la piecera de metal de la cama y agredido a una enfermera con un golpe de puño en el rostro, y debió ser sujetado con el concurso de otros enfermeros y personal de "puerta", si no se tomaban esas medidas, causaría mayores daños a sí mismo y a terceros.

Y de éstos sí habría sido responsable la demandada, por no haberlos evitado, pudiendo, aunque para ello tuviera que provocarse el mal menor de las lesiones sufridas por el actor. Por el contrario, éstas (comprensión de los nervios del plexo braquial) no eran previsibles ni evitables sin ocasionar daños superiores.

Con la prueba aportada no solo no se ha logrado demostrar que la demandada o los auxiliares a su cargo no hayan brindado a la paciente el cuidado y la atención técnica adecuadas al caso, sino que ha quedado demostrado que se empleó la diligencia debida y normal en estos casos.

La pericia, al afirmar que "podrían haberse variado los puntos de sujeción, dada la prolongación en la duración de las medidas", se contradice con lo que antes expresó sobre los problemas que podría aparejar la colocación más abajo -dificultades de respiración-, y tomó en cuenta una duración distinta de la real.

Pero la conclusión del informe pericial es clara en el sentido de que no hubo culpa. Al tomar la frase fuera de contexto, la a quo considera que existe una norma de buena praxis que afirma que se deben variar los puntos de sujeción en las medidas de contención, periódicamente y en lapsos reducidos de tiempo -que no estarían claramente determinados. Pero tal norma no existe; tal conducta no es exigible, por lo que cae la imputación de culpa.

El perito reiteradamente descartó que en la emergencia, en la atención médica brindada al accionante, se hubiera actuado con impericia, negligencia o imprudencia.

La conducta diligente no es la mejor que se podría haber adoptado en el caso; sólo se debe actuar procurando el mayor bien y el menor mal. Pero tomar la mejor conducta posible como criterio, desvirtuaría la subjetividad de la culpa: este criterio sería objetivo (responsabilidad objetiva), si no se tiene en cuenta la previsibilidad y la evitabilidad, y la existencia de tal pauta de conducta.

Además, mucho menos se puede exigir esta conducta mejor posible, cuando se la considera tal luego de haberse producido el daño, y sin tener otras alternativas que aseguren que no se produciría un daño mayor.

Es exagerado el monto del daño material por viajes en taxi y órdenes, así como el del daño moral, si se toman en cuenta los standards jurisprudenciales y las circunstancias del caso.

3) Evacuando el traslado de la apelación (fs. 335-337), el actor abogó por la confirmación del fallo en recurso; concedida la apelación, y elevados los autos al Tribunal, tras el pasaje a estudio, se convocó a las partes a la audiencia de fs. 354, en la que se oyeron las partes, y tras deliberar, la Sala resolvió la prórroga para el día de la fecha para dictar la sentencia con sus fundamentos (art. 343.7 CGP).

CONSIDERANDO:

1°) El Tribunal entiende que el embate crítico de la recurrencia no logra conmover los sólidos fundamentos de la sentencia de primer grado, que será en consecuencia ratificada en la instancia revisiva.

2°) Compártese la premisa básica que sustenta el andamiaje argumental que fundara la actuación de la pretensión reparatoria; en el caso se verifica incumplimiento por la institución médica demandada de una obligación que debe calificarse como de medios, a pesar de que el actor afiliado egresó del nosocomio padeciendo una grave afección diversa de la que ab initio determinara su internación.

Como acertadamente sostuviera la a quo, la lesión se produjo a causa o durante la prestación asistencial destinada al tratamiento del "delirium tremens" que padecía el actor, que implicaba, como medida ineludible, la contención física del paciente, alcoholista crónico, que presentaba un cuadro de deshidratación, intensa excitación sicomotriz y agresividad, al haber resultado frustránea la aplicación de sedantes ("chaleco farmacológico o químico").

Afirma Gamarra (Anuario de Der. Civil, t. 27 p. 512-513), recogiendo la postura del Trib. 2° y de la Suprema Corte de Justicia, que queda exiliado del ámbito de la obligación de seguridad el daño resultante del acto médico esencial; no puede existir obligación de seguridad respecto del acto médico porque el daño que resulta debe estar dentro de los riesgos que razonablemente corre una persona que es sometida a tratamiento, intervención, etc.

El principio rector, esto es, que la obligación de seguridad radica fuera del acto médico, campo propio de la obligación de medios, fue sostenido por esta Sala hace a más de diez años (LJU c. 11151): ha de descartarse tal obligación porque el hecho que causó el daño no fue un accidente u otra circunstancia ajena a la asistencia médica presentada en el caso, sino inherente o derivada de la misma (cit. por Gamarra, p. 513).

En el caso, la parálisis del brazo se produjo como consecuencia de las medidas de contención física aplicadas en el curso de la prestación asistencial debida al actor, en mérito a las condiciones en que llegó al hospital. Tales medidas fueron indicadas por el siquiatra de guardia y ejecutadas por el personal de enfermería del centro asistencial, en el marco del tratamiento prima facie adecuado para curar la afección que padecía el actor.

3°) Gravita entonces sobre la parte actora el onus de acreditar la culpa en la atención hospitalaria, presupuesto de fundabilidad de la pretensión reparatoria.

Trátase de un supuesto de responsabilidad contractual, al reclamar el afiliado contra la institución médica convencionalmente obligada a prestarle asistencia; si la demandada tenía a su cargo una obligación de medios (de "comportamiento", "actividad", "diligencia", expresiones doctrinarias recogidas por Gamarra, Responsabilidad contractual, t. II p. 401), su actuación en la emergencia, a través de la conducta desplegada por sus dependientes o auxiliares en la prestación asistencial, es el centro del juicio de responsabilidad.

En términos del maestro uruguayo (op. cit. p. 401, 402) en observancia del deber asumido la demandada tendrá que emplear la diligencia exacta, la diligencia debida (ajustada al parámetro del art. 1344: del buen padre de familia); "es de acuerdo con dicho modelo ideal que el médico debe proporcionar sus cuidados al enfermo. Si lo hace, cumple la obligación de medios, y no podrá ser responsabilizado por la falta de cura del paciente, porque está fuera de la obligación" ... "Si el deudor cumple cuando actúa con la diligencia debida, no hay duda que el incumplimiento estará representando por el obrar contrario, esto es, la culpa o negligencia".

Parece claro que en la distribución de la carga probatoria al actor debe asignarse la acreditación del incumplimiento, para lo cual debe probar la culpa o el obrar negligente de la institución demandada; a su vez, ésta no tiene que probar la ausencia de culpa, porque ella no se presume, ni se exonera por su falta.

Cuando se estima que el acreedor probó la culpa, claro está que el deudor no podrá demostrar su comportamiento diligente, porque sería contradictorio con esa premisa, y sólo le resta acudir a la causa extraña como puerta de escape" ... "si el acreedor no prueba la culpa no prueba el incumplimiento y la demanda será rechazada por tal razón".

Por lo tanto, no es acertado sostener, como lo hace la apelante, invocando la norma del art. 1324 C. Civil que es extraña al ámbito de la responsabilidad contractual, que la prueba de que se obró con diligencia exime de responsabilidad.

En realidad, no podría hablarse de eximente cuando, por insuficiencia de la prueba acreditante de los fundamentos de hecho de la pretensión (la negligencia o conducta omisiva de los dependientes del hospital), la responsabilidad no habría llegado a generarse. Ello sin perjuicio, obviamente, de los medios de convicción (contraprueba) aportados por la institución para demostrar el fundamento de la oposición a la pretensión, esto es, su conducta diligente en la emergencia, a cuyo respecto también parece claro que la demandada estaba en inmejorables condiciones de probar el ajuste de la conducta de sus dependientes al modelo legal de la diligencia de un buen padre de familia en la ejecución de la prestación asistencial a su cargo.

4°) No se trata, como parece entenderlo la apelante, de exigir al centro asistencial una atención, cuidados o conducta especialmente calificada que excediese el criterio de normalidad o el standard legal premencionado ("la mejor conducta posible", fs. 331). Por el contrario, la prestación asistencial debió adecuarse a los parámetros de razonabilidad y diligencia media, consultando las especiales circunstancias subjetivas y objetivas que conforman el entorno fáctico del insuceso. Es de destacar, en tal sentido, que la previsión del art. 1344 inc. 3° del Código Civil contempla a texto expreso, las circunstancias del caso, para ajustar en su función la extensión de la obligación de diligencia.

Y en la consideración de la persona del actor, echa de verse que la condición física y síquica en que ingresó al nosocomio, imponían especiales cuidados en su contención, por el riesgo inminente de daño que corría su persona y los terceros que le atendían.

No existe controversia en punto a que el suministro de sedantes no fue eficaz a tales efectos, pero si resultaba previsible que el actor continuaría en su estado de sobre-excitación sicomotriz y agresividad, tratando de liberarse de sus ataduras, éstas debieron ser dispuestas de manera tal que la fricción con la sábana no provocara las graves lesiones que padeciera el accionante.

5°) El hecho de la víctima, en principio, puede asumir el rango de concausa, que impide la atribución de responsabilidad en la medida de que la institución demandada no podría ser condenada a reparar el daño que no causara.

Como enseña Gamarra (Tratado ... t. 13 p. 332), cuando la víctima es la única causa del daño, la situación forma parte del caso fortuito o fuerza mayor, y debe presentar sus caracteres.

Pero como en el caso, cuando la víctima se halla privada temporalmente de discernimiento, su comportamiento no es reflejo de su conciencia y voluntad, y está bajo el cuidado del centro asistencial en que se internare, la ruptura del nexo causal no es de recibo, por la previsibilidad de su conducta y la evitabilidad del daño adoptando las medidas de contención adecuadas.

Si el hecho de la víctima no debe ser provocado por el ofensor (Gamarra, p. 336-337), la conducta omisiva de quienes estaban obligados a prestar especial cuidado al actor en mérito a su estado sicofísico asume incidencia causal excluyente en la producción del daño. La omisión o negligencia del personal de enfermería es la verdadera causa del evento dañoso, porque la causa extraña que opera la ruptura del vínculo de causalidad debe ser no imputable (art. 1342 Cód. Civil).

En las condiciones de falta de discernimiento o, de obnubilación o locura temporaria propias del "delirium tremens", la intervención personal de la víctima parece asumir el rol de mera ocasión y no causa del infortunio.

Para demostrar que el hecho del actor fue la única causa del evento dañoso, la demandada debió justificar que el hecho lesivo era imprevisible y que no pudo evitar las consecuencias (Gamarra, op. cit. p. 341).

6°) Desde otro punto de vista, la "contributory y negligence" que irrumpiría en el nexo de causalidad impidiendo la atribución de responsabilidad al centro asistencial, tiene especiales características en el ámbito de la actuación medical, puesto que, como entiende Lorenzetti (Responsabilidad civil de los médicos, t. II p. 149), en la mayoría de los casos hay una voluntad disminuida, por la enfermedad del paciente, o una voluntad inexistente, como ocurre con los pacientes siquiátricos.

Precisamente, en el ocurrente, la situación del actor, en mérito a la grave sicosis tóxica que determinara su internación, debe asimilarse a la del paciente siquiátrico, privado de discernimiento e imposibilitado de dar cumplimiento a orden o prescripción alguna.

En las circunstancias del caso concreto (de tiempo, de lugar, de persona, de la naturaleza de la prestación asistencial), resultaba previsible que el actor se produjere lesiones al forcejear con las ataduras intentando liberarse de sus ataduras.

Para algo se colocaron apósitos entre la venda y la piel cuando se inmovilizaron tobillos y puños: de esa manera se evitaba la lesión por fricción, no advirtiéndose razón lógica que indicare la colocación de la sábana comprimiendo los nervios de la axila, sin protección adicional alguna, siendo que es una zona donde la piel es más sensible y delicada, esto es, más propensa a lesiones por comprensión.

El perito se preguntó si la forma en que fue atado (hacia la cabecera, facilitando que el actor ejerciera en sus esfuerzos por liberarse la tracción-estiramiento de los nervios a nivel axilar) fue la más adecuada, concluyendo que "no había sido la forma de sujeción más correcta, y que dado que se prolongaba en el tiempo podían tomarse otras precauciones, como variar los puntos de sujeción hacia los lados, e incluso evitar la maceración de la piel", aunque cabe consignar que sostuvo que tal desvío en relación a la conducta debida que la institución pudo haber asumido en la emergencia no constituye una falta evidente (fs. 257-258).

En la audiencia de fs. 265, expresó que las ataduras fueron muy prolongadas y debió pensarse en cambiar los puntos de fracción.

7°) La institución demandada, a través de su personal auxiliar, pudo y debió controlar que las medidas de sujeción no causaran las lesiones sufridas por el actor.

No era imprescindible ni inevitable que la contención física se realizara de la manera en que fue hecha; existían forma alternativas (sujeción toráxica a los costados de la cama, con notación y vigilancia) que estaban a disposición de la demandada y fueron negligentemente descartadas.

Para calificar la negligencia por descuido, desidia, falta de vigilancia, no es necesario que exista una forma de sujeción física del paciente prevista normativamente y que predeterminara la concreta actuación de los auxiliares sanitarios en el caso.

El perito reiteró que el cuestionamiento "no es por atarlo y de la manera que se lo hizo, sino por la vigilancia, por lo prolongado de la medida y por no haber cambiado los puntos de sujeción de las ataduras" (fs. 266).

8°) No asiste razón a la recurrente al sostener que el perito reiteradamente descartó la culpa en la atención brindada al actor.

Si bien dictaminó que en su opinión no se verificó "falta evidente", ello no la excluye, sobre todo si se tiene en cuenta que estableció categóricamente que el procedimiento de contención física no fue el más adecuado, y que el juicio de reproche, o la configuración de negligencia constitutiva de culpa, conforma un pronunciamiento sobre una categoría jurídica reservado en definitiva a la decisión judicial y no del perito. Este lo admitió expresamente (fs. 266) al sostener que la valoración de negligencia no es de su resorte.

Por lo demás, la causación física del daño por la sujeción por la sábana es un dato de hecho que surge diáfanamente de la pericia, y en este ámbito no existe motivo alguno para apartarse de las conclusiones del perito (art. 184 CGP).

A tales efectos, resulta por completo irrelevante que la enfermera que retirara la sábana afirmara que al hacerlo estaba floja. Todo indica, por ser ello conforme con las máximas de la experiencia y el curso ordinario de los acontecimientos, que la tensión aplicada originariamente a la sábana, para inmovilizar al actor, cedió progresivamente a causa de la continuada fuerza ejercitada por éste para liberarse.

9°) Menos asidero tiene el argumento crítico relativo a que si la lesión fue producida por la sábana deberían haberse lastimado ambos miembros superiores.

A lo sumo, podría postularse que el actor ejerció mayor fuerza con su miembro derecho, o que el roce en su axila derecha fue de mayor intensidad, pero la circunstancia preanotada carece por completo de relevancia en la causación del evento dañoso.

10°) Aplicando el criterio de razonabilidad o normalidad en relación a la admisibilidad de la reparación por erogaciones no documentadas (gastos de traslado, órdenes, medicamentos) estima la Sala que la cuantía de la indemnización por este rubro, según lo avaluara la decisora de primer grado, no resulta excesiva.

11°) El monto del daño moral, por su parte, se ajusta al parámetro de la gravedad de la lesión padecida y sus secuelas invalidantes.

En rigor, este agravio es por demás escueto y lacónico en su referencia a los standards jurisprudenciales y las circunstancias del caso.

La adicción alcohólica del actor conforma un antecedente y no la causa adecuada del perjuicio que padeciere, por lo que no puede incidir en la estimación de la dimensión económica de la reparación del perjuicio espiritual.

Por tales fundamentos el Tribunal;

FALLA:

Confirmando la sentencia apelada.

Oportunamente, devuélvase.

Dra. Graciela T. Barcelona - MINISTRO

Dr. Carlos Rochón - MINISTRO

Dr. Leslie Van Rompaey - MINISTRO

Dra. I. Susana Schweizer de Barreto - SECRETARIA LETRADA